中国发热伴血小板减少综合征指南

中国发热伴血小板减少综合征指南一、疾病概述发热伴血小板减少综合征（SevereFeverwithThrombocytopeniaSyndrome,SFTS）是由新型布尼亚病毒（SFTSV）引起的自然疫源性疾病，主要经蜱叮咬传播，可通过接触患者血液或血性分泌物发生人际传播。我国于2009年首次在河南、湖北等地发现该病原体，截至2023年，全国已有27个省份报告病例，高发区集中在华东、华中山区丘陵地带，发病季节多为4-10月，5-7月为流行高峰。人群普遍易感，从事野外作业、农林生产人员感染风险更高，全人群病死率约为6.3%-12.2%，老年人群病死率可达20%以上，是我国需重点防控的新发传染病。二、病原学SFTSV属于布尼亚病毒目白纤病毒科白蛉病毒属，为单股负链RNA病毒，基因组分为L（大节段，约6.3kb，编码RNA依赖的RNA聚合酶）、M（中节段，约3.4kb，编码Gn和Gc糖蛋白）、S（小节段，约1.7kb，编码核蛋白NP和非结构蛋白NSs）三个节段。病毒颗粒呈球形，直径80-100nm，外层有脂质包膜，表面有糖蛋白突起。SFTSV抵抗力较弱，对热敏感，56℃30分钟可灭活，75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等常用消毒剂均可有效灭活病毒，紫外线照射也可快速灭活病毒。病毒可在Vero、VeroE6等多种细胞系中增殖，多数分离毒株可产生明显细胞病变。目前基于NP基因序列分型，SFTSV可分为基因型A-J共10个基因型，我国流行株以基因型A、B为主，不同基因型毒力存在一定差异。三、流行病学（一）传染源蜱为SFTSV的传播媒介和储存宿主，已从长角血蜱、微小牛蜱、血红扇头蜱等多种蜱类分离到病毒，其中长角血蜱为我国主要传播媒介。野生哺乳动物、家畜如鼠、山羊、牛、鹿等均可携带病毒，为蜱的主要寄生宿主，也是病毒的自然储存宿主。急性期患者血液中病毒载量高，可作为传染源造成接触传播。（二）传播途径1.蜱叮咬传播：被携带病毒的蜱叮咬后，病毒经蜱唾液侵入人体，是最主要的传播途径。流行病学调查显示，约60%-80%的患者发病前2周内有蜱叮咬史或野外暴露史。2.接触传播：直接接触急性期患者的血液、血性分泌物、排泄物，或破损皮肤接触患者污染物，可引发人际传播，接触传播病例的病死率可达22.7%，远高于原发性感染病例。3.其他潜在传播途径：已有研究证实可经气溶胶传播，粪口传播、母婴传播已有个案报道，但发生概率极低。（三）人群易感性人群普遍易感，感染后可获得持久特异性免疫力，二次感染病例极为罕见。高发人群为40-70岁农林从业人员，男性因野外暴露机会更多，发病率略高于女性。（四）地理与时间分布我国病例主要分布于山区、丘陵地带的林地、农田、茶园，这些区域植被茂盛、温湿度适宜蜱类繁殖。发病具有明显季节性，4月开始病例数逐渐上升，5-7月达高峰，8-10月逐渐下降，部分南方省份11月仍有散发病例报告。四、临床表现潜伏期一般为5-14天，平均7-9天，根据疾病进展可分为以下阶段：（一）发热期急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38℃以上，重症患者可持续高热达40℃以上，伴乏力、明显食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，部分患者可出现头痛、肌肉关节酸痛、淋巴结肿大。多数患者发病1-3天出现血小板减少、白细胞减少，可伴轻度蛋白尿或血尿，部分病例可见皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、黑便。此期病程多持续3-7天，绝大多数患者为轻型，可在此期逐步恢复，部分病例病情进展进入多器官损伤期。（二）多器官损伤期发病后3-7天，重症患者出现进行性加重的多器官功能损伤，主要表现为：1.血液系统：血小板进行性下降，多降至30×10^9/L以下，严重者可降至10×10^9/L以下，合并凝血功能障碍、弥散性血管内凝血（DIC）；2.消化系统：肝功能异常，谷丙转氨酶、谷草转氨酶可升至正常上限10倍以上，伴黄疸、肝衰竭，部分患者出现胰腺炎、腹膜炎；3.呼吸系统：胸闷、咳嗽、呼吸困难，低氧血症，重症者快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；4.心血管系统：心肌损伤、心律失常、低血压、休克；5.神经系统：意识障碍、烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐，病理征阳性，提示病毒侵袭中枢神经系统；6.肾脏：不同程度肾功能损伤，肌酐尿素氮升高，少尿甚至无尿。此期为死亡高发阶段，病程持续3-10天，合并多器官衰竭者多在此期死亡，经有效救治存活者可进入恢复期。（三）恢复期体温逐步恢复正常，症状缓解，血小板、白细胞计数、肝肾功能等逐步恢复正常，多数患者不留后遗症，少数重症患者恢复时间可延长至2-4周。（四）特殊人群表现1.老年人：免疫功能低下，更易发展为重症，器官损伤更重，病死率显著高于中青年；2.孕妇：可引发流产、早产、死胎，垂直传播个案已有报道，需密切监测妊娠结局；3.慢性基础疾病患者：合并糖尿病、慢性肝肾疾病、恶性肿瘤的患者，重症率和病死率升高2-3倍。五、实验室检查（一）常规检查1.血常规：80%以上患者出现白细胞减少，多为（1.0-3.0）×10^9/L，中性粒细胞减少、淋巴细胞相对升高；95%以上患者出现血小板减少，多为（30-90）×10^9/L，重症者可<10×10^9/L；2.生化检查：多数患者出现转氨酶升高，ALT、AST升高可达正常上限5-20倍，伴乳酸脱氢酶、肌酸激酶升高，部分患者出现胆红素升高、白蛋白降低；肌酐、尿素氮升高提示肾损伤；低钾、低钠等电解质紊乱常见；3.凝血功能：重症患者可见凝血酶原时间延长、活化部分凝血活酶时间延长、纤维蛋白原降低，D-二聚体升高，符合DIC表现。（二）病原学与血清学检查1.核酸检测：采用实时荧光定量RT-PCR检测外周血SFTSV核酸，为确诊依据。发病1周内阳性率可达95%以上，只要检测结果阳性，结合临床即可确诊，无需重复检测。对于发病1周后就诊的患者，仍需开展核酸检测，部分患者病毒血症可持续2周以上；2.血清抗体检测：采用酶联免疫吸附试验（ELISA）或免疫荧光法检测SFTSV特异性IgM和IgG抗体，发病1周后IgM阳性、恢复期IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上，可作为确诊依据。IgM抗体可维持3-6个月，IgG抗体可长期存在；3.病毒分离：从患者外周血分离获得SFTSV可确诊，多用于科研，不用于常规临床诊断。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例：具备流行病学史（发病前2周内有蜱叮咬史，或进入山区、丘陵、林地等流行区野外暴露史，或接触过SFTS患者的血液/血性分泌物），同时符合发热、血小板减少、白细胞减少临床表现，即可诊断为疑似病例。2.确诊病例：疑似病例符合以下任意一项即可确诊：①外周血SFTSV核酸检测阳性；②SFTSV特异性IgM抗体阳性；③恢复期SFTSVIgG抗体滴度较急性期升高≥4倍；④分离出SFTSV。（二）重症病例诊断标准确诊病例符合以下任意一项即可诊断为重症SFTS：①出现严重出血倾向（皮肤大面积瘀斑瘀斑、消化道出血、颅内出血等）；②合并DIC；③出现急性呼吸窘迫综合征；④出现意识障碍等中枢神经系统损伤表现；⑤出现休克；⑥急性肾损伤；②肝衰竭；⑦心肌严重损伤。符合两项及以上指标者，提示极高危。（三）鉴别诊断需与其他发热伴血小板减少的疾病鉴别：1.肾综合征出血热：由汉坦病毒引起，有明显的发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期经过，典型表现为“三红三痛”（颜面、颈、胸部充血，头痛、腰痛、眼眶痛），特异性抗体或核酸检测可鉴别；2.人粒细胞无形体病：也经蜱叮咬传播，临床表现与SFTS相似，无形体特异性核酸或抗体检测可鉴别，部分病例可与SFTSV合并感染；3.登革热：由登革病毒经伊蚊传播，多发于热带亚热带地区，皮疹多见，白细胞和血小板减少，病毒核酸或抗原检测可鉴别；4.血小板减少性紫癜：无发热及野外暴露史，骨髓穿刺可明确诊断；5.伤寒：有相对缓脉、玫瑰疹，肥达试验阳性，血培养可检出伤寒杆菌；6.脓毒症：可出现血小板减少，血培养可检出病原菌，抗感染治疗有效。七、治疗SFTS尚无特异性抗病毒药物，治疗原则为早发现、早诊断、早治疗，对症支持治疗为基础，防治并发症，降低重症病死率。（一）一般治疗急性期卧床休息，给予高热量、易消化流质或半流质饮食，维持水电解质酸碱平衡，监测生命体征、神志、血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能变化。对于进食差者给予静脉补液，发热者给予物理降温，禁用阿司匹林等可影响血小板功能的解热镇痛药。（二）对症支持治疗1.血液系统：血小板计数<50×10^9/L时，可给予人免疫球蛋白冲击治疗，剂量为0.2-0.4g/kg/天，连用3-5天；血小板计数<30×10^9/L，或存在明显出血倾向时，输注单采血小板；合并DIC者按照DIC诊疗规范处理，补充凝血因子、新鲜冰冻血浆；2.脏器功能支持：肝功能损伤给予保肝降酶退黄治疗；急性肾损伤合并少尿无尿者，及时给予肾脏替代治疗（血液透析/滤过）；呼吸衰竭给予氧疗，进展为ARDS者给予机械通气；休克快速补液扩容，必要时给予血管活性药物；心肌损伤给予营养心肌治疗；3.继发感染：合并细菌感染者，根据细菌培养和药敏结果选择敏感抗菌药物，避免使用肾毒性大的药物。（三）抗病毒治疗目前尚无获批的特异性抗病毒药物，临床研究显示利巴韦林对SFTSV无明确体外抑制活性，也未降低重症病例病死率，不推荐常规使用。我国小样本临床研究显示，恢复期血浆治疗可降低重症患者病死率，对于重症病例、病毒载量持续高的患者，可在病程1周内输注恢复期血浆，每次输注200-400ml，根据病情可重复输注1次。新型核苷类抗病毒药物如法匹拉韦，体外研究显示对SFTSV有抑制作用，小样本临床研究显示可缩短病毒核酸转阴时间，可在充分知情同意情况下用于重症患者治疗，剂量为第一天3600mg分两次口服，第2-5天1600mg分两次口服。（四）中医中药治疗根据中医辨证论治，急性期以热毒炽盛、气营两燔证为主，治以清热解毒、凉血透邪，可选用清瘟败毒饮加减；重症期神昏谵语者，治以开窍醒神，可选用安宫牛黄丸等；恢复期气阴两虚者，治以益气养阴，可选用生脉饮加减。八、预后轻型和普通型患者预后良好，多数可完全康复，重症患者预后差，病死率约15%-30%，影响预后的危险因素包括：年龄＞60岁、发病后就诊延迟、持续高热、初始血小板计数＜30×10^9/L、病毒载量高（Ct值＜20）、合并基础疾病、出现神经系统症状、多器官功能损伤。早诊断早干预可显著降低病死率。九、预防控制（一）媒介防控蜱是主要传播媒介，重点流行区定期开展农林牧区蜱密度监测，重点区域如农田、茶园、居住区周边可采用化学药物灭蜱，清理居住区周边杂草、灌木，改善环境卫生，减少蜱类孳生。家畜、宠物定期进行药浴驱虫，减少蜱类寄生。（二）个人防护进入流行区野外活动、农林作业时，应当做好个人防护：穿长袖长裤，扎紧裤腿，穿浅色光滑衣物便于发现蜱附着；外露皮肤涂抹含有避蚊胺（DEET）、派卡瑞丁等有效成分的驱蜱剂，衣物喷洒氯菊酯类杀虫剂；避免在草地、树林长时间坐卧；野外活动结束后，仔细检查身体和衣物，是否有蜱附着，发现蜱叮咬时，不要用力拉扯，可用酒精涂抹蜱体，或用尖头镊子紧贴皮肤夹住蜱头部平稳向上拔出，避免拽断蜱体残留口器，拔出后用碘伏消毒伤口，如出现发热及时就医，主动告知蜱叮咬史。（三）病例管理与接触者防护急性期患者血液、分泌物具有传染性，应当采取标准防护措施，医护人员接触