医院感染管理专项检查方案制定指南(试行)

医院感染管理专项检查方案制定指南(试行)为规范各级卫生健康行政部门、医联体牵头机构、各级各类医疗机构医院感染管理（以下简称“院感管理”）专项检查的方案编制、组织实施、问题整改、结果运用全流程管理，严格落实院感防控主体责任，全面排查风险隐患，防范聚集性院感事件发生，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规及国家现行院感防控标准规范，制定本试行指南。本指南适用于各级各类院感管理专项检查的方案制定及组织实施，各地、各机构可结合工作实际调整细化具体条款，确保检查可落地、见实效。一、方案编制核心原则1.依法依规原则所有检查条款必须严格对照国家及地方现行有效法律法规、规范标准设置，不得自行增设不符合规范要求的考核条目，不得随意提高或降低防控标准。涉及重点科室防控、消毒灭菌、监测预警等核心条款，需与WS310《医院消毒供应中心》系列标准、《医务人员手卫生规范》《内镜清洗消毒技术操作规范》《医疗机构医疗废物管理办法》等专业标准完全匹配，确保检查依据合法合规。2.风险导向原则方案编制需紧密结合辖区、机构既往院感事件暴露出的薄弱环节、季节性传染病防控重点、高风险科室运行特征设置检查优先级。若近期辖区发生过血液透析、新生儿科等重点科室院感暴发事件，需将对应科室检查权重提升至总权重的30%以上；若处于呼吸道传染病高发季节，需将发热门诊、预检分诊、呼吸科病房、重症医学科作为首要检查对象，针对性增加采样检测、实操考核的比例，避免无差别检查导致的资源浪费、隐患漏查。3.务实可操作原则所有检查条目需做到可量化、可核实、可追溯，禁止使用“落实较好”“基本到位”等模糊表述。例如将“手卫生落实”明确为“重点科室手卫生依从率≥95%、正确率≥95%、全员知晓率100%，每季度开展1次依从性监测并留存原始记录”，将“消毒规范”明确为“含氯消毒剂按使用场景匹配浓度，普通环境消毒浓度≥250mg/L，污染环境消毒浓度≥500mg/L，每日开展2次浓度监测并留存记录”。检查条款需明确对应佐证材料要求，确保检查人员可直接对照条目核查，不需要二次解读。4.权责一致原则方案需明确检查主体、被检查主体的权利义务，清晰划分检查人员、被检查单位各岗位人员的责任边界。检查人员需具备相应专业资质，对检查结果的真实性、准确性负责；被检查单位需配合检查工作，对提供材料的真实性负责，问题整改需明确到具体科室、具体责任人，避免责任悬空。二、专项检查方案核心框架（一）检查目标需明确总目标及可量化的具体目标：总目标：全面排查院感防控风险隐患，堵塞管理漏洞，压实“四方责任”，遏制聚集性院感事件发生，推动院感防控能力持续提升。具体目标：需包含4类核心指标，一是覆盖指标，例如本次检查覆盖辖区100%二级及以上医疗机构、80%以上基层医疗机构，高风险科室检查覆盖率100%；二是排查指标，例如累计排查风险隐患不少于20项/机构，既往整改问题“回头看”完成率100%；三是整改指标，例如问题整改完成率100%，重大隐患闭环处置率100%；四是提升指标，例如检查后重点科室核心制度落实合格率≥90%，手卫生依从率较检查前提升5%以上。（二）检查范围与对象1.机构范围：各级卫生健康行政部门组织的检查需覆盖辖区所有医疗机构，省级检查重点覆盖三级医院、市级传染病定点医疗机构，市级检查重点覆盖二级及以上医疗机构、基层发热哨点诊室，县级检查实现辖区所有医疗机构、村卫生室、社区卫生服务站全覆盖。医联体牵头单位检查需覆盖所有成员单位，医疗机构内部检查需覆盖所有临床科室、行政后勤部门、第三方外包服务机构（含消毒服务、医废转运、陪护公司、后勤保洁公司等）。2.重点检查科室：高风险科室需全部纳入检查范围，包括发热门诊（哨点诊室）、重症医学科（ICU、RICU、PICU）、新生儿科/NICU、血液净化中心、消毒供应中心、手术室、内镜中心、口腔科、产房、介入导管室、检验科、医疗废物暂存点、集中隔离点配套医疗区；普通科室重点抽查内科病房、外科病房、门诊诊室、预检分诊处；基层医疗机构重点检查预检分诊点、治疗室、输液室、医废存放点。3.分层分类设置检查重点：三级医疗机构重点检查院感体系建设、重点科室精细化防控、院感暴发应急处置能力；二级医疗机构重点检查核心制度落实、消毒灭菌质量、人员培训；基层医疗机构重点检查预检分诊落实、基础消毒隔离、手卫生、医废规范处置、抗菌药物合理使用，避免用同一标准考核不同层级机构。（三）检查内容及评分标准实行百分制评分，具体内容及权重设置如下：1.院感管理体系建设（权重20%）（1）组织架构：医疗机构主要负责人为院感管理第一责任人，成立院感管理委员会，每季度至少召开1次专题会议，留存会议记录及决议落实台账；院感管理部门人员配置符合要求，三级医院每250张实际开放床位配备≥1名专职人员，二级医院每200张实际开放床位配备≥1名专职人员，基层医疗机构至少配备1名兼职院感管理人员；院感专职人员需具备医学相关专业背景、初级以上职称，经省级以上院感专项培训合格后上岗，每年参加不少于16学时的继续教育培训。（2）制度建设：落实院感防控10项基本制度，结合机构实际制定重点科室防控细则、季节性传染病防控预案、院感暴发处置预案、职业暴露处置流程等配套制度；制度每年至少修订1次，国家发布新的规范标准后1个月内完成对应制度更新，确保制度时效性。（3）人员培训：全员院感培训每年不少于4学时，重点科室人员每年不少于8学时，培训后开展考核，考核合格率需达100%；新入职人员、转岗人员需开展岗前院感专项培训，考核合格后方可上岗；工勤人员、陪护人员、第三方外包人员需全部纳入培训范围，培训内容包含手卫生、个人防护、消毒隔离、医废处置等基础内容，留存培训签到、课件、考核试卷等佐证材料。（4）经费保障：每年设置院感专项经费，占医院年度业务支出比例≥0.5%，专项用于防控物资储备、人员培训、监测设备配置、消毒效果监测等，留存经费使用台账。2.重点环节院感防控落实（权重60%）（1）手卫生管理：按规范配置手卫生设施，重点科室每床配备速干手消毒剂，流动水洗手设施配备感应式或脚踏式水龙头，配备合格的洗手液、干手设施、手卫生标识；重点科室手卫生依从率≥95%，普通科室≥90%，手卫生正确率≥95%，每季度开展1次手卫生依从性监测，留存原始监测记录。（2）消毒隔离管理：环境表面消毒符合规范要求，高风险科室环境表面每日消毒≥2次，遇污染随时消毒；消毒剂浓度匹配使用场景，含氯消毒剂普通环境使用浓度250mg/L-500mg/L，污染环境使用浓度500mg/L-1000mg/L，每日开展≥2次浓度监测并留存记录；消毒设备定期校准，紫外线灯每半年监测1次辐照强度，强度≥70μW/cm²，留存校准记录；医疗器械消毒灭菌符合要求，进入人体无菌组织、器官的器械需达到灭菌水平，接触黏膜、破损皮肤的器械需达到高水平消毒，消毒灭菌合格率100%；压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、低温等离子灭菌每批次开展生物监测，留存监测记录，不合格产品有召回及处置台账。（3）重点科室防控：发热门诊符合“三区两通道”设置要求，配备独立的挂号、缴费、检验、检查、取药区域，工作人员按要求落实二级以上防护，就诊患者全程佩戴口罩，落实扫码、测温、流行病学史排查，发热患者全部开展新冠病毒及相关病原体检测，检测结果出具时间不超过4小时，落实闭环管理要求；重症医学科落实单间隔离要求，多重耐药菌感染患者单独安置或同病种集中安置，设置明显接触隔离标识，医务人员落实接触防护，呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率≤5‰、导管相关血流感染（CRBSI）发病率≤1.5‰、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率≤2‰；血液净化中心落实分区管理，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒感染患者分区分机透析，透析用水每季度监测内毒素、每月监测细菌总数，合格率100%，透析器一人一用一废弃，无违规复用情况；内镜中心落实“一洗二消三冲四干燥”操作流程，不同部位内镜分槽清洗，消毒内镜每季度开展生物学监测、灭菌内镜每批次开展生物学监测，合格率100%；新生儿科落实限制性陪护或无陪护管理，工作人员进入病区需换鞋、更衣、佩戴帽子口罩，新生儿用品一人一用一消毒，暖箱、蓝光箱每日消毒，出院后终末消毒。（4）多重耐药菌防控：建立多重耐药菌监测预警机制，检验科检出多重耐药菌后2小时内上报院感管理部门及对应临床科室，临床科室接到报告后24小时内落实隔离措施，留存多重耐药菌登记台账；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率≤30%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率≤10%；落实抗菌药物分级管理制度，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，特殊使用级抗菌药物会诊率100%。（5）陪护探视及职业防护：落实非必要不陪护、非必要不探视要求，确需陪护的固定1名陪护人员，经核酸检测合格后发放陪护证，陪护人员每日测量体温、佩戴口罩、落实手卫生；探视鼓励采用视频方式，确需现场探视的提前预约、登记信息、落实防控要求，探视时间不超过30分钟；按岗位需求配备合格的个人防护用品，建立职业暴露处置流程，发生职业暴露后及时处置、上报、随访，留存职业暴露登记台账，每年为医务人员开展1次健康体检，包含乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染病筛查。（6）医废及污水管理：医疗废物分类收集，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物、药物性废物分容器存放，锐器盒装满3/4时规范封口，采用鹅颈结方式封装感染性废物，标识清晰；医废交接记录完整，包含重量、数量、交接时间、交接人员签字，记录留存3年；医废暂存点符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇要求，暂存时间不超过48小时，交由具备资质的机构转运，留存转运台账；医院污水处理设备正常运行，每日监测余氯，粪大肠菌群每季度监测1次，合格率100%，制定污水泄露应急处置预案。3.院感监测及应急处置能力（权重20%）（1）日常监测：持续开展院感病例监测，院感病例漏报率≤10%，每年至少开展1次院感现患率调查，现患率≤5%；开展重点科室目标性监测，包括重症医学科三管感染监测、手术室手术部位感染监测、血液透析患者感染监测等，监测数据每季度向临床科室反馈，提出改进建议，留存监测及反馈记录。（2）暴发处置：制定院感暴发处置预案，每年至少开展1次院感暴发应急演练，留存演练记录、评估报告、改进措施；发生3例以上同种同源疑似院感暴发事件12小时内上报属地卫生健康行政部门，核实为5例以上院感暴发或出现死亡病例的2小时内上报，无瞒报、迟报、漏报情况；既往发生的院感事件全部整改到位，留存“回头看”核查记录。（3）物资储备：储备至少满足30天满负荷运转的院感防控物资，包括医用外科口罩、医用防护口罩、防护服、速干手消毒剂、消毒剂、防护面屏、医用手套等，物资定期盘点，在有效期内，留存出入库台账，建立应急调用机制。（四）检查方式与实施流程1.检查方式采用线上预审+现场检查结合的方式，鼓励采用飞行检查模式提高检查真实性：（1）线上预审：要求被检查单位提前3个工作日报送院感管理相关台账，包括制度文件、培训记录、监测数据、既往整改报告等，检查组提前梳理风险点，确定现场检查重点方向。（2）现场检查：包含4类手段，一是查阅资料，对照检查条目核查各类台账、记录、报告的真实性、完整性；二是实地查看，到各科室现场核查设施配置、操作流程落实情况；三是人员访谈，随机抽选医生、护士、工勤、陪护各至少2名，询问院感知识掌握情况；四是实操考核，随机抽选2名医务人员考核手卫生、穿脱防护服、消毒剂配置等操作；五是采样检测，对环境表面、消毒器械、灭菌物品、内镜、透析用水等随机采样，采样数量不少于10份/机构，检测结果作为评判依据。2.实施流程（1）前期筹备：成立检查组，每组至少3人，其中院感专业人员不少于2名，同步配备护理、检验、后勤专业人员各1名；检查人员提前开展培训，统一检查尺度、明确纪律要求，制定分工明确的检查清单。（2）现场实施：召开见面会，向被检查单位说明检查目的、范围、纪律要求，听取院感管理工作汇报；按分工开展现场检查，发现问题即时拍照、记录，由被检查单位陪同人员签字确认；检查结束后召开反馈会，现场通报初步发现的问题，提出整改时限要求。（3）结果汇总：检查组在检查结束后3个工作日内形成正式检查报告，包含被检查单位基本情况、存在问题、评分结果、整改建议，问题需明确到具体科室、具体环节，避免模糊表述。（五）结果判定与运用1.结果判定：85分及以上为合格，70-84分为基本合格，70分以下为不合格；存在以下情形之一的直接判定为不合格：发生过瞒报迟报院感暴发事件的；重点科室存在重大院感隐患可能引发聚集性事件的；采样检测不合格率≥20%的；既往检查问题未整改到位比例≥50%的。2.结果运用：（1）通报公示：检查结果向辖区所有医疗机构通报，合格单位予以通报表扬，不合格单位予以通报批评，存在重大隐患的向社会公示。（2）整改督办：建立问题台账，实行销号管理，被检查单位需在15个工作日内报送整改方案，明确整改责任人、整改时限、整改措施，一般问题30日内整改到位，重大隐患60日内整改到位；整改结束后报送整改报告，检查组对整改情况进行复核，复核不合格的约谈单位主要负责人，情节严重的