中国溃疡性结肠炎诊疗指南

中国溃疡性结肠炎诊疗指南一、定义与流行病学溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis，UC）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，病变主要累及大肠黏膜及黏膜下层，呈连续弥漫性分布，多起始于直肠，逆行向近段结肠扩展，可累及全结肠甚至末段回肠。临床以反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛为主要表现，可伴发热、贫血、体重下降等全身症状，以及皮肤结节性红斑、原发性硬化性胆管炎、关节炎等肠外表现，病程迁延反复，复发率高，存在癌变风险，严重影响患者生存质量。我国UC患病率呈逐年上升趋势，近10年患病率较前增长超过3倍，2022年中国疾病预防控制中心数据显示，我国UC标化患病率为11.6/10万，发病率为1.94/10万，发病高峰年龄为15~30岁，40~65岁为次要发病高峰，男女发病比例约为1.2:1。UC已成为我国消化系统常见慢性疾病，规范诊疗对改善患者预后至关重要。二、诊断与评估（一）临床表现UC无特异性临床表现，诊断需结合临床、内镜、影像学和组织病理学结果综合判断。典型表现：持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便（80%~90%患者出现），伴不同程度腹痛（多为左下腹或下腹部阵发性痉挛痛，便后缓解）、里急后重；轻中度患者无明显全身症状，重度患者可出现发热（体温>37.5℃）、心动过速、贫血、体重下降、低蛋白血症等；约20%~40%患者出现肠外表现，包括口腔复发性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、外周关节炎、脊柱关节炎、原发性硬化性胆管炎（PSC）、葡萄膜炎等，部分患者肠外表现可先于肠道症状出现。不典型表现：少数患者以便秘、直肠出血为首发表现，儿童患者可伴生长发育迟缓。（二）内镜检查内镜检查是UC诊断的核心手段，推荐首选完成全结肠回末结肠镜检查并多点活检：1.内镜下特征：病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠逆行向上延伸；活动期可见黏膜血管纹理模糊紊乱、充血水肿、质脆易出血，伴多发糜烂、溃疡，表面覆脓性渗出物；缓解期可见黏膜苍白、萎缩、炎症后息肉，肠腔缩短狭窄；慢性持续病变可见结肠袋消失、铅管样结肠改变。2.活检要求：推荐对病变各段、正常黏膜（包括直肠、近端结肠、末段回肠）分别活检，每处至少取2块组织，用于鉴别诊断、评估炎症程度及排查上皮内瘤变/癌变。3.分期判断：根据内镜下表现可分为活动期和缓解期，临床常用Mayo内镜评分判断严重程度：0分=正常黏膜；1分=轻度充血、血管纹理紊乱、无出血；2分=中度糜烂、溃疡，接触性出血；3分=重度自发性出血、溃疡融合。（三）影像学检查1.腹部CT/MRI：适用于重度UC评估肠壁炎症程度、排除肠穿孔、中毒性巨结肠、腹腔脓肿等并发症；怀疑累及小肠或合并PSC的患者推荐行腹部增强CT/MRI检查，排查肠外病变。2.结肠钡剂灌肠：仅用于无法耐受结肠镜检查的患者，可见黏膜紊乱、多发龛影、结肠袋消失、肠管缩短狭窄，对轻型病变诊断价值有限，禁用于重度急性发作期患者。3.肠道超声：可无创评估肠壁厚度、血流情况，用于长期随访监测疾病活动度，适合无创随访患者。（四）实验室检查1.常规检查：血常规可见血红蛋白降低，活动期白细胞、中性粒细胞升高；血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）为常用炎症活动度指标，活动期UC患者ESR>20mm/h、CRP>10mg/L，升高程度与炎症程度正相关；粪便常规可见红细胞、白细胞，粪便钙卫蛋白（FC）是肠道炎症特异性指标，FC>50μg/g提示肠道炎症活动，FC<50μg/g可排除炎症，准确性优于ESR、CRP，适合鉴别功能性肠病与IBD、评估缓解状态、预测复发风险。此外，需常规筛查艰难梭菌、巨细胞病毒（CMV）感染，重度活动期UC合并机会性感染概率可达15%~20%，会显著增加不良预后风险。2.血清抗体：抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）阳性率约为40%~60%，对UC诊断有一定辅助价值，p-ANCA阳性联合抗酿酒酵母抗体（ASCA）阴性支持UC诊断。（五）诊断分型与严重程度评估1.临床分型：初发型：首次发作，无既往病史；慢性复发型：临床最常见，约占80%，缓解后再次复发；慢性持续型：症状持续，间期仍有肠道炎症活动；暴发型：少见，约占1%~3%，起病急骤，全身症状严重，易合并中毒性巨结肠。2.病变范围：采用蒙特利尔分型：E1（直肠型）：病变局限于直肠（距肛缘15cm以内）；E2（左半结肠型）：病变累及脾曲以远结肠；E3（广泛结肠型）：病变累及脾曲以近甚至全结肠，约占UC患者的30%~40%。3.严重程度：采用改良Truelove-Witts分型：轻度：排便次数<4次/日，便血轻或无，无发热，脉搏正常，血红蛋白正常，ESR<20mm/h；约占50%~60%，预后较好；中度：介于轻度与重度之间；重度：排便次数≥6次/日，伴明显黏液脓血便，体温>37.5℃，脉搏>90次/分，血红蛋白<100g/L，ESR>30mm/h；约占15%~20%，需住院治疗。4.临床活动度评估：常用Mayo评分，总分0~12分，≤2分为临床缓解，3~5分为轻度活动，6~10分为中度活动，11~12分为重度活动；部分临床研究也采用改良Mayo评分评估疗效。5.疗效判断标准：临床缓解：排便正常、无黏液脓血便，全身症状消失，炎症指标恢复正常；内镜缓解：Mayo内镜评分0~1分；目前认为深度缓解（临床缓解+内镜缓解+组织学缓解）是UC长期治疗目标，可显著降低手术率和癌变率。（六）鉴别诊断UC需与感染性结肠炎、克罗恩病（CD）、缺血性肠病、放射性肠炎、肠道淋巴瘤、肠易激综合征（IBS）、结直肠癌等鉴别：1.感染性结肠炎：多急性起病，发病前有不洁饮食史，粪便培养可检出致病菌，抗感染治疗有效，病程呈自限性；2.CD：CD病变呈节段性，多累及末段回肠，内镜下可见纵行溃疡、卵石征，组织病理可见非干酪样肉芽肿，p-ANCA多阴性，ASCA多阳性；3.IBS：粪便常规及炎症指标无异常，内镜下黏膜正常，钙卫蛋白多正常，可资鉴别。三、治疗（一）治疗目标与原则UC治疗目标为：诱导并维持临床缓解及内镜缓解，防治并发症，改善生存质量，降低住院率、手术率及癌变风险。治疗原则：根据疾病活动度、病变范围、疾病行为、合并症及患者个体情况制定分层治疗方案，强调早期规范治疗，定期监测随访，根据治疗应答调整方案。（二）氨基水杨酸制剂（5-ASA）氨基水杨酸制剂是轻中度UC诱导缓解及维持缓解的一线用药，适用于E1型、E2型轻中度UC：1.诱导缓解：病变局限于直肠（E1）：推荐局部用药，美沙拉嗪栓剂500mg/次，每日2次纳肛，或氢化可的松琥珀酸钠灌肠剂100mg/次每晚保留灌肠；病变距肛缘<20cm者可联合美沙拉嗪灌肠液4g/次每晚保留灌肠；局部用药不良反应少，疗效优于口服，不耐受局部用药者可口服氨基水杨酸。左半结肠及广泛结肠轻中度UC：推荐口服氨基水杨酸联合局部用药，口服美沙拉嗪剂量为3.0~4.0g/日，分2~3次服用；柳氮磺吡啶（SASP）剂量为3~4g/日，分3~4次服用，SASP价格低廉，不良反应较多（包括恶心、呕吐、头痛、皮疹、粒细胞减少、精子减少等），适合经济条件有限的患者，美沙拉嗪不良反应发生率远低于SASP，为首选制剂。2.维持缓解：维持剂量推荐口服美沙拉嗪2.0~3.0g/日，终身维持治疗，不可随意停药，间断停药复发风险为规律维持治疗的2~3倍；氨基水杨酸维持治疗可降低癌变风险，对长期缓解患者可根据情况适当降低剂量，但不可停用。（三）糖皮质激素糖皮质激素用于氨基水杨酸治疗无效的中度活动期UC，以及重度活动期UC的诱导缓解，不可用于维持缓解治疗：1.中度活动期UC：口服泼尼松0.75mg·kg⁻¹·d⁻¹，最大剂量不超过60mg/d，早餐顿服，症状缓解后逐步减量，每1~2周减5~10mg，减至10mg/d后维持2~4周，再逐步停用，总疗程不超过3个月，避免长期使用激素。2.重度活动期UC：静脉给药，首选甲基泼尼松龙40~60mg/d，或氢化可的松300~400mg/d，足量使用3~5天评估应答，约50%~70%患者可获得临床缓解，缓解后逐步减量过渡到口服氨基水杨酸或免疫抑制剂维持治疗；足量使用5~7天无应答者，定义为激素抵抗，需转换挽救治疗或考虑手术。3.局部激素：适用于病变局限于直肠乙状结肠的患者，布地奈德foam剂型（泡沫剂）局部给药，全身不良反应远低于口服激素，适合不耐受全身激素的患者。（四）免疫抑制剂免疫抑制剂用于氨基水杨酸维持缓解无效、激素依赖/抵抗的UC患者，用于维持缓解治疗：1.硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP），AZA剂量为1.5~2.5mg·kg⁻¹·d⁻¹，6-MP剂量为0.75~1.5mg·kg⁻¹·d⁻¹，每日1次口服；用药前需检测TPMT酶活性，酶活性降低者需减量或避免使用，用药期间需每4~8周监测血常规、肝功能，常见不良反应为骨髓抑制、肝损伤、胰腺炎，长期使用轻度增加淋巴瘤发病风险。2.甲氨蝶呤（MTX）：用于硫嘌呤类药物不耐受或无效的患者，剂量为15mg/周肌肉注射，用药期间需补充叶酸，监测肝肾功能，不良反应包括肝毒性、胃肠道反应、骨髓抑制。（五）生物制剂生物制剂是中重度活动性UC、氨基水杨酸/激素/免疫抑制剂治疗无效、激素依赖患者的一线诱导及维持治疗用药，目前我国获批用于UC的生物制剂包括：1.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂：英夫利昔单抗（IFX），诱导剂量为5mg/kg，第0、2、6周静脉给药，之后每8周维持给药；推荐对中重度患者、合并高炎症活动指标（CRP>30mg/L、FC>1000μg/g）的患者，尽早启用IFX治疗，提前达标可显著降低手术率；用药期间需监测药物浓度及抗药抗体，浓度不足者可缩短给药间隔或增加剂量。阿达木单抗（ADA）为皮下注射制剂，患者可自行给药，诱导剂量为第0周160mg，第2周80mg，第4周起40mg每2周维持注射，依从性优于IFX。2.白细胞介素-12/23（IL-12/23）抑制剂：乌司奴单抗（UST），诱导剂量为体重≤85kg者给予45mg，体重>85kg者给予90mg，第0周静脉给药，第8周皮下注射90mg，之后每12周皮下注射90mg维持，安全性优于TNF-α抑制剂，适合合并机会性感染风险的患者。3.白细胞介素-23（IL-23）抑制剂：古塞奇尤单抗，诱导剂量为第0、4、8周皮下注射200mg，之后每8周维持注射，临床研究显示内镜缓解率优于乌司奴单抗，为近年新上市的一线生物制剂。4.维多珠单抗：为α4β7整合素抑制剂，肠道选择性炎症抑制剂，全身不良反应发生率低，适合老年患者、合并基础疾病的患者，诱导剂量为300mg第0、2、6周静脉给药，之后每8周维持给药。5.使用原则：推荐对中重度UC患者早期启用生物制剂治疗，尤其是具有预后不良因素（年轻发病、广泛结肠病变、合并肠外表现、PSC、激素抵抗）的患者，早期生物制剂治疗可显著提高深度缓解率，改善长期预后；维持治疗期间定期监测炎症指标及内镜，对失应答患者可调整药物剂量或转换不同机制的生物制剂。（六）JAK抑制剂JAK抑制剂为口服小分子靶向药物，托法替布获批用于中重度活动性UC，诱导剂量为10mg每日2次口服，治疗3个月后获得应答者改为5mg每日2次维持治疗；乌帕替尼为选择性JAK-1抑制剂，诱导剂量为45mg每日1次，维持剂量为15mg每日1次，对生物制剂治疗失败的患者仍有40%~50%的缓解率，适合不愿意接受注射治疗的患者，不良反应包括静脉血栓、血脂升高、感染风险增加，禁用于有血栓病史、活动性感染、严重心脑血管疾病的老年患者。（七）手术治疗1.急诊手术指征：重度UC合并中毒性巨结肠（发生率约3%~5%，死亡率可达10%~20%）、肠穿孔、大量出血经内科治疗无效、暴发性结肠炎对挽救治疗无应答，需紧急手术；2.择期手术指征：内科规范治疗无效、激素依赖无法停药、合并不典型增生/癌变、存在严重并发症（如肠腔狭窄导致肠梗阻），需择期手术；3.手术方式：目前常用全结肠直肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA），可保留肛门排便功能，为首选术式，分期手术可降低术后并发症发生率，术后仍需定期随访排查储袋炎等并发症。（八）难治性/暴发性UC处理重度UC患者入院后需全面评估，禁食禁水、静脉补液维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症，常规予广谱抗生素预防感染，同时经验性治疗合并的艰难梭菌感染，常规筛查CMV，合并CMV感染者需予更昔洛韦抗病毒治疗；激素治疗5~7天无应答者，可选择转换生物制剂挽救治疗，或紧急手术，挽救治疗成功率约为60%~70%，挽救治疗2~3天仍无进展者需及时手术，避免延误病情增加围手术期风险。四、并发症管理（一）肠内并发症1.出血：活动期溃疡累及血管导致出血，少量出血予抗炎止血治疗，大量出血需内镜下止血或急诊手术；2.中毒性巨结肠：重度活动期常见严重并发症，表现为腹胀、发热、腹部压痛、肠鸣音消失，腹部平片可见结肠直径>6cm，需立即禁食禁水、胃肠减压、静脉激素联合抗生素治疗，无效者紧急手术；3.肠狭窄：慢性纤维化病变导致肠狭窄，大部分为良性狭窄，狭窄合并肠梗阻、怀疑恶变者需手术切除；4.结直肠癌变：病程超过8~10年的广泛结肠UC、病程超过15~20年的左半结肠UC，癌变风险是普通人群的4~10倍，合并PSC的UC癌变风险升高20倍以上，推荐对高危患者每年行结肠镜筛查，每10cm段结肠取4块活检，发现低级别上皮内瘤变者需密切随访或手术切除，高级别上皮内瘤变者需行全结肠切除。（二）肠外并发症合并PSC者需定期监测肝功能、腹部影像学，终末期PSC需肝移植；合并血栓栓塞性疾病：活动期UC患者静脉血栓栓塞风险为健康人群的2~3倍，重度住院患者推荐常规予低分子肝素预防性抗凝，无抗