中国牙周病诊疗指南2025版

中国牙周病诊疗指南2025版一、范围本指南规定了成人牙周病的筛查、诊断、分类、治疗原则及维护方案，适用于各级各类医疗机构口腔科医师及口腔卫生从业人员对成人（≥18岁）牙周病的规范化诊疗，儿童及青少年牙周病诊疗参考《儿童口腔疾病诊疗指南》相关内容。二、术语和定义1.牙周病：指发生在牙齿支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质）的炎症性疾病，主要包括牙龈病和牙周炎两大类。2.牙周袋：病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要的临床表现之一，探诊深度≥4mm且存在附着丧失时定义为病理性牙周袋。3.临床附着丧失（CAL）：牙周袋底至釉牙骨质界的距离，是判断牙周炎破坏程度的核心指标，CAL≥1mm诊断为牙周炎。4.牙周生态失调：牙周微环境中宿主-微生物共生关系被打破，致病性微生物丰度显著升高、微生物多样性降低，触发宿主过度炎症反应，导致牙周组织破坏的病理状态。5.牙周炎介导的全身影响：牙周炎产生的促炎因子入血或致病菌移位，对全身多个系统疾病的发生发展产生促进作用的病理效应。三、流行病学与危险因素（一）流行特征根据第四次全国口腔健康流行病学调查（2018）数据，我国成人牙周健康率仅为16.1%，35~44岁年龄组牙周探诊出血检出率为87.4%，探诊深度≥4mm的比例为36.2%；55~64岁年龄组牙周健康率降至12.8%，附着丧失≥4mm的比例为37.0%；65~74岁年龄组附着丧失≥4mm的比例达43.9%。整体呈现患病率高、疾病程度随年龄增长加重、治疗率不足10%的流行特征。（二）危险因素分类1.可修正危险因素：牙菌斑生物膜（始动因素）、吸烟（吸烟人群牙周炎风险是不吸烟者2.8~4.5倍，重度牙周炎风险升高6倍）、酗酒（每日酒精摄入量≥20g，牙周炎风险升高35%）、不良口腔卫生习惯、咬合创伤、食物嵌塞、不良修复体、正畸治疗不当、糖尿病（HbA1c＞7%时牙周炎进展风险升高2倍）、肥胖（BMI≥28kg/m²，牙周炎风险升高1.5倍）、高糖饮食、压力应激。2.不可修正危险因素：年龄（≥65岁牙周炎患病率较35~44岁升高42%）、性别（男性牙周炎患病率较女性高18%）、遗传因素（白细胞黏附缺陷缺陷等遗传性疾病患者伴发重度早发性牙周炎风险升高10倍以上，1/3重度牙周炎患者存在明确家族易感倾向）、种族（东亚人群牙周炎易感性较欧美人群高12%）。四、牙周病分类本指南采用2018年AAP/EFP分类框架结合我国临床实践调整，分为：1.牙龈病：包括菌斑性龈炎、药物性牙龈增生、妊娠期龈炎、坏死性溃疡性龈炎等，无临床附着丧失，炎症控制后组织可完全恢复。2.牙周炎：牙周炎，StageⅠ（轻度）：CAL1~2mm，邻面附着丧失不超过1/3根长，骨吸收不超过1/3根长，牙齿无松动，无根分叉病变；每年附着丧失进展＜0.5mm。牙周炎，StageⅡ（中度）：CAL3~4mm，邻面附着丧失不超过1/3根长，骨吸收不超过1/3~1/2根长，可有轻度松动（松动度Ⅰ度），根分叉病变≤Ⅰ度；每年附着丧失进展0.5~1.0mm。牙周炎，StageⅢ（重度）：CAL≥5mm，邻面附着丧失超过1/2根长，骨吸收超过1/2根长，牙齿松动度≥Ⅱ度，根分叉病变≥Ⅱ度，存在牙周脓肿、根分叉病变、牙龈退缩等并发症；每年附着丧失进展＞1.0mm。牙周炎，StageⅣ（重度伴牙列功能受损）：符合重度牙周炎诊断，同时存在≥20%余牙缺失，咬合关系紊乱，咀嚼功能下降，余牙松动度≥Ⅱ度，需要修复重建咬合。3.坏死性牙周病：包括坏死性溃疡性龈炎、坏死性溃疡性牙周炎，与免疫功能低下（如HIV感染、放化疗后）、过度吸烟、精神压力高度相关。4.牙周炎伴全身疾病的表现：牙周炎作为慢性炎症对全身疾病的促进作用，包括糖尿病、心血管疾病、妊娠不良结局、呼吸系统疾病、类风湿关节炎、结直肠癌等。五、诊断与病情评估（一）病史采集1.口腔病史：口腔卫生习惯、牙龈出血、肿痛、口臭、牙齿松动、咀嚼无力、既往牙周治疗史、正畸/修复治疗史。2.全身病史：糖尿病、高血压、心血管疾病、自身免疫病、血液系统疾病、传染病病史，用药史（如钙通道阻滞剂、抗癫痫药、免疫抑制剂等可引起牙龈增生的药物），烟酒史，家族史，女性妊娠/月经史。（二）口腔检查采用全口牙（含第三磨牙，除外无牙区）六位探诊法，由同一名医师完成检查，核心检查指标：指标诊断意义菌斑指数（PLI）0=无菌斑，1=牙颈部菌斑薄，探针可刮出，2=龈沟内牙颈部可见中等量菌斑，3=龈沟内/龈缘区大量软垢牙龈指数（GI）0=牙龈正常，1=牙龈轻度水肿，探诊不出血，2=牙龈红肿，探诊出血，3=牙龈自发性出血或溃疡探诊深度（PD）龈缘到袋底的距离，反映牙周袋深度临床附着丧失（CAL）釉牙骨质界到袋底的距离，反映牙周组织破坏程度，是牙周炎确诊核心指标探诊出血（BOP）阳性提示牙周活动性炎症，阴性提示病情稳定根分叉病变程度Ⅰ度=探针可探入根分叉，未贯通；Ⅱ度=探针可探入根分叉，未贯通对侧；Ⅲ度=探针贯通根分叉牙龈退缩程度记录牙龈退缩距釉牙骨质界的距离，＜1mm为轻度，1~2mm为中度，＞2mm为重度牙齿松动度Ⅰ度=颊舌向松动＜1mm；Ⅱ度=颊舌向松动1~2mm，伴近远中向松动；Ⅲ度=颊舌向松动＞2mm，伴垂直向松动咬合关系评估检查早接触、𬌗干扰、咬合创伤，评估余牙咬合功能1.根尖片/曲面断层片：所有疑似牙周炎患者均需拍摄，评估牙槽骨吸收程度、类型，检查根分叉病变、牙槽骨垂直吸收、根尖病变、牙体牙髓病变。要求曲面断层片分辨率≥300dpi，根尖片显示全口所有余牙牙周区域。2.锥形束CT（CBCT）：诊断存疑的根分叉病变、牙周-牙髓联合病变、牙槽骨垂直吸收、牙龈退缩术前评估、种植术前评估时推荐拍摄，可精准评估骨缺损的三维形态，准确度较根尖片高30%以上。（四）风险评估基于基线检查结果完成牙周病进展风险分级：1.低风险：BOP阳性位点＜10%，PD≤3mm，每年CAL进展＜0.5mm，血糖控制良好（HbA1c＜7%），无吸烟史，口腔卫生良好。2.中风险：BOP阳性位点10%~30%，PD4~5mm位点＜10个，每年CAL进展0.5~1.0mm，血糖控制尚可（HbA1c7%~8%），每日吸烟＜10支，口腔卫生一般。3.高风险：BOP阳性位点＞30%，PD≥6mm位点≥5个，每年CAL进展＞1.0mm，血糖控制不佳（HbA1c＞8%），每日吸烟≥10支，存在咬合创伤、不良修复体等局部促进因素，有牙周炎家族史。六、治疗原则与方案（一）总体治疗目标控制牙周炎症，阻止疾病进展，恢复牙周组织生理形态，重建咬合功能，维持长期疗效，降低全身疾病风险，改善患者口腔健康相关生活质量。（二）基础治疗（第一阶段）所有牙周病患者均需接受规范化基础治疗，核心内容：1.口腔卫生指导：教会患者巴氏刷牙法，每日刷牙2次，每次不少于2分钟；推荐使用牙线、牙缝刷、冲牙器清洁邻间隙，根据牙间隙大小选择合适型号的牙缝刷（牙间隙≥1.5mm推荐使用牙缝刷，＜1.5mm推荐使用牙线）。对于根面暴露患者，推荐使用含氟脱敏牙膏缓解牙本质敏感，戒烟限酒宣教，明确告知吸烟对牙周治疗效果的负面影响：吸烟者牙周非手术治疗疗效降低40%，术后复发率升高2.5倍，种植失败风险升高2倍。2.菌斑生物膜清除：龈上洁治术：采用超声洁治或手工洁治，彻底清除龈上牙石、菌斑，抛光牙面，每6~12个月进行一次维护性洁治。龈下刮治术及根面平整术（SRP）：采用超声刮治结合手工刮治，彻底清除龈下牙石、菌斑，平整根面去除病理性牙骨质，使根面光滑利于牙周组织再附着。对于PD≥4mm的位点，推荐一次性全口龈下刮治，治疗效率比分次治疗高15%，炎症控制速度更快。3.局部促进因素去除：拆除不良修复体，修改不合适的正畸弓丝、卡环，充填邻面龋坏，调整咬合消除早接触和𬌗干扰，固定轻度松动牙，去除食物嵌塞病因。4.药物治疗：仅作为基础治疗的辅助手段，不推荐单独使用药物治疗：局部用药：基础治疗后BOP阳性、PD≥5mm的位点，局部放置盐酸米诺环素软膏（2%），每周1次，连用4次，可使PD减少0.3~0.5mm，BOP阳性率降低18%；对于急性牙周脓肿，形成脓肿后切开引流，用3%过氧化氢溶液冲洗，放置引流条，配合局部用药。全身用药：仅用于侵袭性牙周炎、重度牙周炎伴糖尿病患者、坏死性牙周炎，推荐阿莫西林（0.5g/次，每日3次）联合甲硝唑（0.4g/次，每日3次），连用7天；青霉素过敏者替换为罗红霉素（0.15g/次，每日2次）联合甲硝唑；坏死性牙周炎同时给予全身支持治疗，补充维生素C。基础治疗后6~8周复查评估，若PD仍≥5mm伴BOP阳性，进入第二阶段手术治疗；若PD≤4mm，BOP阴性，进入维护治疗阶段。（三）手术治疗（第二阶段）1.适应症：基础治疗后PD仍≥5mm伴BOP阳性，骨缺损形态适合手术修复，根分叉病变Ⅱ~Ⅲ度，牙龈退缩影响美观，牙髓-牙周联合病变，需要引导组织再生修复骨缺损。2.禁忌证：全身情况不能耐受手术（如未控制的高血压、糖尿病，严重心脑血管疾病，出血性疾病），口腔卫生极差且不能自我维护，妊娠期前3个月和后3个月，免疫功能严重低下。3.常用术式选择：牙龈切除术/牙龈成形术：适用于药物性牙龈增生、纤维性龈炎、牙龈肥大影响进食或美观，术后可恢复牙龈生理形态。翻瓣术：基础治疗后PD≥5mm位点的标准术式，在直视下彻底清除肉芽组织和龈下牙石，平整根面，可调整牙龈形态消除深牙周袋。引导性组织再生术（GTR）：适用于Ⅱ度根分叉病变、牙槽骨垂直吸收骨下袋，可获得新附着，CAL平均增加1.5~2.0mm，骨缺损填充率可达60%以上。推荐使用可吸收生物膜，无需二次取出，临床效果与不可吸收膜无显著差异。牙冠延长术：适用于临床牙冠过短、龋坏达龈下、牙根纵裂，需要暴露足够牙体组织进行修复，术后恢复4~6周进行修复治疗。牙周植骨术：适用于骨下袋、根分叉骨缺损，可选择自体骨、同种异体骨、人工骨替代材料，目前循证医学显示复合胶原的人工骨材料骨修复效果稳定，术后不良反应发生率低。分根术/半牙切除术：适用于下颌磨牙Ⅲ度根分叉病变，牙根条件良好，可保留健康牙根，保留患牙功能，避免拔除。（四）修复与正畸治疗（第三阶段）1.修复治疗：牙周炎缺牙患者推荐优先选择种植修复（符合种植适应症），严格控制适应症：牙周炎症控制稳定6个月以上，余牙BOP阳性位点＜20%，骨量满足种植要求，种植术后按照牙周维护方案定期复查。活动义齿适用于多颗牙缺失、不能耐受种植手术的患者，要求义齿边缘贴合，不刺激牙龈，便于清洁。固定桥修复适用于少数牙缺失，基牙牙周条件良好（基牙CAL＜1/3根长，松动度Ⅰ度以内）。2.正畸治疗：适用于牙周炎导致的牙间隙增大、牙移位、咬合紊乱，要求炎症控制稳定后开展，采用轻力矫治，牙周维护间隔缩短至2~3个月，矫治过程中定期监测牙周附着水平，避免牙槽骨进一步吸收。（五）牙周-全身疾病协同管理多项循证研究证实，牙周治疗可降低HbA1c0.29%~0.48%，降低妊娠期早产低体重儿风险20%，降低心血管不良事件风险15%：1.糖尿病：所有牙周炎患者常规检测空腹血糖或HbA1c，未确诊糖尿病的高危人群（年龄≥45岁、肥胖）建议转诊内分泌科筛查，血糖控制不佳者优先控制血糖再开展复杂牙周治疗，治疗过程中监测血糖，预防低血糖和感染。2.心血管疾病：重度牙周炎患者建议筛查血压、血脂，告知患者牙周炎对动脉粥样硬化的促进作用，急性心肌梗死、脑梗死患者发病6个月内避免复杂牙周手术，操作时控制局麻药量，避免过度应激。3.妊娠：备孕期建议完成牙周检查和基础治疗，妊娠期仅做应急处理（如切开引流、洁治），避免全身用药和手术，妊娠期龈炎患者以局部口腔卫生指导和洁治为主，分娩后多数可自行消退。七、疗效维持与长期管理牙周炎是慢性进展性疾病，长期规范维护是维持疗效、阻止疾病进展的核心，维护方案基于风险分级制定：1.低风险患者：每6~12个月进行一次维护性检查和洁治，每年拍摄一次曲面断层片评估牙槽骨变化。2.中风险患者：每4~6个月进行一次维护，每半年复查全口PD，每1~2年拍摄一次影像学检查。3.高风险患者：每2~3个月进行一次维护，每次复查全口探诊，每年拍摄一次曲面断层片，必要时拍摄CBCT评估骨变化。4.种植患者：种植术后第一年每3个月维护一次，之后根据风险调整，低风险每6个月一次，高风险每3个月一次，定期检查种植体周探诊深度、骨吸收情况，及时处理种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。维护治疗内容包括：口腔卫生检查与再指导，全口洁治，PD