2025年病历书写规范考试试题及答案

2025年病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以不用注明修改日期答案：D。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.接诊后1小时内C.接诊后2小时内D.接诊后3小时内答案：A。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。3.首次病程记录的时间要求是患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：B。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。4.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。5.病程记录的书写要求不包括（）A.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成B.日常病程记录至少2天记录一次C.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次D.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录答案：B。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6.手术记录应当在术后（）内由手术者完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.下列不属于病历中主观资料的是（）A.患者的主诉B.医生的体格检查结果C.患者的现病史D.患者的既往史答案：B。主观资料是指患者主观感受到的不适或痛苦，如患者的主诉、现病史、既往史等。体格检查结果属于客观资料。9.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。10.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.实习医生C.经治医师D.进修医生答案：C。医嘱内容及起始、停止时间应当由经治医师书写。11.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后1小时内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录答案：D。急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。12.下列关于病历保管的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历原则上由医疗机构保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构可以将病历复印给患者或其代理人，复印费用自理D.以上说法都正确答案：D。门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。复印或者复制病历资料时，应当有申请人在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。13.主诉的书写要求，不包括（）A.指出主要症状或体征B.描述症状或体征持续时间C.文字精炼，一般不超过20字D.可以使用诊断术语答案：D。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明，应尽可能用患者自己描述的症状，一般不用诊断用语。文字要精炼，一般不超过20个字。14.下列关于病历书写中数字使用的说法，错误的是（）A.病历书写中的日期和时间应当采用阿拉伯数字书写B.计数资料的数值可以使用中文数字C.计量资料的数值应当用阿拉伯数字表示D.分数、百分数、比例等应当用阿拉伯数字表示答案：B。病历书写中的日期和时间应当采用阿拉伯数字书写。计数资料、计量资料的数值，分数、百分数、比例等均应采用阿拉伯数字表示。15.下列关于手术同意书的描述，错误的是（）A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书B.手术同意书应当包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等内容C.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字D.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，不能进行手术答案：D。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本规范包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.下列属于病历中客观资料的有（）A.体温B.血压C.患者的疼痛描述D.实验室检查结果E.医生的体格检查发现答案：ABDE。客观资料是指通过观察、体检、实验室检查或其他辅助检查获得的有关患者健康状况的资料，如体温、血压、实验室检查结果、医生的体格检查发现等。患者的疼痛描述属于主观资料。3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.患者的家族史答案：ABC。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。上级医师查房意见不属于首次病程记录内容，患者家族史在入院记录等中体现。4.病程记录包括（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.会诊记录E.抢救记录答案：ABCDE。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等。5.手术同意书的内容应当包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师签名答案：ABCDE。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师签名等。6.下列关于病历复印的说法，正确的有（）A.患者有权复印或者复制自己的病历资料B.医疗机构应当受理患者复印或者复制病历资料的申请C.复印或者复制病历资料时，应当有申请人在场D.医疗机构可以按照规定收取病历复印工本费E.申请人为患者近亲属的，应当提供患者的委托书答案：ABCDE。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。复印或者复制病历资料时，应当有申请人在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。7.病历中现病史的内容包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：ABCDE。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及病程中的一般情况等。具体有起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状等。8.下列关于医嘱的说法，正确的有（）A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.长期医嘱有效时间在24小时以上C.临时医嘱有效时间在24小时以内D.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.一般情况下，医师不得下达口头医嘱答案：ABCDE。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。长期医嘱是指自医师开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24小时以内。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。9.下列关于会诊的说法，正确的有（）A.会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等B.科内会诊原则上应每周举行一次C.科间会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成D.全院会诊由医务部门组织E.院外会诊须经医院医务部门同意答案：ACDE。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊是指由管床医师或主治医师提出，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集本科有关医务人员共同讨论，提出诊疗意见的会诊。科内会诊应根据病情随时进行。科间会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成。全院会诊由医务部门组织，根据病情需要，邀请相关科室的专家共同会诊。院外会诊须经医院医务部门同意，必要时应请医务部门与有关单位联系安排。10.下列关于病历质量控制的说法，正确的有（）A.医疗机构应当建立病历质量管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，负责病历的质量管理B.病历质量控制分为三级，即科室质控、医务部门质控、医院质控委员会质控C.病历质量评价结果与医务人员的绩效考核挂钩D.对病历书写质量长期较差的医师，应当进行离岗培训E.医疗机构应当定期对病历质量进行检查和评估答案：ABCDE。医疗机构应当建立病历质量管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，负责病历的质量管理。病历质量控制一般分为科室质控、医务部门质控、医院质控委员会质控三级。病历质量评价结果应与医务人员的绩效考核挂钩，对病历书写质量长期较差的医师，应当进行离岗培训。医疗机构应当定期对病历质量进行检查和评估，不断提高病历书写质量。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写可以使用铅笔。（）答案：错误。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，不得使用铅笔。2.患者的知情同意书不属于病历的一部分。（）答案：错误。患者的知情同意书如手术同意书、特殊检查（治疗）同意书等属于病历的一部分。3.日常病程记录可以由实习医生独立完成。（）答案：错误。日常病程记录应当由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。（）答案：正确。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。5.医嘱可以由护士代医师签字。（）答案：错误。医嘱应当由经治医师本人下达，不得由护士代签。6.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（）答案：正确。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。7.手术记录中可以省略手术过程中的重要步骤。（）答案：错误。手术记录应当包括手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况，不能省略手术过程中的重要步骤。8.病历中所有的诊断都必须有明确的依据。（）答案：正确。病历中的诊断应当有明确的依据，包括症状、体征、实验室检查、影像学检查等。9.医疗机构可以拒绝为患者复印病历资料。（）答案：错误。医疗机构应当受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等复印或者复制病历资料的申请，不得拒绝。10.病历书写中可以使用自创的简化字。（）答案：错误。病历书写应当使用规范汉字，不得使用自创的简化字。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求如下：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历内容必须客观反映患者的实际情况，真实记录诊疗过程，数据准确无误，按照规定的时间和顺序及时书写，涵盖患者诊疗的各个方面，并且符合相关规范和标准。（2）使用蓝黑墨水、碳素墨水：需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，保证病历书写的持久性和清晰度。（3）使用中文：通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，但应尽量避免过多使用外文。（4）规范使用医学术语：表述准确、清晰，避免使用模糊、歧义的词汇。（5）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：书写应认真、规范，避免错别字和语法错误。（6）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任：修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（7）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（8）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（9）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.简述现病史的主要内容。答：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，主要内容包括：（1）起病情况与患病的时间：包括起病的缓急，发病的具体时间，是急性起病还是慢性起病等。例如，突然起病还是逐渐起病，发病是在白天还是夜间等。（2）主要症状的特点：详细描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素等。比如，疼痛的部位是上腹部还是下腹部，是胀痛、刺痛还是绞痛；发热的程度是低热、中度热还是高热等。（3）病因与诱因：尽可能了解疾病发生的可能原因和诱发因素，如是否有外伤、感染、饮食不当、劳累、情绪波动等因素。（4）病情的发展与演变：记录病情是如何发展变化的，症状是逐渐加重、减轻还是有反复，是否出现了新的症状等。例如，最初只有咳嗽，后来出现了咳痰、呼吸困难等症状。（5）伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对于疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。如发热伴有咳嗽、咳痰，可能提示呼吸道感染；腹痛伴有腹泻，可能与肠道疾病有关。（6）诊疗经过：记录患者在本次就诊前已经接受过的检查和治疗情况，包括检查项目及结果、使用的药物名称、剂量、疗效等。例如，是否做过血常规、胸片等检查，结果如何；是否用过抗生素，用药后症状有无改善等。（7）病程中的一般情况：包括患者的精神状态、饮食、睡眠、大小便等情况，这些情况可以反映患者的整体状况。五、案例分析题（10分）患者李某，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重2天”入院。患者3年前开始出现活动后胸闷、胸痛，休息后可缓解，未予重视。2天前，患者因劳累后上述症状加重，伴心悸、气促，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史。吸烟40年，每天20支。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。心电图示：STT改变。请根据以上信息，完成一份首次病程记录。答：首次病程记录患者李某，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重2天”于[具体入院时间]入院。一、病例特点1.老年男性，有长期吸烟史（40年，每天20支），有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。2.主要症状为反复胸闷、胸痛3年，加重2天。3年前开始出现活动后胸闷、胸痛，休息后可缓解，未予重视。2天前因劳累后症状加重，伴心悸、气促。3.查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。4