中国宫颈癌筛查指南2025版

中国宫颈癌筛查指南2025版一、筛查目的与流行病学背景宫颈癌是原发于宫颈上皮的恶性肿瘤，是全球女性第四大常见恶性肿瘤，也是我国生殖道发病率最高的妇科恶性肿瘤。我国宫颈癌流行病学特征呈现以下特点：2020年我国新发宫颈癌病例约11万，死亡病例约5.9万，发病高峰年龄为40~55岁，且近年来<35岁年轻女性发病占比从2000年的8.9%上升至2020年的18.4%，呈现明显年轻化趋势。超过99%的宫颈癌与高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续感染相关，从HR-HPV持续感染进展为宫颈上皮内瘤变（CIN）再到浸润性宫颈癌，通常需要10~20年的窗口期，这为筛查干预提供了充足时间。规范的宫颈癌筛查可使宫颈癌发病率降低60%以上，早期宫颈癌患者5年生存率可达90%以上，晚期仅为15%左右，因此早筛早诊是降低宫颈癌发病率和死亡率的核心措施。本指南基于我国宫颈癌流行病学特征、卫生经济学数据以及最新临床研究证据，结合《子宫颈癌综合防控指南》更新要求，针对我国不同资源层级地区制定差异化筛查方案，指导全国宫颈癌筛查规范化开展。二、筛查人群与起始/终止年龄（一）起始筛查年龄结合我国宫颈癌发病特征、HPV感染流行特点以及卫生经济学评估，本指南明确：1.普通风险人群：起始筛查年龄为25岁，不推荐<25岁女性进行常规筛查。原因：<25岁女性HR-HPV感染多为一过性，自然清除率可达90%以上，且年轻女性宫颈上皮尚未发育成熟，筛查后过度治疗可能增加宫颈损伤，影响未来妊娠结局。2.高风险人群：提前至开始性生活后3年，或起始年龄不超过21岁。高风险人群包括：有多个性伴侣、性生活过早（<16岁）、HIV感染、免疫功能低下（长期使用糖皮质激素、器官移植术后、系统性红斑狼疮等）、既往CIN2+或宫颈癌病史、宫颈阴道长期病原体感染、吸烟史。（二）终止筛查年龄1.普通风险人群：终止年龄为65岁，满足以下全部条件可终止筛查：①过去10年内连续2次及以上联合筛查（细胞学+HR-HPV）结果阴性，且最近1次筛查在5年内；②过去20年无CIN2及以上病变史。2.若65岁人群既往未接受规范筛查，或存在CIN2+病史，应继续筛查至满足终止条件，不可直接终止。三、常用筛查技术与诊断流程（一）主要筛查技术及临床评价1.高危型HPV检测HR-HPV检测是宫颈癌筛查的核心技术，其敏感性达95%以上，阴性预测值可达99.9%，优于传统细胞学检查，适合作为初筛手段。本指南推荐：检测靶标：必须覆盖WHO明确认定的12种高危型别（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59），推荐同时进行HPV分型检测，尤其HPV16/18分型可直接指导分流，提高病变检出率。优势：自动化程度高、阅者间一致性好，适合大规模人群筛查，间隔5年筛查的CIN2+检出率不劣于间隔3年的细胞学筛查，卫生经济学效益更优。注意事项：避免月经期采样，采样前24小时避免性生活、阴道冲洗及上药，急性生殖道炎症需治疗后再筛查。2.液基薄层细胞学检查（TCT/LCT）细胞学检查是传统筛查技术，特异性可达90%以上，可作为初筛或HPV初筛后的分流手段。推荐：采样要求：必须使用专用采样刷，采集宫颈转化区及宫颈管细胞，标本满意度需满足：至少保存10%以上宫颈上皮细胞，不满意标本需重新采样。报告分类：采用2014版Bethesda报告系统（TBS），分为：①未见上皮内病变细胞或恶性细胞（NILM）；②意义未明的不典型鳞状细胞（ASC-US）；③不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）；④低级别鳞状上皮内病变（LSIL）；⑤高级别鳞状上皮内病变（HSIL）；⑥鳞状细胞癌（SCC）；⑦不典型腺细胞（AGC）等。3.细胞学手工制片（巴氏涂片）巴氏涂片成本低廉，适合资源匮乏地区开展，但其漏诊率可达20%~30%，对阅片能力要求较高，仅作为低资源地区过渡性筛查手段，条件允许时应逐步更换为液基细胞学或HPV检测。4.醋酸肉眼观察（VIA）/碘染色肉眼观察（VILI）VIA/VILI无需特殊设备，成本极低，结果即时可得，适合资源极度匮乏无法开展HPV或细胞学检测的地区开展筛查。推荐：受检者排空膀胱后，暴露宫颈，拭去宫颈分泌物，3~5%醋酸涂抹宫颈后1分钟观察，呈现边界清楚的白色病变为VIA阳性；再用卢戈氏碘液染色，不染色区域为阳性。VIA/VILI诊断CIN2+的敏感性约70%，特异性约85%，需由经过培训的医护人员操作。5.其他补充筛查技术宫颈脱落细胞p16/Ki-67双染检测：用于HPV阳性或ASC-US的分流，双染阳性提示存在HPV持续感染导致的细胞周期调控异常，预测CIN2+的敏感性约88%，特异性约82%，优于重复细胞学分流，可减少不必要的阴道镜检查。甲基化检测：基于宫颈脱落细胞中特定基因（如PAX1、SOX1、ZNF582）甲基化水平判断病变风险，对HR-HPV阳性人群分流的特异性可达90%以上，适合作为高级别病变的风险分层工具，目前可用于临床实践。HPVE6/E7mRNA检测：检测HPV致癌基因的转录活性，预测CIN2+进展风险的价值优于DNA检测，可用于HPV阳性人群分流，但不作为一线初筛常规推荐。（二）筛查分流与诊断流程筛查后需根据结果分层管理，流程如下：1.HPV阴性、细胞学NILM：普通风险人群筛查间隔为5~10年，按照当地筛查方案执行；高风险人群筛查间隔为5年。2.HPV阳性，分型提示HPV16/18阳性：直接转诊阴道镜检查，无论细胞学结果如何。原因：HPV16/18型导致约70%的宫颈癌，其感染人群进展为CIN2+的风险高达10%~15%，直接阴道镜可避免漏诊。3.HPV阳性，其他12种HR-HPV阳性：联合细胞学分流，细胞学结果≥ASC-US转诊阴道镜，细胞学NILM者1年后复查联合筛查；也可采用p16/Ki-67双染或甲基化分流，分流阳性转诊阴道镜，阴性者常规筛查。4.细胞学ASC-US：首选HPV分流，HPV阴性者3年后复查联合筛查，HPV阳性者转诊阴道镜；也可直接行p16/Ki-67双染分流，阳性转诊阴道镜，阴性常规筛查。5.细胞学ASC-H、LSIL、HSIL、AGC及以上：均直接转诊阴道镜检查。6.VIA/VILI阳性：直接转诊阴道镜，条件允许者同时补充HPV检测辅助风险评估；VIA/VILI阴性者每3~5年重复筛查。阴道镜检查不满意（转化区完全不可见）者，需常规行宫颈管搔刮术（ECC），获取宫颈管组织明确病变；所有阴道镜下异常区域均需进行定点活检，病理诊断为最终诊断依据。四、不同资源层级地区筛查方案推荐结合我国不同地区医疗资源分布差异，本指南制定三级适配方案，兼顾筛查效果与可及性：（一）资源充足地区（二级及以上医院覆盖完善，具备HPV检测能力）推荐初筛方案：高危型HPV检测联合液基细胞学检查，每5年筛查1次，是当前最优筛查方案，CIN2+检出率可达97%以上。对于接受HPV疫苗接种的人群，仍需按照本指南进行常规筛查，现有HPV疫苗仅覆盖部分致癌型别，无法完全替代筛查。（二）资源中等地区（具备基本细胞学检测能力，HPV检测可及性有限）推荐初筛方案：每3年1次液基细胞学筛查，细胞学阳性者转诊阴道镜；条件允许时，每5年开展1次HPV初筛，按本指南分流方案管理。（三）资源匮乏地区（缺乏细胞学及HPV检测条件）推荐初筛方案：每3年开展1次VIA/VILI筛查，阳性者即时转诊阴道镜或进行消融治疗；条件允许时可引入车载移动HPV检测设备，逐步过渡到HPV初筛方案。五、特殊人群筛查策略（一）HPV疫苗接种人群全程接种HPV疫苗的女性，仍需按照本指南要求接受常规筛查，筛查起始年龄、间隔、终止年龄与未接种人群一致。原因：现有疫苗不能覆盖所有致癌HR-HPV型别，仍存在疫苗突破性感染风险。对于接种前已存在性暴露的女性，接种前未规范筛查者，接种后需按要求完成筛查。（二）免疫功能低下人群HIV感染、器官移植术后、长期接受免疫抑制治疗的人群，宫颈癌发病风险是普通人群的3~6倍，病变进展更快，筛查间隔应缩短为1年，起始筛查年龄提前至开始性生活后，即使年龄超过65岁，只要预期寿命超过10年，仍需维持每年筛查。HIV感染人群推荐每年联合筛查1次，若连续2次筛查结果阴性，可延长至每3年1次。（三）子宫切除术后人群因良性疾病切除子宫，且术前20年无CIN2+病变史者，无需继续筛查；因CIN2+或宫颈癌切除子宫者，术后需长期筛查，筛查部位为阴道残端，初始筛查频率为每6个月1次，连续2次阴性后改为每年1次，5年后改为每3~5年1次，至65岁后满足条件可终止。（四）妊娠期女性妊娠期间可进行常规宫颈癌筛查，不会增加流产、早产等不良妊娠结局风险。对于孕前未接受规范筛查的女性，建议妊娠早期进行筛查，筛查方案同非妊娠人群；筛查结果异常者，可推迟至产后6周再行阴道镜检查及活检，除非高度怀疑浸润癌，避免妊娠期有创操作。（五）年轻高风险人群21~24岁有高危行为的年轻女性，若筛查发现HPV阳性，不推荐直接转诊阴道镜，优先采用细胞学分流，细胞学结果<HSIL者每6~12个月复查，避免过度治疗影响生育功能。六、筛查质量控制质量控制是保证筛查效果的核心环节，需覆盖全流程：1.采样环节：采样人员需接受标准化培训，严格掌握采样规范，保证标本中包含足够转化区细胞，标本不合格率需控制在<5%。2.检测环节：HPV检测实验室需建立室内质控，每次检测必须设置阴阳对照，每年参加国家或省级室间质评，合格率需达到100%；细胞学阅片人员需具备资质，每半年开展1次阅片一致性考核，kappa值需≥0.75。3.阴道镜与病理环节：阴道镜检查需完整描述转化区类型、异常病变部位及范围，活检合格率需达到95%以上；病理诊断需采用统一分类标准，开展病理室间质评，CIN诊断一致性kappa值需≥0.7。4.随访环节：建立筛查人群信息登记系统，对筛查异常人群的随访率需达到90%以上，失访人群需通过多种途径追踪，避免漏诊。七、筛查后管理与随访根据病理诊断结果，制定分层管理方案：1.病理结果为阴性或CIN1：CIN1约60%可自然消退，推荐1年后复查联合筛查，筛查阴性者回归常规筛查间隔，筛查仍异常者再次转诊阴道镜；对于持续2年以上的CIN1，可选择观察或消融治疗、宫颈锥切术。2.病理结果为CIN2：推荐行宫颈锥切术（包括LEEP或冷刀锥切），对于有生育需求的年轻女性，也可选择每6个月阴道镜+细胞学随访，若病变进展或持续1年以上，及时行锥切治疗。3.病理结果为CIN3：必须行宫颈锥切术，无生育需求年龄较大者，也可选择全子宫切除术；锥切术后病理评估若为切缘阴性，术后6个月复查联合筛查+阴道镜，结果阴性可改为每年筛查，连续5年阴性后改为每3年筛查；切缘阳性者建议再次锥切或根据年龄及生育需求选择全子宫切除。4.病理确诊浸润性宫颈癌：转诊至妇科肿瘤专科，按照宫颈癌诊疗规范进行治疗，根据分期选择手术、放疗、化疗等综合治疗方案。八、健康教育与预防结合宫颈癌筛查需与一级预防结合，本指南推荐开展广泛健康教育：1.告知公众HPV主要通过性接触传播，避免不洁性生活、坚持使用安全套、戒烟可降低HPV感染风险；2.推荐适龄女