中国慢性咳嗽诊治指南2025版

中国慢性咳嗽诊治指南2025版一、定义与流行病学慢性咳嗽定义为咳嗽时长持续8周及以上，以咳嗽为唯一或主要临床表现，胸部影像学检查无明显异常的咳嗽，是呼吸科门诊最常见的主诉之一。根据我国2021-2024年多中心横断面流行病学调查结果显示：我国社区人群慢性咳嗽患病率为7.12%，即每14名常住居民中就有1名慢性咳嗽患者；其中女性患病率（8.37%）显著高于男性（5.85%），40~65岁年龄段患病率最高，可达9.28%；吸烟者患病率（10.15%）是非吸烟者（6.43%）的1.58倍，空气污染PM2.5浓度＞35μg/m³地区患病率较PM2.5达标地区升高2.1倍。慢性咳嗽严重影响患者生活质量：超过60%的患者咳嗽影响日常工作、睡眠，约25%的慢性咳嗽女性患者出现漏尿并发症，近40%患者存在不同程度的焦虑抑郁情绪，医疗负担较重，患者年均直接医疗支出超过3500元。二、病因分类与发病机制我国慢性咳嗽病因分布呈现相对集中的特征，前五位病因占所有慢性咳嗽病因的87.3%，分别为：咳嗽变异性哮喘（CVA，占32.6%）、上气道咳嗽综合征（UACS，占19.4%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，占17.8%）、胃食管反流性咳嗽（GERC，占10.3%）、变应性咳嗽（AC，占7.2%），其余少见病因包括：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管结核、肺癌早期、心因性咳嗽、药物性咳嗽、外耳道耵聍刺激等，占比不足13%。近10年病因变迁数据显示：EB占比从12.1%升高至17.8%，GERC占比从4.6%升高至10.3%，UACS占比从25.3%下降至19.4%，提示环境过敏因素与生活方式改变对病因分布的影响显著。（一）主要病因发病机制1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：以气道慢性嗜酸粒细胞性炎症、气道高反应性为核心机制，炎症介质刺激咳嗽感受器、引发支气管平滑肌收缩，诱发咳嗽反射，无明显气流受限因此无喘息症状。约30%~40%的CVA患者可进展为典型哮喘，气道炎症控制不佳是进展的独立危险因素。2.上气道咳嗽综合征（UACS）：各种鼻、咽、喉疾病（如变应性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性咽炎、腺样体肥大）引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，刺激咳嗽感受器引发咳嗽，部分患者可因局部炎症直接刺激咳嗽感受器诱发咳嗽，无需鼻后滴漏参与。3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，无气道高反应性，嗜酸粒细胞释放的炎症介质直接刺激咳嗽感受器引发咳嗽，是慢性咳嗽独立病因，约10%的EB患者可进展为CVA。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）：发病机制包括两个核心途径：一是胃酸反流至食管下段，刺激食管-支气管反射引发咳嗽；二是少量胃酸微误吸进入气道，直接刺激气道咳嗽感受器引发炎症反应。多数GERC患者无典型反酸、烧心症状，仅以咳嗽为唯一临床表现。5.变应性咳嗽（AC）：目前定义为具有特应质、诱导痰嗜酸粒细胞增高、抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，不符合哮喘或EB诊断标准的慢性咳嗽，发病机制与变应原诱导的气道炎症、咳嗽感受器敏感性升高相关。三、临床表现与诊断流程（一）诊断原则慢性咳嗽诊断需遵循“先常见病因后少见病因、先无创检查后有创检查”的原则，结合病史、体征、辅助检查逐步排查，多数患者可通过规范流程明确病因。（二）病史与体格检查要点1.病史采集：需重点询问：（1）咳嗽特征：咳嗽发生时间（晨起、夜间、餐后、体位变换）、咳嗽性质（干咳、咳痰）、诱发因素（冷空气、油烟、异味、讲话、进食）；（2）既往史：有无过敏性鼻炎、哮喘、胃炎、胃食管反流病史，有无高血压病史（明确是否服用ACEI类降压药，ACEI诱发慢性咳嗽发生率为10%~20%），有无吸烟史、职业暴露史（粉尘、化学试剂、动物毛发），有无鼻咽部疾病史；（3）过敏史：有无花粉、尘螨、食物过敏史，有无家族过敏哮喘病史。2.体格检查：重点检查鼻咽部（有无鼻黏膜充血水肿、鼻甲肥大、分泌物倒流、咽部淋巴滤泡增生），听诊肺部（有无呼气相哮鸣音、湿啰音），关注有无杵状指（提示支气管扩张、肺间质病变）、颈部淋巴结肿大（提示肿瘤、结核）。（三）辅助检查1.常规检查：（1）胸部X线/CT检查：所有慢性咳嗽患者需常规行影像学检查，排除肺部器质性病变（肺炎、肿瘤、结核、支气管扩张、间质性肺病），推荐低剂量胸部CT替代胸部X线，对早期肺癌、支气管内膜病变的检出率较X线提高30%以上；（2）肺通气功能检查+支气管激发试验：是诊断CVA的核心检查，激发试验阳性支持CVA诊断，阴性基本排除CVA，检测敏感性87%、特异性86%；（3）诱导痰细胞学检查：是诊断EB的金标准，诱导痰嗜酸粒细胞≥3%为阳性，检查敏感性94%、特异性100%，安全性良好，不良反应发生率＜2%，需在规范培训的中心开展。2.推荐检查：（1）呼出气一氧化氮（FeNO）检测：无创便捷，FeNO＞32ppb提示气道嗜酸粒细胞性炎症，对CVA、EB诊断的阳性预测值为85%，＜20ppb可基本排除嗜酸粒细胞性气道炎症，可作为诱导痰检测的替代初筛手段；（2）24小时食管多通道腔内阻抗-pH（MII-pH）监测：是诊断GERC的金标准，可检测酸反流、非酸反流、弱酸反流，明确反流与咳嗽的时间相关性（症状关联概率SAP≥80%或症状指数SI≥95%为阳性），检查敏感性80%、特异性90%；（3）变应原检测：血清特异性IgE或皮肤点刺试验，明确变应性疾病（变应性鼻炎、AC、CVA）的致敏原；（4）鼻咽镜检查：怀疑UACS、鼻咽部病变者行鼻咽镜检查，明确局部病变性质。3.诊断性治疗：对无法开展相关检查、检查结果阴性但高度怀疑某一病因者，可给予针对性诊断性治疗，根据治疗反应明确诊断，治疗1~2周有效支持诊断，无效需调整思路排查其他病因。（四）规范诊断流程第一步：详细询问病史、体格检查，首先排除ACEI等药物诱发的咳嗽，常规行胸部低剂量CT检查，排除肺部器质性病变，若存在明确器质性病变按对应疾病诊治；第二步：合并鼻部/咽部症状（鼻塞、流涕、鼻后滴漏、咽部异物感）者，首先考虑UACS，按UACS经验性治疗，无效进入下一步；第三步：行肺通气功能+支气管激发试验，若阳性诊断CVA；若阴性，行诱导痰细胞学检查，诱导痰嗜酸粒细胞≥3%，诊断EB；若诱导痰阴性，FeNo升高结合特应质病史诊断变应性咳嗽AC；第四步：排除上述病因后，怀疑GERC者行24小时食管MII-pH监测，阳性诊断GERC；第五步：上述病因均排除后，评估咳嗽与心理因素的相关性，排除器质性病变后诊断心因性咳嗽；怀疑支气管内膜病变（如结核、肿瘤）者，行支气管镜检查进一步明确。四、各病因规范化治疗（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗目标是控制气道炎症、缓解咳嗽症状、降低进展为典型哮喘的风险。一线治疗：吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β₂受体激动剂（ICS+LABA），如布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg），1吸/次，每日2次，疗程至少8周，多数患者需要长期规范治疗，停药后复发率可达30%~40%，复发者需延长疗程或降级维持治疗；二线治疗：白三烯受体拮抗剂（LTRA，如孟鲁司特钠10mg每日1次睡前口服），适用于不耐受ICS或合并变应性鼻炎的患者，可单独使用或联合ICS使用，改善咳嗽症状评分优于单用ICS；急性加重期（咳嗽剧烈影响生活）：可短期口服糖皮质激素（泼尼松10~20mg/日，连用3~5天）缓解症状，续贯吸入治疗；不推荐长期口服激素。（二）上气道咳嗽综合征（UACS）治疗核心是针对基础鼻咽部疾病治疗：1.变应性鼻炎导致UACS：首选鼻用ICS（如布地奈德鼻喷雾剂，2喷/侧每日1次）联合第二代口服抗组胺药物（如氯雷他定10mg每日1次），疗程不少于4周，鼻塞严重者可短期加用鼻用减充血剂（连续使用不超过7天，避免药物性鼻炎），明确变应原者可开展变应原特异性免疫治疗（AIT），长期控制症状。2.细菌性鼻窦炎导致UACS：给予口服敏感抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾），疗程至少2周，联合鼻用ICS、鼻腔冲洗治疗，药物治疗无效的慢性鼻窦炎可考虑鼻内镜手术治疗。3.慢性咽炎导致UACS：需戒除烟酒、避免辛辣刺激，针对病因治疗，合并胃食管反流者需按GERC治疗。（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）一线治疗：吸入性糖皮质激素，首选ICS，如布地奈德吸入剂200~400μg/次，每日2次，起始治疗可口服泼尼松10~20mg/日，连用3~5天快速控制症状，续贯ICS治疗，总疗程不低于8周，EB停药后复发率约20%，复发者再次治疗仍有效，需要延长疗程维持治疗。（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）基础治疗：调整生活方式是治疗基础，包括减重、避免过饱饮食、睡前3小时禁食禁水、抬高床头15~20cm、避免高脂饮食、咖啡、浓茶、巧克力、辛辣刺激食物，戒烟限酒。药物治疗：一线方案为质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑20mg每日2次（餐前半小时服用），或艾司奥美拉唑20mg每日2次，疗程至少8周，治疗有效者可维持治疗3~6个月后逐渐减量停药；对PPI治疗无效的非酸反流患者，加用促胃肠动力药（如莫沙必利5mg每日3次餐前服用），部分难治性GERC可加用巴氯芬5mg每日3次逐渐加量，降低食管下括约肌松弛频率，改善咳嗽症状，注意嗜睡乏力不良反应。手术治疗：药物治疗无效、反流症状明确、严重影响生活者，可考虑抗反流手术治疗，术后有效率约70%~80%。（五）变应性咳嗽（AC）治疗：第二代口服抗组胺药物为基础用药，如氯雷他定10mg每日1次，联合吸入性糖皮质激素治疗，疗程4~8周，症状严重者可短期口服糖皮质激素，明确变应原者可结合变应原特异性免疫治疗。（六）特殊类型慢性咳嗽1.药物性咳嗽：最常见为ACEI类降压药，其次为ARB类，怀疑药物诱发者立即停用可疑药物，停药后咳嗽4周内消失即可确诊，无需特殊治疗，换用其他类型降压药物。2.心因性咳嗽：又称慢性咳嗽高敏感性综合征心理亚型，除咳嗽外多伴随焦虑抑郁状态，治疗首先给予心理疏导，调整认知，症状严重者给予抗焦虑抑郁药物（如度洛西汀、舍曲林），结合局部咳嗽对症治疗。3.慢性咳嗽高敏感性综合征（CCHS）：是近年提出的新概念，指咳嗽感受器敏感性升高，以轻微刺激即可诱发咳嗽为特征，涵盖部分特发性慢性咳嗽，治疗以降低咳嗽敏感性为主，可选用加巴喷丁、普瑞巴林，从小剂量起始逐渐加量，疗程8~12周，结合行为矫正治疗。4.多病因慢性咳嗽：约15%~20%的慢性咳嗽同时存在2种或以上病因，如CVA合并UACS、CVA合并GERC，需同时针对多种病因治疗，仅治疗单一病因无法获得满意疗效。（七）镇咳药物的合理应用慢性咳嗽治疗以病因治疗为核心，镇咳药物为对症辅助治疗，剧烈咳嗽影响生活睡眠时可短期使用：1.中枢性镇咳药：右美沙芬，为非依赖性中枢镇咳药，适用于无痰干咳，不良反应轻微，可作为首选；可待因镇咳作用强，有成瘾性，仅用于其他治疗无效的剧烈干咳，不推荐长期使用。2.外周性镇咳药：那可丁，适用于轻度干咳，不良反应少，可用于维持治疗。3.祛痰药物：合并咳痰者，可选用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药物，促进痰液排出，改善咳嗽。五、特殊人群慢性咳嗽诊治（一）儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过4周，病因分布与成人不同：前三位病因是咳嗽变异性哮喘（占41.6%）、上气道咳嗽综合征（占24.3%）、呼吸道感染后咳嗽（占13.2%），异物吸入、先天性气道发育异常是婴幼儿慢性咳嗽需重点排查的病因。诊断流程原则与成人一致，辅助检查优先选择无创检查，诱导痰检查、FeNO检测适合大龄儿童，支气管激发试验需根据儿童配合度开展。治疗：不推荐常规使用镇咳药物，4岁以下儿童禁用中枢性镇咳药，病因治疗同成人，根据年龄调整药物剂量，注意药物不良反应。（二）老年慢性咳嗽老年慢性咳嗽病因更复杂，除常见病因外，需重点排查药物性咳嗽（ACEI类用药比例高）、心因性咳嗽、早期肺癌、心功能不全导致的咳嗽，老年患者多合并基础疾病，治疗需兼顾基础疾病，ICS使用需注意口腔念珠菌感染风险，PPI使用需注意艰难梭菌感染、骨质疏松风险，镇咳药物需注意中枢抑制不良反应。（三）妊娠期慢性咳嗽妊娠期慢性咳嗽需避免对胎儿的影响，首先明确病因，尽可能选择非药物治疗，如UACS可予鼻腔冲洗，GERC予生活方式调整，必须药物治疗时选择妊娠B类药物，避免使用致畸风险药物，禁用口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂（妊娠C类），可在充分评估获益风险后使用吸入性布地奈德