中国消化道出血诊疗指南2025版

中国消化道出血诊疗指南2025版一、定义与分类消化道出血是指从食管到肛管的消化道任意部位发生的出血，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血，按出血严重程度分为慢性显性出血、慢性隐性出血和急性活动性出血：急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）：屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性病变引起的出血，占急性上消化道出血的80%~85%，年发病率约为50~150/10万，病死率约2%~10%。急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGIB）：肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，占急性上消化道出血的10%~15%，6周病死率约15%~20%，再出血率约30%~40%。急性下消化道出血（LGIB）：屈氏韧带以下消化道出血，年发病率约为20~60/10万，病死率<5%，其中约80%为轻症自限性出血，仅20%需要侵入性干预。二、危险分层与初始评估（一）初始临床评估1.血流动力学状态：首先评估生命体征，收缩压<90mmHg、心率>100次/分、体位性低血压（收缩压下降>20mmHg或舒张压下降>10mmHg）提示有效循环血容量丢失>20%，属于高危出血。2.出血严重程度判断分级失血量占总血容量比例脉搏（次/分）收缩压血红蛋白（g/L）临床症状轻度<15%（<750ml）<100正常>100无症状或轻度头晕中度15%~30%（750~1500ml）100~120下降70~100头晕、心慌、尿量减少重度>30%（>1500ml）>120<90mmHg<70肢冷、少尿、意识障碍（二）风险评分系统本指南推荐采用以下评分系统分层管理：1.ANVUGIB：推荐使用GBS评分（Glasgow-Blatchford评分）：GBS≥6分提示高危再出血或死亡风险，评分<6分提示低危，可考虑门诊管理。GBS评分内容：收缩压（>110mmHg=0分，100~109mmHg=1分，90~99mmHg=2分，<90mmHg=3分）；血尿素氮（<6.5mmol/L=0分，6.5~8.0mmol/L=2分，8.0~10.0mmol/L=3分，10.0~25.0mmol/L=4分，>25mmol/L=6分）；血红蛋白（男性>130g/L=0分，120~130g/L=1分，100~120g/L=3分，<100g/L=6分；女性>120g/L=0分，100~120g/L=1分，<100g/L=6分）；脉搏（<100次/分=0分，≥100次/分=1分）；黑便（无=0分，有=1分）；晕厥（无=0分，有=2分）；肝脏疾病（无=0分，有=2分）；心力衰竭（无=0分，有=2分）。2.AVUGIB：推荐使用Child-Pugh分级联合MELD评分：Child-PughC级、MELD评分>18分提示高死亡风险，6周病死率可达30%以上。3.急性下消化道出血：推荐使用Oakland评分：Oakland评分≥8分提示高危，需要住院干预，评分<8分可考虑门诊管理。三、诊断流程（一）初步定位诊断1.病史与临床表现：呕血提示上消化道出血，黑便多提示上消化道出血，便血多提示下消化道出血，但上消化道大量出血也可表现为便血，需要结合病史鉴别。2.胃管抽吸与胶囊内镜：怀疑上消化道出血可置入胃管抽吸，抽吸液含血提示上消化道出血，阴性不能排除；怀疑不明原因消化道出血首选胶囊内镜，检出率可达60%~70%，推荐出血停止后72小时内检查，出血活动期检查阳性率更高。3.CT血管造影（CTA）：推荐血流动力学稳定、出血量≥0.5ml/min的活动性出血首选CTA定位，诊断敏感度约85%~90%，特异度约90%~95%，可明确出血部位、初步提示病因，为介入或内镜治疗提供定位。4.核素扫描：仅推荐用于出血速率<0.5ml/min的间歇性不明原因出血，敏感度约75%，特异度约80%。（二）病因诊断1.内镜检查：上消化道出血：血流动力学稳定的高危患者推荐12~24小时内行急诊胃镜检查，低危患者可24~48小时内检查；急诊胃镜病因诊断率可达90%以上，可同时进行止血治疗。检查前建议充分洗胃改善视野，不推荐常规预防性气管插管，仅对于意识障碍、气道保护能力差的高危患者推荐预防性插管。下消化道出血：推荐血流动力学稳定的患者出血停止后24~48小时内行急诊结肠镜检查，病因诊断率约75%~85%，可同时进行内镜下止血；对于大出血无法肠道准备的患者，可考虑行硬质乙状结肠镜检查初步明确出血部位。不明原因消化道出血（OGIB）：经胃镜、结肠镜检查未明确病因的出血，推荐行胶囊内镜或小肠镜检查，怀疑小肠病变可选择气囊辅助小肠镜，可同时进行活检和治疗。2.影像学检查：对于内镜检查阴性的不明原因消化道出血，推荐行小肠CT成像（CTE）或磁共振小肠成像（MRE），可检出小肠占位、憩室、血管畸形等病变，敏感度约70%~80%。3.血管造影：对于活动性大出血、CTA定位明确、内镜治疗失败的患者，可直接行数字减影血管造影（DSA），可同时进行栓塞止血，诊断敏感度约70%~85%。四、急性非静脉曲张性上消化道出血治疗（一）液体复苏1.通路建立：推荐高危患者建立至少2条静脉通路，首选大孔径外周静脉，休克患者可考虑中心静脉置管。2.液体选择：首选晶体液（等渗生理盐水、平衡盐溶液），避免单纯使用葡萄糖溶液，不推荐常规使用羟乙基淀粉等人工胶体，大量出血可适当补充白蛋白等胶体。3.输血目标：推荐限制性输血策略，血红蛋白<70g/L启动输血，输注目标为血红蛋白70~90g/L；合并冠心病、严重脑供血不足的患者可放宽至血红蛋白<90g/L启动输血，目标维持在90~110g/L。大量输注红细胞需要补充凝血因子和血小板，维持凝血酶原时间国际标准化比值（INR）<1.5，活化部分凝血活酶时间（APTT）<1.5倍正常上限，血小板计数>50×10^9/L。4.止血药物：不推荐常规使用氨甲环酸等全身止血药物，对于严重凝血功能障碍患者可酌情使用；不推荐常规静脉使用质子泵抑制剂（PPI）前局部使用去甲肾上腺素冰盐水洗胃，仅用于改善内镜视野。（二）抑酸药物治疗推荐所有急性ANVUGIB患者尽早静脉使用PPI：内镜治疗前，大剂量PPI可降低出血病灶的出血风险，改善内镜视野；内镜止血后，推荐大剂量PPI维持：80mg静脉推注后，以8mg/h持续输注72小时，随后改为口服PPI40~80mg/d，疗程4~8周，对于低危患者可改为标准剂量口服PPI。H2受体拮抗剂（H2RA）抑酸效果弱于PPI，仅用于无法耐受PPI的轻症患者。（三）内镜止血治疗内镜检查发现活动性出血、裸露血管、血凝块附着的高危病灶，推荐即刻行内镜止血治疗：1.Forrest分级与治疗选择：ForrestIa（喷射性出血）、Ib（活动性渗血）、IIa（血管裸露）必须行内镜止血；IIb（血凝块附着）推荐冲洗后内镜止血；IIc（黑色基底）、III（干净基底）无需内镜止血，仅药物治疗即可。2.常用止血方法：注射治疗：常用1:10000肾上腺素黏膜下注射，多点注射，适用于低危渗血病灶，推荐联合其他止血方法提高疗效，不推荐单一肾上腺素注射用于高危病灶。热凝治疗：包括氩离子凝固术（APC）、热探头、高频电凝，适用于血管直径<2mm的渗血病灶，不推荐用于溃疡深大病灶，避免穿孔。止血夹治疗：适用于血管直径<3mm的出血病灶，尤其是边缘规整的溃疡出血，止血成功率可达90%以上，再出血率低于单纯注射或热凝治疗。套扎治疗：适用于杜氏病变（Dieulafoy病）等局灶性血管病变出血。目前推荐对于高危出血病灶采用“注射+止血夹/热凝”联合治疗，可降低再出血率约10%~15%。（四）介入与外科治疗内镜止血失败、再出血的患者，若血流动力学稳定，推荐首选经导管动脉栓塞治疗（TAE），止血成功率可达80%~90%；对于无法行介入治疗、介入失败、病因需要外科手术（如肿瘤、穿透性溃疡合并穿孔）的患者，推荐外科手术治疗。五、急性静脉曲张性上消化道出血治疗（一）一般处理与液体复苏血流动力学不稳定的患者立即行液体复苏，限制性输血策略同ANVUGIB，避免过量补液，门静脉压力升高会增加再出血风险，推荐维持血流动力学稳定即可，避免血红蛋白高于100g/L；常规预防性使用抗生素：肝硬化患者无论是否有发热，推荐常规使用抗生素，可降低感染率、再出血率和病死率，首选喹诺酮类或三代头孢菌素，疗程5~7天，对于Child-PughC级肝硬化患者必须使用。（二）血管活性药物治疗推荐怀疑AVUGIB的患者，在胃镜检查前尽早使用血管活性药物，可降低门静脉压力，控制出血，提高内镜检查安全性：1.特利加压素：推荐首剂2mg静脉推注，后续每4小时1mg静脉推注，出血控制后改为每12小时1mg维持，疗程3~5天，止血成功率约70%~80%，可降低病死率。2.生长抑素：首剂250μg静脉推注，后续250μg/h持续输注，出血控制后维持2~5天，不良反应少于特利加压素，对于合并冠心病、高血压的患者优先选择。3.奥曲肽：首剂100μg静脉推注，后续25~50μg/h持续输注，疗效与生长抑素相当。血管活性药物可与内镜治疗联合使用，优于单一内镜治疗。（三）内镜治疗推荐血流动力学稳定后12~24小时内行急诊胃镜检查，明确诊断后即刻行内镜止血治疗：1.食管静脉曲张出血：首选内镜下套扎治疗（EVL），可分段套扎，止血成功率可达90%以上，术后1~2周重复治疗，直到静脉曲张闭塞；不推荐常规硬化剂注射（EIS）用于急性止血，EVL失败可选择EIS。2.胃静脉曲张出血：首选组织胶注射治疗，止血成功率约85%~90%，是胃底静脉曲张出血的一线治疗方法；对于贲门部孤立静脉曲张也可选择套扎治疗。内镜治疗后推荐继续使用血管活性药物2~3天，术后1周逐渐停用。（四）三腔二囊管压迫止血仅作为内镜治疗前、无法行内镜治疗的大出血患者的过渡止血方法，压迫时间不超过24小时，再出血率约50%，可暂时控制出血，为后续治疗争取时间，压迫期间注意预防吸入性肺炎、气道窒息等并发症。（五）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）推荐作为内镜和药物治疗失败的二线治疗，对于急性出血控制后，评估为高再出血风险（Child-PughB级伴活动性出血、Child-PughC级<14分、MELD评分>11分）的患者，推荐72小时内行早期TIPS，可降低再出血率和病死率，术后6周病死率可降至<10%；对于符合肝移植指征的患者，TIPS可作为肝移植前的过渡治疗。（六）外科手术仅用于药物、内镜、介入治疗均失败，无法控制出血，且无TIPS禁忌证外的挽救治疗，急诊手术病死率可达20%~40%，仅作为挽救手段。（七）二级预防出血控制后，所有患者均需要二级预防预防再出血：轻度静脉曲张（直径<5mm）：推荐非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔、卡维地洛）口服，定期内镜随访。中重度静脉曲张：推荐内镜套扎联合非选择性β受体阻滞剂，或TIPS，对于符合指征的患者可行肝移植；胃静脉曲张二级推荐组织胶注射联合非选择性β受体阻滞剂，或TIPS。六、急性下消化道出血治疗（一）一般处理与分层管理低危患者（Oakland评分<8分）可门诊随访，口服药物治疗；高危患者需要住院补液、输血，输血策略与上消化道出血一致，限制性输血。（二）药物治疗对于不明原因的下消化道出血，不推荐常规使用静脉止血药物；对于憩室出血，可酌情使用PPI或生长抑素，缺乏明确获益证据；合并凝血功能障碍的患者，纠正凝血功能障碍同前。（三）内镜止血治疗急诊结肠镜发现活动性出血病灶，即刻行内镜止血：1.憩室出血：首选止血夹治疗，也可选择APC，止血成功率约80%~90%。2.血管发育异常：首选APC治疗，也可选择止血夹，多发血管发育异常可分次治疗。3.结直肠息肉切除术后出血：首选止血夹注射联合热凝治疗，止血成功率可达90%以上。（四）介入治疗内镜止血失败、无法耐受内镜检查的活动性大出血患者，推荐CTA定位后行TAE治疗，止血成功率约80%~85%，对于憩室出血、血管畸形出血疗效明确。（五）外科治疗仅用于经药物、内镜、介入治疗失败，持续出血威胁生命，或合并穿孔、肿瘤等需要外科手术的患者，急诊手术病死率约10%~20%，根据病变部位选择肠段切除。七、特殊人群消化道出血处理（一）抗栓药物相关消化道出血1.抗血小板药物：单抗（阿司匹林）相关出血，血流动力学稳定者不需要停药，高危出血可暂停1~3天，出血控制后尽早恢复；双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）相关出血，急性心梗、支架植入<6个月的患者不推荐停用双联抗血小板，仅请心血管科评估，必要时保留氯吡格雷，暂停阿司匹林，出血控制后1~2周恢复阿司匹林；出血控制后均需要长期口服PPI预防再出血。2.抗凝药物：华法林相关出血，INR>1.5，推荐使用维生素K联合新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物逆转；新型口服抗凝药（NOAC）相关出血，达比加群出血推荐使用依达赛珠单抗逆转，利伐沙班、阿哌沙班出血推荐使用andexanetalfa逆转，出血控制后3~5天评估血栓风险，尽早恢复抗凝。（二）不明原因消化道出血隐匿性OGIB（反复铁缺乏贫血，粪隐血阳性）：推荐胶囊内镜检查，发现病变进一步行小肠镜或影像学检查，不明原因的隐匿出血可尝试经验性PPI或沙利度胺治疗，对于血管病变引起的反复出血，沙利度胺有效率可达70%以上；活动性OGIB推荐CTA联合胶囊内镜检查，必要时行DSA或手术探查。（三）老年人消化道出血老年人多合并基础疾病，对缺血耐受性差，放宽输血指征，维持血红蛋白80~100g/L，用药需要关