2025年病理科常见疾病组织病理学鉴别诊断考核模拟试题及答案解析

2025年病理科常见疾病组织病理学鉴别诊断考核模拟试题及答案解析1.男性患者，65岁，因便血半年行肠镜检查，距肛缘8cm处见一2.5cm大小菜花状肿物，活检组织镜下见腺体结构紊乱，部分腺体呈背靠背及筛状排列，腺上皮细胞核大深染，核仁明显，核分裂象易见，可见病理性核分裂，局部腺体侵犯黏膜下层。请列出需鉴别的疾病及鉴别要点。需鉴别的疾病及鉴别要点如下：（1）高级别上皮内瘤变：病变局限于黏膜层，未侵犯黏膜下层，腺体异型性虽明显，但无间质浸润的证据，如黏膜肌层完整、无间质反应性增生及炎细胞浸润集中现象。而本例病变已侵犯黏膜下层，可排除高级别上皮内瘤变。（2）黏液腺癌：镜下以大量细胞外黏液池为特征，肿瘤细胞漂浮于黏液池中，或呈腺样结构漂浮于黏液背景中。本例镜下未见大量黏液池，主要为异型腺体的结构紊乱及浸润，不符合黏液腺癌的形态特点。（3）溃疡性结肠炎伴异型增生：患者多有长期溃疡性结肠炎病史，病变呈弥漫性分布，黏膜广泛充血、水肿、溃疡形成，异型腺体多散在分布于炎症背景中，常伴有腺体萎缩、隐窝变形等慢性炎症改变。本例为局灶性菜花状肿物，无弥漫性炎症背景，不支持溃疡性结肠炎伴异型增生。（4）胃肠道间质瘤：肿瘤细胞呈梭形、上皮样或混合性，免疫组化CD117、DOG1、CD34多呈阳性表达，而CK、CEA等上皮标志物阴性。本例镜下为腺体来源的肿瘤细胞，免疫组化若检测上皮标志物多为阳性，可与胃肠道间质瘤鉴别。2.女性患者，42岁，因右侧乳房无痛性肿块1个月就诊，肿块质硬，活动度差，边界不清，直径约3cm。活检组织镜下见肿瘤细胞呈浸润性生长，细胞异型性明显，核仁清晰，核分裂象多见，部分区域可见粉刺样坏死，肿瘤细胞排列成实性巢状、条索状。请列出需鉴别的疾病及鉴别要点。需鉴别的疾病及鉴别要点如下：（1）乳腺导管原位癌：病变局限于乳腺导管内，未突破基底膜，无间质浸润，导管内可见粉刺样坏死、实性、筛状或乳头状结构，细胞异型性明显。本例肿瘤细胞呈浸润性生长，突破基底膜侵犯间质，可与导管原位癌鉴别。（2）乳腺小叶原位癌：肿瘤细胞局限于乳腺小叶末梢导管和腺泡内，细胞体积较小，形态较一致，呈单一型，排列成松散的巢状或片状，无坏死。本例肿瘤细胞异型性明显，有粉刺样坏死，且呈浸润性生长，与小叶原位癌形态差异显著。（3）乳腺纤维腺瘤：肿瘤由增生的纤维组织和腺管组成，腺管上皮细胞形态规则，无异型性，周围有纤维包膜，肿瘤境界清楚，呈膨胀性生长，无浸润性生长及坏死。本例肿瘤无包膜，呈浸润性生长，细胞异型性明显，可排除纤维腺瘤。（4）乳腺髓样癌：肿瘤细胞呈合体状生长，细胞核大，核仁明显，间质内可见大量淋巴细胞浸润，肿瘤边界较清楚，常推挤性生长。本例间质内无大量淋巴细胞浸润，肿瘤细胞呈浸润性生长，边界不清，与髓样癌的形态不同。（5）乳腺肉瘤：肿瘤细胞呈梭形、圆形或多形性，多为间叶组织来源，免疫组化CK、EMA等上皮标志物阴性，而vimentin阳性，若为骨肉瘤可见肿瘤性成骨，软骨肉瘤可见肿瘤性软骨。本例肿瘤细胞为上皮来源，免疫组化上皮标志物阳性，可与肉瘤鉴别。3.男性患者，58岁，因咳嗽、咳痰伴痰中带血3个月就诊，胸部CT示右肺上叶占位性病变，大小约4cm×3cm，边缘毛刺状。活检组织镜下见肿瘤细胞呈乳头状、腺管状或实性巢状排列，细胞异型性明显，核分裂象易见，可见核仁，部分区域可见角化珠形成。请列出需鉴别的疾病及鉴别要点。需鉴别的疾病及鉴别要点如下：（1）肺腺癌：以腺管状、乳头状、细支气管肺泡细胞样或实体伴黏液分泌为主要结构，免疫组化TTF-1、NapsinA多呈阳性表达，而p63、p40阳性率低。本例部分区域可见角化珠，提示鳞状分化，免疫组化若p63、p40阳性，可与腺癌鉴别；若肿瘤细胞同时表达腺癌及鳞癌标志物，则为腺鳞癌。（2）肺鳞状细胞癌（角化型）：镜下可见明显的角化珠、细胞间桥，肿瘤细胞多呈巢状排列，异型性明显，免疫组化p63、p40、CK5/6阳性，TTF-1阴性。本例若仅部分区域有角化珠，其余区域为腺样或乳头状结构，需与单纯的角化型鳞癌鉴别，后者无腺样分化结构。（3）肺结核瘤：病变中央为干酪样坏死，周围可见上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及淋巴细胞形成的肉芽肿结构，抗酸染色可找到结核分枝杆菌。本例镜下无干酪样坏死及肉芽肿结构，为异型肿瘤细胞的浸润性生长，可排除肺结核瘤。（4）肺转移癌：患者多有原发肿瘤病史，肿瘤细胞形态与原发肿瘤一致，多呈多灶性分布，免疫组化可检测到原发肿瘤相关标志物。本例若无其他部位肿瘤病史，且肿瘤细胞形态为肺原发性肿瘤的特点，可与转移癌鉴别，若有疑问可结合临床病史及全身检查。（5）肺炎性假瘤：病变由多种炎症细胞及纤维组织、血管等组成，细胞无异型性，可见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，纤维组织增生、玻璃样变等，有时可见泡沫细胞或胆固醇结晶。本例镜下为异型肿瘤细胞的浸润，无炎症性假瘤的慢性炎症及纤维增生背景，可鉴别。4.女性患者，35岁，因月经量增多伴痛经进行性加重5年就诊，妇科检查示子宫均匀增大，质硬，有压痛，B超示子宫肌层回声不均，可见多个低回声结节。活检组织镜下见子宫肌层内出现子宫内膜腺体及间质，腺体呈增生期或分泌期改变，周围平滑肌细胞增生、肥大。请列出需鉴别的疾病及鉴别要点。需鉴别的疾病及鉴别要点如下：（1）子宫平滑肌瘤：肿瘤由平滑肌细胞组成，细胞形态较一致，呈梭形，排列成编织状或束状，无异型子宫内膜腺体及间质。本例镜下可见子宫内膜腺体及间质侵入肌层，可与平滑肌瘤鉴别。（2）子宫内膜癌侵犯肌层：肿瘤细胞为异型的子宫内膜腺上皮细胞，细胞异型性明显，核分裂象多见，腺体结构紊乱，呈浸润性生长，无正常子宫内膜间质伴随。本例镜下的腺体多为形态较正常的子宫内膜腺体，伴同时间质成分侵入肌层，细胞异型性不明显，可与子宫内膜癌侵犯肌层鉴别。（3）子宫腺肌病合并子宫肌瘤：同时存在子宫腺肌病及子宫肌瘤的病理改变，镜下可见肌层内的子宫内膜腺体及间质，同时可见独立的平滑肌细胞肿瘤结节。本例若仅见子宫内膜腺体及间质侵入肌层，无独立的平滑肌瘤结节，则可排除该诊断。（4）子宫内膜间质肉瘤：肿瘤细胞由子宫内膜间质细胞组成，细胞异型性明显，核分裂象多见，呈浸润性生长，可破坏子宫肌层，免疫组化CD10多呈阳性表达，而平滑肌标志物SMA、Desmin多为阴性。本例镜下有子宫内膜腺体成分，且间质细胞无异型性，不符合子宫内膜间质肉瘤的形态特点。（5）子宫颈腺癌：肿瘤起源于子宫颈管腺体，细胞异型性明显，腺体结构紊乱，可见筛状、乳头状或实性结构，免疫组化p16多呈弥漫阳性表达，而子宫腺肌病的腺体多为子宫内膜型腺体，p16多为阴性或局灶阳性。结合患者病史及妇科检查部位，可辅助鉴别。5.男性患者，60岁，因无痛性肉眼血尿2周就诊，B超示膀胱左侧壁见一2cm×1.5cm菜花状肿物，表面凹凸不平。活检组织镜下见肿瘤细胞呈乳头状排列，乳头轴心为纤维血管结缔组织，肿瘤细胞异型性明显，核仁清晰，核分裂象易见，部分肿瘤细胞侵犯基底膜。请列出需鉴别的疾病及鉴别要点。需鉴别的疾病及鉴别要点如下：（1）膀胱尿路上皮乳头状瘤：肿瘤细胞形态规则，无异型性，排列成纤细的乳头状结构，乳头表面被覆与正常尿路上皮相似的细胞层次，细胞极性正常，无核分裂象或偶见，肿瘤局限于黏膜层，无浸润。本例肿瘤细胞异型性明显，核分裂象多见，且有基底膜侵犯，可与乳头状瘤鉴别。（2）膀胱尿路上皮原位癌：肿瘤细胞局限于尿路上皮内，未突破基底膜，细胞异型性明显，核大深染，核仁清晰，核分裂象多见，排列紊乱，极性消失。本例肿瘤细胞呈乳头状排列，且已侵犯基底膜，不符合原位癌的局限于上皮内的特点。（3）膀胱鳞状细胞癌：肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，可见角化珠、细胞间桥，免疫组化p63、p40阳性，而尿路上皮标志物Uroplakin、GATA3阴性。本例镜下为乳头状排列的尿路上皮细胞，免疫组化若检测尿路上皮标志物多为阳性，可与鳞状细胞癌鉴别，若同时出现鳞状分化，则为尿路上皮癌伴鳞状分化。（4）膀胱腺癌：肿瘤细胞呈腺样结构排列，可见黏液分泌，免疫组化CK20、CDX2多呈阳性表达，而Uroplakin阴性。本例镜下为乳头状尿路上皮来源的肿瘤细胞，无明显腺样结构及黏液分泌，可与腺癌鉴别。（5）膀胱炎性息肉：病变由纤维血管结缔组织组成，表面被覆尿路上皮，间质内可见大量炎症细胞浸润，如淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等，细胞无异型性，无核分裂象。本例镜下为异型肿瘤细胞的乳头状生长及浸润，无大量炎症细胞浸润的息肉样结构，可排除炎性息肉。6.女性患者，50岁，因右上腹疼痛伴黄疸1个月就诊，CT示肝内胆管扩张，胆总管下段见一1.5cm×1cm占位性病变。活检组织镜下见肿瘤细胞呈腺样结构排列，细胞异型性明显，核分裂象多见，部分腺体侵犯胆管壁，可见神经侵犯。请列出需鉴别的疾病及鉴别要点。需鉴别的疾病及鉴别要点如下：（1）肝细胞癌：肿瘤细胞呈多边形，胞质丰富，嗜酸性或嗜碱性，可见核内假包涵体，排列成梁状、腺泡状或实性结构，免疫组化Hepatocyte、Arg-1、Glypican-3多呈阳性表达，而CK7、CK19等胆管标志物阴性或局灶阳性。本例为胆管来源的腺样肿瘤细胞，免疫组化胆管标志物多为阳性，可与肝细胞癌鉴别。（2）胆管上皮内瘤变：病变局限于胆管上皮内，未突破基底膜，细胞异型性明显，排列紊乱，极性消失，但无间质浸润及神经侵犯。本例肿瘤细胞已侵犯胆管壁及神经，不符合上皮内瘤变的局限特点。（3）胆囊腺癌侵犯胆总管：患者多有胆囊病史，肿瘤起源于胆囊，可侵犯胆总管，镜下肿瘤细胞形态与胆囊腺癌一致，常伴有胆囊壁的浸润破坏，临床检查可发现胆囊异常。本例肿瘤起源于胆总管下段，若无胆囊侵犯证据，可与胆囊腺癌侵犯胆总管鉴别。（4）胰头癌侵犯胆总管：胰头癌多起源于胰腺导管上皮，肿瘤细胞常侵犯胆总管下段，镜下可见胰腺导管腺癌的形态特点，细胞异型性明显，腺体结构紊乱，周围可见胰腺组织，免疫组化CA19-9多呈阳性表达，结合临床CT检查可发现胰头部位的占位性病变。本例若无胰头占位，仅为胆总管下段的占位，可与胰头癌侵犯胆总管鉴别。（5）胆管炎性狭窄：病变由慢性炎症细胞浸润、纤维组织增生导致胆管狭窄，胆管上皮细胞可出现反应性增生，细胞无异型性，核分裂象少见，可见淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维组织玻璃样变。本例镜下为异型肿瘤细胞的浸润性生长及神经侵犯，无慢性炎症导致的纤维增生背景，可鉴别。7.男性患者，28岁，因左膝关节疼痛、肿胀伴活动受限2个月就诊，X线示左股骨远端骨质破坏，可见Codman三角及日光放射状阴影。活检组织镜下见肿瘤细胞异型性明显，核大深染，核分裂象多见，可见肿瘤性成骨，肿瘤细胞直接形成骨样组织或骨质。请列出需鉴别的疾病及鉴别要点。需鉴别的疾病及鉴别要点如下：（1）软骨肉瘤：肿瘤细胞由异型的软骨细胞组成，细胞大小不一，核仁明显，可见双核或多核软骨细胞，肿瘤细胞形成肿瘤性软骨基质，呈分叶状结构，无肿瘤性成骨。本例镜下可见肿瘤细胞直接形成骨样组织，可与软骨肉瘤鉴别。（2）骨肉瘤样转移癌：患者多有原发肿瘤病史，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌等，肿瘤细胞形态与原发肿瘤一致，可见肿瘤细胞浸润骨组织，但肿瘤细胞不直接形成骨样组织，免疫组化可检测到原发肿瘤相关标志物。本例若无其他部位肿瘤病史，且肿瘤细胞直接形成骨样组织，支持骨肉瘤的诊断。（3）化脓性骨髓炎：病变由大量中性粒细胞浸润，可见脓肿形成，骨组织坏死、溶解，可见炎性肉芽组织及修复性骨组织形成，细胞无