中国急性胆囊炎诊疗指南(2025版)

中国急性胆囊炎诊疗指南(2025版)一、概述急性胆囊炎是胆道系统最常见的急腹症之一，发病率约占急腹症的第2~3位，人群年发病率约为0.15%~0.23%，其中90%~95%合并胆囊结石，称为结石性急性胆囊炎，5%~10%为非结石性急性胆囊炎。本病好发于50~69岁中老年人群，女性发病率约为男性的1.5~2倍，合并糖尿病、免疫功能低下人群重症风险升高，总体病死率约为0.2%~0.5%，重症急性胆囊炎病死率可升至10%~20%。急性胆囊炎诊疗的核心目标是控制炎症、降低并发症风险、改善远期预后，规范化诊疗对降低重症转化率和病死率具有关键意义。二、病因与发病机制（一）病因1.结石性急性胆囊炎：胆囊管梗阻是最主要病因，95%以上的病例由胆囊结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈引发。微小结石（直径<5mm）嵌顿风险显著高于大结石，嵌顿后胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊黏膜受压缺血诱发炎症。2.非结石性急性胆囊炎：病因包括：①严重创伤、大手术、烧伤、长期全胃肠外营养等应激状态，发生率占危重患者的0.5%~1.5%；②动脉粥样硬化、结节性多动脉炎等血管病变，导致胆囊动脉供血不足，胆囊黏膜缺血坏死；③细菌感染、胆道蛔虫、先天性胆囊管畸形、化学性刺激等；④免疫抑制剂使用、HIV感染等免疫功能低下状态。3.特殊类型病因：螺旋杆菌、沙门菌、耶尔森菌等特殊病原体感染，以及胰液反流入胆囊、胆囊腺肌症合并炎症等，占急性胆囊炎病因的1%~2%。（二）发病机制1.机械性炎症：胆囊管梗阻后胆囊内压力持续升高，胆囊壁静脉、淋巴回流受阻，黏膜水肿、坏死，胆囊壁完整性破坏。2.化学性炎症：损伤的胆囊黏膜释放磷脂酶A，将胆汁中卵磷脂水解为溶血卵磷脂，后者直接损伤细胞膜，加重炎症反应；同时胆汁酸盐的刺激作用进一步放大炎症损伤。3.细菌性炎症：梗阻导致胆汁引流不畅，肠道来源细菌滋生繁殖，50%~75%的急性胆囊炎可培养出致病菌，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、拟杆菌最为常见，细菌感染可加重炎症，诱发脓肿、坏疽、穿孔。三、诊断与分型（一）临床表现1.症状：典型表现为进食油腻饮食或饱餐后突发右上腹绞痛，疼痛可放射至右肩背部，伴恶心、呕吐、发热；约10%~15%的患者可出现轻度黄疸，多为炎症累及胆管或Oddi括约肌痉挛所致，重度黄疸提示合并胆总管结石或胆管炎。老年患者临床表现常不典型，可无明显腹痛，仅表现为低热、腹胀、食欲下降，容易漏诊误诊。2.体征：右上腹胆囊区压痛、腹肌紧张，Murphy征阳性；约30%~40%的患者可触及肿大伴触痛的胆囊；炎症累及胆囊穿孔或弥漫性腹膜炎时，可出现全腹压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失。（二）实验室检查1.常规检查：约80%的患者白细胞计数升高（>10×10⁹/L），重症患者可出现白细胞计数>18×10⁹/L伴核左移；约50%的患者血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶升高，约20%的患者血清总胆红素升高（>34.2μmol/L）；血淀粉酶轻度升高提示炎症累及胰腺，显著升高需排除急性胰腺炎。2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）对急性胆囊炎的诊断灵敏度可达96%，发病12小时后CRP>50mg/L提示存在细菌性炎症，CRP>100mg/L提示重症炎症风险升高；降钙素原（PCT）对坏疽穿孔、脓毒症的预测价值优于CRP，PCT>0.5ng/mL提示全身炎症反应，PCT>2ng/mL提示脓毒症风险。3.病原学检查：对于怀疑脓毒症、重症胆囊炎的患者，入院后应尽早行血培养检查，阳性率约为10%~25%；术中胆汁培养建议用于经验性抗感染治疗无效、合并胆道梗阻、免疫低下的患者。（三）影像学检查1.腹部超声：作为急性胆囊炎首选影像学检查，诊断灵敏度为85%~95%，特异度为78%~90%。典型征象包括：①胆囊增大，胆囊壁增厚（≥3mm）；②胆囊壁水肿呈“双边征”；③胆囊内可见强回声结石伴声影；④胆囊区探头压痛征。对于肥胖、肠胀气患者，超声诊断准确性下降，建议进一步行CT或MRI检查。2.腹部CT：诊断灵敏度为88%~95%，特异度为88%~98%，对合并坏疽穿孔、胆囊周围脓肿、合并邻近器官炎症浸润的诊断价值优于超声，同时可排除其他急腹症（如消化性溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性胰腺炎）。典型征象包括胆囊壁增厚、强化不均匀、胆囊周围脂肪间隙渗出浑浊，坏疽性胆囊炎可见胆囊壁气泡、坏死灶。3.MRI/MRCP：诊断灵敏度约90%~98%，特异度约96%~98%，对可疑合并胆总管结石、胆道梗阻的患者推荐首选MRCP检查，可清晰显示胆道树结构，明确结石位置、大小，避免不必要的侵入性操作。4.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）/内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：仅用于合并梗阻性黄疸、需要同时进行治疗的患者，不推荐作为单纯诊断手段。（四）诊断标准符合以下①+②中任意1项+③中任意1项即可确诊：①临床表现：右上腹痛、右上腹压痛、Murphy征阳性、发热；②实验室检查：白细胞计数升高、CRP升高、PCT升高；③影像学检查：存在符合急性胆囊炎的典型超声/CT/MRI征象。（五）严重程度分级（参照东京指南2018版修订）1.轻度（Ⅰ级）：无器官功能障碍，炎症局限于胆囊，仅为单纯性胆囊炎，患者基础情况良好，手术风险低，发病时间<72小时，适合早期胆囊切除。2.中度（Ⅱ级）：符合以下任意1项：①白细胞计数>18×10⁹/L；②可触及右上腹痛性包块；③局部炎症并发症（胆囊周围脓肿、肝脓肿）；④发病时间超过72小时；⑤老年合并基础疾病但病情稳定。3.重度（Ⅲ级）：合并以下任意1项器官功能障碍：①心血管系统：低血压需要使用多巴胺≥5μg/(kg·min)或去甲肾上腺素治疗；②神经系统：意识障碍、格拉斯哥评分<13分；③呼吸系统：PaO₂/FiO₂<300mmHg；④肾脏：少尿，血肌酐>176.8μmol/L；⑤肝脏：凝血酶原时间国际标准化比值（INR）>1.5；⑥血液系统：血小板计数<100×10⁹/L。四、治疗（一）一般治疗所有患者均应禁食禁水，必要时放置胃管胃肠减压；静脉补液纠正水电解质酸碱平衡紊乱，合并休克患者快速补液扩容，维持循环稳定；止痛治疗推荐非甾体类抗炎药（如双氯芬酸钠、吲哚美辛）作为一线用药，可有效缓解胆绞痛，不推荐单用阿片类药物，因阿片类药物可升高Oddi括约肌压力，加重梗阻，必要时可联合非甾体类抗炎药使用。（二）抗菌药物治疗抗菌药物应用的指征：所有中重度急性胆囊炎、轻度急性胆囊炎合并糖尿病、免疫功能低下、老年患者均需使用抗菌药物，单纯轻度无感染征象的急性胆囊炎可仅围手术期预防性使用。1.经验性治疗方案轻度急性胆囊炎：覆盖肠道革兰阴性杆菌和厌氧菌，推荐方案：①口服：阿莫西林克拉维酸钾7:1，0.875g/次，每12小时1次；或头孢呋辛酯0.5g/次，每12小时1次，联合甲硝唑0.4g/次，每8小时1次；疗程5~7天。②静脉：头孢呋辛1.5g/次，每8小时1次，联合甲硝唑0.5g/次，每8小时1次；或头孢西丁2g/次，每6小时1次，单药治疗，过敏患者可选用氨曲南1g/次，每8小时1次，联合克林霉素0.6g/次，每8小时1次。中度急性胆囊炎：覆盖产ESBL酶革兰阴性杆菌，推荐方案：哌拉西林他唑巴坦4.5g/次，每6小时一次；或第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢曲松）2g/次，每12小时一次，联合甲硝唑0.5g/次，每8小时一次；耐酶青霉素过敏患者可选用厄他培南1g/次，每日一次，疗程7~10天。重度急性胆囊炎、医疗相关感染：覆盖多重耐药菌，推荐方案：碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁0.5g/次，每6小时一次；或美罗培南1g/次，每8小时一次），怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染加用万古霉素15mg/kg/次，每12小时一次，或利奈唑胺600mg/次，每12小时一次，疗程根据临床反应调整，一般10~14天。2.目标性治疗：获得血培养、胆汁培养药敏结果后，尽快根据药敏结果调整为窄谱敏感抗菌药物，避免广谱抗菌药物长期使用诱导耐药。（三）胆囊引流减压治疗胆囊引流是重症急性胆囊炎、不能耐受急诊手术患者的一线过渡治疗措施，可快速降低胆囊内压力，控制炎症，降低病死率。1.经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）：是首选引流方式，适用于：①重度急性胆囊炎，合并器官功能障碍，不能耐受急诊手术；②中度急性胆囊炎，发病超过72小时，炎症水肿严重，手术风险高；③老年合并严重心肺基础疾病，急诊手术麻醉风险极高。PTGD的操作成功率可达90%~98%，并发症发生率约为3%~5%，主要包括出血、胆汁漏、结肠损伤，引流后24~48小时症状缓解率可达85%以上，待患者全身情况改善，炎症控制后6~8周再择期行胆囊切除术。2.经内镜乳头括约肌切开胆囊引流术（ERCP经鼻胆囊引流/内镜下胆囊支架置入，ENBD/ESBD）：适用于合并胆总管结石、无法耐受经皮穿刺的患者，对内镜操作技术要求较高，总体成功率约75%~85%，可作为PTGD的替代方案。3.超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流与传统外科胆囊造瘘术相比，创伤更小，操作更简便，目前开放胆囊造瘘仅用于合并穿孔弥漫性腹膜炎，需要急诊开腹探查的患者。（四）手术治疗手术是急性胆囊炎的根治性治疗手段，手术时机和术式选择根据患者严重程度分级和基础情况决定。1.手术时机选择轻度急性胆囊炎：指南推荐发病72小时以内行早期腹腔镜胆囊切除术（LC），与延期手术相比，早期手术的中转开腹率无显著升高，住院时间缩短30%~50%，远期复发率降低，不建议保守治疗后延期手术。发病72小时以上但全身情况稳定、炎症评估可切除的患者，也可尝试早期手术。中度急性胆囊炎：发病72小时以内建议积极行早期LC，经验丰富的中心可开展经胆囊管胆道探查，处理合并的胆总管结石；发病超过72小时，局部炎症水肿粘连严重，手术难度大，推荐先行PTGD引流控制炎症，6~8周后再择期行LC。重度急性胆囊炎：首先纠正器官功能障碍，行PTGD引流控制感染，待全身情况稳定，器官功能恢复后，2~3个月再择期行胆囊切除术；对于合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎，不能耐受长时间手术的患者，可急诊行胆囊造瘘+腹腔引流术，二期再切除胆囊。2.术式选择腹腔镜胆囊切除术（LC）：是所有适合手术患者的首选术式，与开腹胆囊切除术相比，LC术后疼痛轻、恢复快、切口感染率低，住院时间短，总体中转开腹率约为5%~10%，中转开腹的主要原因是严重粘连、解剖结构不清、术中出血、胆管损伤风险高，不建议为追求低中转开腹率强行腹腔镜操作，增加胆管损伤并发症风险。单孔腹腔镜胆囊切除术（SILS）：美容效果更好，适用于炎症较轻、体型适中的患者，手术安全性与传统LC相当，但操作难度更高，学习曲线较长，不推荐常规用于中重度急性胆囊炎。机器人辅助腹腔镜胆囊切除术：手术精度更高，操作灵活性更好，适用于复杂粘连的急性胆囊炎，但是治疗费用显著高于传统LC，不推荐作为常规首选。开腹胆囊切除术：适用于合并严重粘连、LC中转、合并大血管损伤、弥漫性腹膜炎的患者，目前仍是急性胆囊炎手术治疗的重要补充。胆囊部分切除术：适用于胆囊三角炎症水肿严重，解剖结构无法分辨，强行全胆囊切除会导致胆管损伤的患者，可残留部分胆囊壁黏膜，后期行辅助治疗，远期复发率约为2%~3%，可显著降低胆管损伤风险。3.合并胆总管结石的处理：约10%~15%的急性胆囊炎患者合并胆总管结石，处理方案推荐：①对于结石直径<1cm，数量≤3枚的患者，可LC术前或术中行ERCP取石，再行LC；也可选择LC术中经胆囊管胆道探查取石，一期完成手术，减少患者创伤；②对于结石直径较大、数量较多，不适合经胆囊管取石的患者，可选择LC+术中胆总管切开取石T管引流，或分期ERCP+LC。（五）非手术保胆治疗对于拒绝手术、基础情况极差不能耐受任何有创操作的患者，可选择保守治疗，但远期复发率可达50%~70%，不推荐常规开展保留胆囊取石术，仅对于胆囊功能良好、结石数量少、无胆囊壁增厚的年轻患者，充分知情同意后可选择性开展，术后需要长期随访观察。五、特殊人群诊疗（一）老年急性胆囊炎老年患者临床表现不典型，腹痛程度与炎症严重程度不匹配，40%以上的老年患者发病时无发热，白细胞升高不明显，容易漏诊，合并糖尿病的老年患者坏疽穿孔发生率可达30%以上，显著高于中青年患者。对于老年患者，只要全身情况允许，建议尽早手术，不能耐受急诊手术优先选择PTGD引流，待病情稳定后择期手术，不建议长期保守治疗，延误手术时机。（二）妊娠期急性胆囊炎妊娠期急性胆囊炎发病率约为1/1000~1/1600，是妊娠期第二常见的急腹症，仅次于急性阑尾炎。诊断优先选择超声检查，必要时可选择MRI，避免CT检查的辐射暴露。治疗原则：①妊娠早中期轻度急性胆囊炎，先保守治疗，控制炎症，待分娩后再择期手术；②保守治疗无效、炎症加重、合并坏疽穿孔，无论孕周都需要急诊手术；③妊娠晚期轻度患者可保守治疗至足月，剖宫产同时行胆囊切除，或分娩后择期手术。手术优先选择腹腔镜，操作时注意体位，避免仰卧位低血压综合征，减少对子宫的刺激。（三）肝硬化合并急性胆囊炎肝硬化患者胆囊结石发病率高于普通人群，急性胆囊炎发生率约为普通人群的2~3倍，肝功能Child-PughC级患者手术和麻醉风险高，出血风险大。治疗推荐：轻度患者先保守治疗，中重度患者优先选择PTGD引流控制炎症，待肝功能改善后再择期手术，肝功能Child-PughC级不能耐受手术患者，可长期带引流管，定期更换。（四）非结石性急性胆囊炎非结石性急性胆囊炎多见于危重患者、老年血管病变患者，起病隐匿，进展快，坏疽穿孔发生率可达40%~50%，病死率显著高于结石性急性胆囊炎，诊断明确后，只要患者情况允许，尽早手术切除胆囊，不能耐受手术者尽早行PTGD引流。六、并发症防治（一）局部并发症1.胆囊坏疽、穿孔：发生率约为10%~20%，好发于老年、糖尿病患者，诊断明