中国急性胸痛鉴别诊断指南2025版

中国急性胸痛鉴别诊断指南2025版一、急性胸痛定义与流行病学急性胸痛指发病14d内的胸痛不适，涵盖缺血性、非缺血性心源性胸痛与非心源性胸痛，是急诊就诊排名前三的主诉，约占急诊总就诊量的5%~10%。中国急性胸痛协同救治网络登记数据（2021-2024年，n=1287632）显示：我国急性胸痛病因构成中，高危胸痛占20.9%，其中急性冠脉综合征（ACS）占11.2%、急性主动脉综合征（AAS）占4.1%、肺栓塞（PE）占3.3%、张力性气胸占1.3%、心包填塞占1.0%；中低危胸痛占79.1%，以胃食管反流病（GERD）、肌肉骨骼源性胸痛、肋软骨炎、精神心理源性胸痛最为常见。急性胸痛误诊漏诊率约为3.5%，其中高危胸痛误诊死亡率高达40%~60%，早期规范鉴别诊断可降低高危胸痛死亡率15%~20%。二、初始评估与危险分层流程（一）首次接触评估（0~10min）所有因急性胸痛就诊患者，需立即完成4项核心操作：①连接心电监护，监测心率、呼吸、血压、指脉氧饱和度；②10min内完成12导联心电图检查，怀疑下壁、右心室心肌梗死或主动脉病变时加做V₃R~V₅R、V₇~V₉导联；③建立外周静脉通路；④采集病史+快速体格检查。生命体征异常提示高危胸痛：收缩压<90mmHg或>180mmHg、呼吸频率>24次/分、指脉氧饱和度<90%、心率<40次/分或>100次/分、意识障碍，合并以上任意一项直接进入高危排查通道。（二）病史采集要点1.胸痛特征：明确疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱发缓解因素、放射方向：压榨性、胸骨后疼痛，活动诱发、休息或含服硝酸甘油3~5min缓解：高度提示稳定型心绞痛；疼痛持续>20min不缓解，提示ACS；突发撕裂样胸背痛，向背部放射：高度提示主动脉夹层；胸膜炎性疼痛（呼吸、咳嗽时加重），伴呼吸困难：提示PE、气胸、胸膜炎；胸壁固定压痛，活动胸廓疼痛加重：提示肌肉骨骼源性病变；餐后、平卧时加重，伴反酸烧心：提示GERD。2.危险因素采集：ACS高危因素：年龄≥45岁（男性）/≥55岁（女性）、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史（男性直系亲属<55岁，女性<65岁发病）、既往冠心病病史；存在≥3项危险因素为ACS高风险；AAS高危因素：长期未控制高血压、马凡综合征、Loeys-Dietz综合征、血管炎、近期主动脉有创操作史、妊娠；PE高危因素：近期手术/创伤史（4周内）、长期卧床/制动>3d、恶性肿瘤、妊娠/口服避孕药/激素替代治疗、既往静脉血栓栓塞症病史、高龄，采用Wells评分修正版：≥2分提示PE高概率，1分为中概率，≤0分为低概率；张力性气胸高危因素：慢性阻塞性肺疾病、肺大疱病史、创伤史、瘦高体型年轻男性。（三）体格检查重点1.一般检查：有无颈静脉怒张、气管偏移、双侧桡动脉/股动脉血压差（收缩压差>20mmHg提示主动脉夹层累及分支）、双肺呼吸音不对称（气胸患侧呼吸音减低）；2.心脏检查：心界扩大、心音低钝遥远提示心包填塞；心包摩擦音提示心包炎；心脏杂音提示瓣膜疾病、主动脉夹层累及主动脉瓣；3.胸壁检查：胸壁固定压痛提示肋软骨炎、肌肉损伤，沿肋间神经分布的疱疹提示带状疱疹。（四）早期危险分层采用HEART评分联合急诊胸痛心血管危险评分进行分层：分层HEART评分不良心血管事件（MACE）30天风险处理原则低危0~3分<1%可选择出院后门诊随访中危4~6分1%~10%进一步排查高危病因高危≥7分>10%立即启动病因排查与干预三、核心实验室与影像学检查（一）实验室检查1.心肌损伤标志物：采用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）作为首选，0/1h快速排查方案为：就诊即刻检测基线hs-cTn，若基线hs-cTn<99th百分位URL，1h后复测，若Δhs-cTn<5ng/L，可排除ACS，阴性预测值99.2%；若基线hs-cTn≥99th百分位URL，或1hΔhs-cTn≥5ng/L，诊断心肌损伤，需结合临床排查ACS。若无法检测hs-cTn，采用常规肌钙蛋白0/2h方案，阴性预测值98.1%。肌钙蛋白升高也可见于主动脉夹层、PE、心肌炎、肾功能不全，需结合临床鉴别。2.D-二聚体：对急性主动脉夹层、PE的排除价值明确，采用高敏D-二聚体，cut-off值500μg/L（FEU），年龄>50岁患者校正为年龄×10μg/L，阴性预测值可达99.8%，低预测试概率患者D-二聚体阴性可安全排除PE、AAS。3.其他检查：常规检测血肌酐、电解质、血糖、凝血功能，怀疑胃食管源性胸痛可检测幽门螺杆菌、胃酸反流监测，怀疑心包炎检测血常规、C反应蛋白。（二）影像学检查1.超声心动图：首选床旁快速超声（FATE），10min内完成检查，可识别ACS节段性室壁运动异常（诊断敏感性85%~90%）、主动脉夹层主动脉根部扩张、心包积液（心包填塞敏感性100%）、PE右心室负荷增加、气胸胸膜滑动征消失。对生命体征不稳定的高危患者，可作为初步排查的首选影像学手段，无需搬动患者。2.主动脉CT血管造影（CTA）：诊断急性主动脉夹层敏感度98%~100%，特异度95%~98%，可明确夹层分型、破口位置、分支受累情况，是AAS的首选确诊检查。3.肺动脉CT血管造影（CTPA）：诊断PE敏感度83%~94%，特异度89%~96%，是中高危PE的首选确诊检查，可直接显示肺动脉内栓子及病变范围。4.冠状动脉CT血管造影（CCTA）：对低中危ACS患者，可排除冠状动脉狭窄，阴性预测值99%，可安全排除冠心病，缩短急诊留观时间。5.胸部X线片：可初步排查张力性气胸（诊断敏感度80%~90%）、肺炎、纵隔增宽（主动脉夹层约60%可见纵隔增宽），可作为初步筛查手段，对可疑高危患者需进一步行CT检查。四、常见高危胸痛鉴别诊断要点（一）急性冠脉综合征（ACS）ACS是急性胸痛最常见的高危病因，分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）。鉴别要点：1.典型表现：胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌、左手臂，持续≥20min，可伴出汗、恶心、呼吸困难、低血压；约20%~30%患者表现不典型，可为腹痛、牙痛、颈部不适，多见于老年、女性、糖尿病患者；2.心电图：STEMI表现为相邻2个导联ST段抬高（肢体导联≥0.1mV，胸导联V₂~V₃≥0.2mV<40岁男性/≥0.15mV女性），新发左束支传导阻滞；NSTEMI/UA表现为ST段压低≥0.05mV、T波倒置≥0.2mV或心电图正常；3.心肌损伤标志物：STEMI/NSTEMI表现为肌钙蛋白升高超过99th百分位URL，符合心肌梗死的动态变化；UA肌钙蛋白多正常或轻度升高；4.鉴别提示：需与主动脉夹层累及冠状动脉开口（多先出现剧烈背痛，再出现心肌梗死心电图改变，肌钙蛋白升高晚于疼痛）、心肌炎（多有前驱感染，广泛ST段抬高，冠状动脉无狭窄）鉴别。（二）急性主动脉综合征（AAS）AAS涵盖主动脉夹层（AD）、穿透性动脉粥样硬化溃疡（PAU）、主动脉壁内血肿（IMH），其中AD最常见，占AAS的80%以上，48h内死亡率每小时增加1%。鉴别要点：1.典型表现：突发剧烈撕裂样胸背痛，90%以上患者疼痛VAS评分≥7分，约40%患者疼痛向背部放射，StanfordA型夹层可累及冠状动脉出现心肌梗死表现，累及头臂干可出现晕厥、脑卒中，累及主动脉瓣可出现急性心力衰竭；2.体征：约30%患者出现双侧上肢收缩压差>20mmHg，A型夹层可闻及主动脉瓣舒张期杂音，累及心包可出现心包积液、心包填塞；3.辅助检查：约80%患者D-二聚体>500μg/L，若D-二聚体阴性基本可排除急性AD；主动脉CTA可明确分型与病变范围，超声心动图可发现A型主动脉根部夹层、心包积液。4.鉴别提示：AD可合并ACS，单纯按ACS溶栓会导致90%以上患者死亡，因此ACS行介入前对存在剧烈背痛、血压异常升高的患者需常规排除AD。（三）急性肺栓塞（PE）PE为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的综合征，约10%的急性PE在发病1h内死亡，误诊漏诊率高达30%。鉴别要点：1.典型表现：“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）仅见于不到20%的患者，最常见表现为不明原因的呼吸困难、呼吸急促，胸痛多为胸膜性痛，大面积PE可出现晕厥、休克、猝死；2.心电图：典型表现为S₁Q₃T₃仅见于约20%的大面积PE，多数表现为窦性心动过速、不完全性右束支传导阻滞、非特异性ST-T改变；3.辅助检查：D-二聚体阴性可排除低中预概率PE；CTPA可直接显示肺动脉栓子；超声心动图可见右心室扩大、右心室壁运动减弱、肺动脉高压，提示大面积PE；4.鉴别提示：需与急性心肌梗死鉴别，PE肌钙蛋白升高多伴随右心负荷增加，D-二聚体多显著升高，冠状动脉无闭塞性病变。（四）其他高危胸痛1.张力性气胸：突发一侧胸痛、呼吸困难，患侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音减低，胸部X线可见患侧肺压缩，纵隔向健侧偏移，严重者出现低血压、休克；2.急性心包炎/心包填塞：急性心包炎表现为持续性胸骨后疼痛，前倾位减轻，听诊可闻及心包摩擦音，心电图表现为广泛ST段弓背向下抬高，PR段压低；心包填塞表现为呼吸困难、低血压、颈静脉怒张贝克三联征，超声心动图可确诊；3.食管破裂：多有剧烈呕吐后胸痛，颈部可有皮下气肿，胸部X线可见纵隔气肿、气胸，口服碘造影剂可见造影剂外漏，死亡率高达20%以上，需早期识别。五、常见中低危胸痛鉴别诊断要点（一）胃食管反流病（GERD）GERD是最常见的非心源性胸痛，约占非心源性胸痛的40%~60%。鉴别要点：1.典型表现：烧心、反流，胸痛多位于胸骨后，烧灼样，餐后1h出现，平卧、弯腰时加重，站立或服用抑酸药后缓解；可放射至后背、胸部，酷似心绞痛；2.不典型表现：可仅表现为胸痛，无明显烧心反流，约30%GERD胸痛为不典型表现；3.辅助检查：心电图无缺血改变，心肌损伤标志物正常，胃镜可见食管黏膜糜烂、溃疡，24h食管pH-阻抗监测可确诊，质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗阳性可临床诊断。（二）肌肉骨骼源性胸痛占非心源性胸痛的20%~30%，包括肋软骨炎、胸壁肌肉劳损、肋间神经痛等。鉴别要点：1.肋软骨炎：好发于第2~5肋软骨交界处，疼痛位置固定，局部压痛明显，胸廓活动（咳嗽、转身、深呼吸）时疼痛加重，皮肤无红肿，多见于青壮年；2.肌肉劳损：多有胸壁外伤、过度运动史，疼痛部位与肌肉走形一致，按压肌肉可诱发疼痛，休息后缓解；3.带状疱疹：沿肋间神经分布的条带状疱疹，疼痛为烧灼样，出疹前可仅表现为胸痛，容易误诊，出疹后可确诊。（三）精神心理源性胸痛占非心源性胸痛的10%~15%，多见于焦虑障碍、抑郁障碍、惊恐发作患者，中青年女性多见。鉴别要点：1.表现：胸痛位置不固定，多为隐痛，持续时间长（可达数小时至数天），与情绪激动相关，伴失眠、焦虑、心悸、过度通气，惊恐发作表现为突发剧烈胸痛、濒死感，类似ACS，所有客观检查均无异常；2.辅助检查：排除器质性病变后，结合焦虑抑郁量表评分（GAD-7、PHQ-9）升高可诊断。（四）其他中低危胸痛包括胸膜炎、胸膜肿瘤、肺炎累及胸膜、带状疱疹等，多表现为呼吸相关的胸痛，结合胸部影像学检查可鉴别。六、特殊人群急性胸痛鉴别诊断（一）老年患者（≥75岁）老年患者痛觉减退，合并糖尿病、慢性呼吸系统疾病，临床表现不典型，ACS可仅表现为胸闷、呼吸困难、腹痛、意识改变，误诊率比中青年高2~3倍；AAS疼痛程度可不剧烈，容易漏诊；PE可仅表现为不明原因的呼吸困难、低血压。因此老年急性胸痛患者，即使症状不典型，也需要常规排查高危胸痛，优先采用hs-cTn联合D-二聚体排查。（二）女性患者女性ACS胸痛症状不典型率高于男性，约40%女性表现为背痛、腹痛、乏力、恶心，而非典型胸骨后压榨痛，发病年龄晚于男性，多合并高血压、糖尿病，肌钙蛋白升高幅度较低，容易漏诊；女性自发性夹层、应激性心肌病（Takotsubo心肌病）发生率高于男性，应激性心肌病多发生于情绪应激后，心电图类似ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉无狭窄，左心室心尖部球形扩张，需注意鉴别。（三）术后/创伤患者术后患者胸痛，PE发生率高于普通人群，术后镇痛可能掩盖疼痛症状，不明原因的呼吸困难、心动过速、低血压需高度警惕PE，术后纵隔手术、主动脉手术需常规排查AAS。七、鉴别诊断流程规范1.0~10min：完成生命体征评估+12导联心电图，若生命体征不稳定，直接进入抢救流程，同时排查病因：心电图提示STEMI，直接启动PCI绿色通道；血流动力学不稳定怀疑AD，床旁超声排查后紧急行主动脉CTA；怀疑大面积PE，床旁超声评估右心后启动溶栓或取栓流程。2.10~60min：对于生命体征稳定患者，结合病史、体征完成危险分层，低危（HEART0~3分）：hs-cTn0/1h阴性，D-二聚