中国狼疮性肾炎诊疗指南2025版

中国狼疮性肾炎诊疗指南2025版一、术语与定义1.系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus,SLE）：自身免疫介导的慢性系统性自身免疫病，以多器官受累、血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体为特征，我国人群患病率约为30~70/10万，男女患病率比约1:12。2.狼疮性肾炎（lupusnephritis,LN）：SLE累及肾脏引起的免疫复合物性肾小球肾炎，是SLE最常见的严重并发症，我国SLE患者肾受累发生率约为40%~60%，其中10%~20%的LN患者会在确诊后10年内进展至终末期肾病（endstagerenaldisease,ESRD）。3.缓解：①完全临床缓解：尿蛋白定量<0.5g/24h，尿沉渣镜检红细胞计数<3个/HP，肾功能稳定（Scr较基线升高不超过基础值的15%），无肾外SLE活动；②部分临床缓解：尿蛋白定量下降≥50%基线值，且降至0.5~3.0g/24h，肾功能稳定。4.复发：完全缓解后出现尿蛋白定量升高≥1.0g/24h，或尿红细胞升高≥10个/HP，或肾功能下降（eGFR较基线下降≥15%），排除其他诱因，判定为LN复发；部分缓解后出现上述活动指标加重判定为复发。二、诊断与分型（一）诊断1.确诊SLE后，出现以下任意1项临床表现即可临床拟诊LN：①持续性蛋白尿（尿蛋白≥0.5g/24h，或尿蛋白++以上）；②尿沉渣镜检发现红细胞管型、颗粒管型或血尿（红细胞≥5个/HP）；③肾功能不明原因下降（eGFR较基线下降≥10%），排除其他病因。2.肾脏病理活检是LN确诊金标准，所有拟诊LN的患者均应尽可能行肾活检，禁忌症除外：绝对禁忌症包括：无法纠正的凝血功能障碍、严重出血倾向、孤立肾、肾脏异位、肾周感染；相对禁忌症包括：活动性感染、妊娠、严重高血压、未控制的心功能不全。3.诊断同时需评估SLE肾外活动度，采用系统性红斑狼疮疾病活动指数2000（SLEDAI-2K）评分，SLEDAI-2K≥10分提示SLE活动。（二）病理分型根据2018年ISN/RPS分型，结合2025版更新要点，分型及临床特征如下：1.Ⅰ型（轻微系膜性LN）：光镜下肾小球系膜正常，仅免疫荧光见系膜区免疫复合物沉积，发生率约4%~8%，临床多表现为隐匿性肾炎，预后良好。2.Ⅱ型（系膜增生性LN）：光镜见不同程度系膜细胞增生伴系膜基质扩张，仅系膜区可见免疫复合物沉积，发生率约10%~20%，临床多表现为轻中度蛋白尿，血尿少见，很少进展至ESRD。3.Ⅲ型（局灶性LN）：受累肾小球<50%，分为Ⅲ(A)（活动性病变：局灶增生）、Ⅲ(A/C)（活动性伴慢性硬化性病变）、Ⅲ(C)（慢性硬化性病变），发生率约15%~25%，常表现为蛋白尿、血尿，可伴肾功能轻度异常，部分患者可出现肾病综合征。4.Ⅳ型（弥漫性LN）：受累肾小球≥50%，分为Ⅳ-S(A)（节段性受累）、Ⅳ-G(A)（球性受累），以及同上述活动性、慢性病变分型，发生率约40%~55%，是最常见的增殖性LN分型，临床多表现为肾病综合征、肉眼血尿、高血压，常伴肾功能损伤，未经规范治疗5年ESRD发生率可达50%以上。5.Ⅴ型（膜性LN）：肾小球基底膜弥漫增厚，伴或不伴系膜增生，可合并Ⅲ型或Ⅳ型LN，发生率约10%~20%，临床以肾病综合征为主要表现，10年肾存活率约70%~80%，合并增殖性病变者预后较差。6.Ⅵ型（进展性硬化性LN）：≥90%肾小球发生球性硬化，残存肾小球无活动性病变，发生率约2%~5%，临床多表现为慢性肾功能不全，预后极差。病理评估除分型外，需同时标注：①活动性指数（AI，0~24分）：AI≥10分提示活动性病变，提示免疫抑制治疗应答更好；②慢性指数（CI，0~12分）：CI≥6分提示慢性纤维化病变，提示肾预后较差；③免疫复合物沉积特点：标注是否存在内皮下、系膜区、上皮侧沉积，以及管周毛细血管炎、肾小管间质损伤、血管病变。三、病情评估（一）肾脏评估1.尿蛋白定量：推荐采用24小时尿蛋白定量作为金标准，也可采用尿蛋白肌酐比（UPCR）替代，相关性达0.9以上；基线评估、随访每1~3个月检测1次。2.肾功能：估算肾小球滤过率（eGFR，采用CKD-EPI公式）、血清肌酐（Scr）、尿素氮、尿酸，基线评估每1~2周检测1次，病情稳定后每3个月检测1次。3.尿沉渣：镜检红细胞、白细胞、管型，评估活动性病变。4.血清学：抗ds-DNA抗体、补体C3、C4，基线每4周检测1次，病情稳定后每3~6个月检测1次，抗ds-DNA滴度升高、C3/C4下降提示LN复发风险升高。（二）整体评估1.SLEDAI-2K评分：评估全身活动度，基线及每次复发评估一次，稳定期每3~6个月评估一次。2.合并症评估：常规筛查高血压、糖尿病、血脂异常、感染（结核、乙肝、丙肝、巨细胞病毒、EB病毒）、心血管疾病、血栓栓塞（抗磷脂抗体筛查）、骨质疏松。3.妊娠评估：育龄期女性所有LN患者均需提前进行妊娠风险评估，病情活动者严格避孕，病情稳定至少6个月以上才可计划妊娠。四、治疗（一）治疗原则1.根据病理分型、临床活动度、AI/CI评分分层治疗，以诱导缓解、维持缓解、保护肾功能、改善长期预后、降低不良反应为目标。2.CI≥7分，eGFR<30ml/min/1.73m²，无明确活动性病变者，不建议强化免疫抑制治疗，以延缓慢性肾脏病进展、对症治疗为主。3.所有患者均需基础治疗：控制血压<130/80mmHg，尿蛋白>0.5g/24h者优先选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），ACEI/ARB可降低尿蛋白15%~30%，延缓肾纤维化进展；纠正血脂异常，LDL-C目标值<2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者<1.8mmol/L；抗凝治疗：抗磷脂抗体阳性伴血栓史者，需长期抗凝治疗。（二）分层治疗1.Ⅰ型、Ⅱ型LN尿蛋白<0.5g/24h，无SLE活动：仅予基础治疗，每3~6个月随访。尿蛋白0.5~3.0g/24h，无肾功能异常：给予羟氯喹（HCQ）联合中小剂量糖皮质激素（泼尼松0.25~0.5mg/kg/d），HCQ推荐剂量为6.5mg/kg/d，eGFR<30ml/min/1.73m²减半，定期监测眼底，HCQ可降低LN复发率30%~40%，降低ESRD风险25%。尿蛋白>3.0g/24h，或肾功能进展：按增殖性LN方案治疗。2.增殖性LN（Ⅲ型、Ⅳ型）（1）诱导缓解治疗首选方案：糖皮质激素联合环磷酰胺（CYC）冲击，或糖皮质激素联合吗替麦考酚酯（MMF）。①糖皮质激素：甲泼尼龙（MP）冲击500~1000mg/d静脉滴注，连用3天，后续改为泼尼松0.5~1mg/kg/d口服，4~8周后逐渐减量，每1~2周减5~10mg，减至10mg/d维持，诱导期总疗程不超过12周。严重活动者可追加1次MP冲击疗程，总剂量不超过3g，避免激素长期大剂量使用。②环磷酰胺：美国国立卫生研究院（NIH）方案：CYC0.5~1.0g/m²体表面积静脉冲击，每月1次，连用6次，后续每3个月1次，总疗程6~12个月。中国LN研究证实，小剂量CYC方案（CYC500mg静脉冲击每2周1次，连用6次，累积剂量3g）疗效与NIH方案相当，感染发生率降低18%，适合中国人群，推荐作为首选CYC方案。③吗替麦考酚酯：推荐起始剂量1.5~2.0g/d，分2次口服，体重<50kg者起始1.0~1.5g/d，持续应用6个月诱导缓解，Meta分析显示MMF诱导完全缓解率为45%~58%，CYC为40%~52%，MMF的性腺抑制、感染风险更低，更适合育龄期女性、不耐受CYC的患者。备选方案：糖皮质激素联合他克莫司（TAC）或环孢素A（CsA），多靶点疗法（激素+MMF+TAC），用于难治性LN、常规方案诱导无效的患者。多靶点疗法诱导完全缓解率可达60%~70%，高于单一免疫抑制剂方案，TAC起始剂量0.05~0.1mg/kg/d，分2次口服，target谷浓度5~10ng/ml，用药期间监测血糖、血压、肾功能。生物制剂：对于合并高疾病活动度（SLEDAI-2K≥15分）、AI≥12分，或复发难治性LN，推荐在激素+传统免疫抑制剂基础上联用贝利尤单抗或利妥昔单抗：贝利尤单抗10mg/kg静脉滴注，每4周1次，持续治疗1年以上，BLISS-LN研究证实贝利尤单抗联合传统方案可提高1年完全缓解率18%，降低2年肾进展风险31%；利妥昔单抗375mg/m²每周1次，连用4次，或1g每2周1次，连用2次，适合抗磷脂抗体阳性、合并自身免疫性血细胞减少的LN患者。（2）维持缓解治疗诱导缓解后需维持治疗至少3~5年，部分患者需终身维持，停药后5年复发率高达40%~60%，维持治疗可降低复发风险40%以上。首选方案：羟氯喹+吗替麦考酚酯（MMF0.5~1.0g/d）或硫唑嘌呤（AZA1~2mg/kg/d）。MMF维持治疗的复发率低于AZA，对AZA不耐受者优先选用MMF，eGFR<30ml/min者MMF适当减量。备选方案：钙调磷酸酶抑制剂（TAC/CsA），用于MMF/AZA不耐受者，TAC谷浓度维持在3~7ng/ml。生物制剂维持：贝利尤单抗持续维持治疗可进一步降低复发风险，推荐难治性LN、反复复发者长期维持。3.Ⅴ型LN非肾病综合征范围蛋白尿（尿蛋白<3.5g/24h），肾功能正常：HCQ+ACEI/ARB+小剂量激素（泼尼松0.25~0.5mg/kg/d），控制蛋白尿。肾病综合征范围蛋白尿：①单纯Ⅴ型LN：推荐激素联合CNI或MMF，TAC方案诱导缓解率约60%~70%，高于单用激素，诱导缓解后维持治疗同增殖性LN，疗程至少3年。②Ⅴ型合并Ⅲ/Ⅳ型LN：按增殖性LN诱导方案治疗，后续维持治疗。难治性Ⅴ型LN：可联合贝利尤单抗或利妥昔单抗治疗。4.Ⅵ型LN以延缓CKD进展为目标，控制血压、血糖、血脂，纠正贫血、钙磷代谢紊乱，逐步减停免疫抑制剂，eGFR<15ml/min/1.73m²者启动肾脏替代治疗（透析或肾移植）。（三）特殊人群治疗1.复发型LN：首先排查复发诱因（如感染、激素减量过快、停药、妊娠等），非严重复发可沿用原有效诱导方案重新诱导，严重复发（肾功能快速进展、大量蛋白尿）优先选择原方案未用过的免疫抑制剂，联合生物制剂治疗，复发后缓解率约60%~75%，反复复发者预后较差。2.狼疮性肾炎合并妊娠：妊娠前需病情完全缓解至少6个月，停用CYC、MMF、ACEI/ARB、甲氨蝶呤等致畸药物，改为HCQ+泼尼松+硫唑嘌呤，HCQ可降低妊娠不良事件风险30%，推荐全程使用；妊娠期间LN复发，根据病情选择泼尼松、甲基泼尼松龙，不可使用地塞米松（可通过胎盘），严重复发可加用AZA，必要时终止妊娠。LN患者妊娠不良事件发生率约20%~30%，需产科和肾科共同随访。3.狼疮性肾炎合并感染：感染是LN最常见的死亡原因，约占LN死亡病例的40%，诱导治疗前常规筛查结核、乙肝、丙肝，乙肝携带者需全程抗病毒治疗，活动期感染先控制感染再启动免疫抑制治疗，免疫抑制治疗期间发生感染，根据病原学结果选用敏感抗感染药物，严重感染时暂停免疫抑制剂，待感染控制后恢复治疗。4.狼疮性肾炎合并抗磷脂综合征：约10%~20%的LN患者合并抗磷脂综合征，血栓史阳性者需长期华法林抗凝，INR维持在2.0~3.0，无症状抗磷脂抗体阳性者，推荐低剂量阿司匹林（75~100mg/d）预防血栓。5.老年LN：老年LN占LN的10%~15%，起病隐匿，常合并基础疾病，免疫抑制治疗需适当减量，优先选用MMF或低剂量CYC，避免大剂量激素，积极预防感染。五、随访与预后（一）随访方案1.诱导缓解期：每1~2周检测血压、尿常规、尿蛋白、肾功能，每4周检测抗ds-DNA、补体C3/C4、SLEDAI-2K评分。2.维持缓解期：每1~3个月检测血压、尿常规、尿蛋白定量、肾功能，每3~6个月检测抗ds-DNA、补体，每6~12个月评估SLE活动度，HCQ使用者每年进行1次眼底检查。3.停药后：每3~6个月随访1次，持续终身，停药后前5年复发风险最高。（二）预后不良因素基线eGFR<60ml/min/1.73m²、CI≥6分、持续尿蛋白>1.0g/24h超过1年、反复复发、合并高血压、合并抗磷脂综合征、诊断延迟超过6个月、治疗不规范，上述因素会使LN10年ESRD发生率升高2~4倍。（三）预后数据规范治疗下，LN的