中国强直性脊柱炎疼痛指南

中国强直性脊柱炎疼痛指南一、疼痛评估规范准确的疼痛评估是强直性脊柱炎（AS）疼痛管理的核心前提，AS疼痛多表现为炎性腰背痛，可伴外周关节痛、肌腱端炎痛，疾病活动期疼痛显著，部分患者可出现慢性持续性疼痛或药物治疗后残留痛，需从多个维度规范评估。（一）常用评估工具1.数字疼痛评分量表（NRS）：为临床首选工具，采用0~10分赋值法，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛（不影响睡眠、日常活动），4~6分为中度疼痛（影响睡眠，可忍受，日常活动轻度受限），7~10分为重度疼痛（无法忍受，睡眠严重受干扰，日常活动明显受限）。我国AS患者流行病学调查显示，初诊患者中中度及以上疼痛占比达72.3%，重度疼痛占比28.6%，该方法操作简单，患者依从性达95%以上，适合所有具备沟通能力的AS患者。2.Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）：AS特异性评估工具，包含疲劳、脊柱痛、外周关节痛、肌腱端炎、晨僵程度、晨僵持续时间6个项目，每个项目0~10分，总分为各项目得分的平均值，范围0~10分。BASDAI≥4分提示疾病活动且疼痛控制不佳，是启动/调整抗炎治疗的核心指征，我国多中心临床数据显示，BASDAI评分与AS患者疼痛VAS评分的相关性达0.82，信效度符合临床要求。3.强直性脊柱炎疼痛性质量表：针对AS疼痛的特殊性，需明确区分炎性疼痛与机械性疼痛、神经性疼痛：炎性疼痛特点为休息后加重、活动后减轻，夜间痛、晨僵＞30分钟，多伴随炎症指标升高；机械性疼痛多合并脊柱退行性变，表现为活动后加重、休息后缓解；神经性疼痛多因脊柱强直后压迫神经，表现为放射性疼痛、感觉异常，可采用DN4问卷筛查，得分≥4分提示合并神经性疼痛，约15%~22%的晚期AS患者合并神经性疼痛。（二）评估频率与时机初诊未达标患者每周评估1次NRS与BASDAI，治疗达标后每3个月评估1次；出现疼痛急性加重时立即评估，明确疼痛原因后调整方案；随访过程中需同步评估炎症指标（血沉ESR、C反应蛋白CRP），临床数据显示约30%的AS患者存在CRP正常但BASDAI≥4的疼痛状态，仍需按活动性疼痛进行干预。二、急性疼痛发作管理AS急性疼痛多指疼痛NRS评分≥4分、BASDAI≥4分，或原有疼痛突然加重，多因感染、受凉、劳累、停药诱发，需分层干预。（一）非药物干预1.休息与制动调整：急性发作期避免长时间卧床，建议每日保持15~30分钟的温和活动，如慢走、脊柱伸展，避免弯腰负重、久坐久站，平卧时选择硬度适中的床垫，枕头高度不超过10cm，维持脊柱生理曲度，避免畸形进展。Meta分析显示，急性期适当活动可降低晨僵时间21%，减轻疼痛评分0.8~1.2分。2.冷敷与热敷选择：外周关节急性肿痛、肌腱端炎红肿热痛期选择冷敷，每次15~20分钟，每日2~3次，可减轻局部炎性渗出缓解疼痛；炎性腰背痛无局部红肿者选择温热疗法，如热敷、红外线照射、温泉浴，水温控制在38~42℃，可改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛，疼痛缓解率可达45%~60%。3.姿势矫正：站立时保持挺胸收腹，坐位选择有靠背的硬椅，保持颈椎腰椎直立，避免歪坐、瘫坐，减少脊柱压力。（二）药物干预1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：AS急性疼痛发作一线首选用药，可抑制前列腺素合成，快速减轻炎症，缓解疼痛，有效率达80%以上。用药原则：优先选择足量、持续用药，而非按需间断用药，国际AS评估工作组（ASAS）推荐，无禁忌证的活动性疼痛患者持续使用NSAIDs。具体方案：塞来昔布：200mg口服，每日2次，胃肠道不良反应发生率较传统NSAIDs降低40%，适合有胃肠道病史的患者，我国AS临床研究显示，塞来昔布治疗2周后，BASDAI评分平均下降2.7分，疼痛NRS评分平均下降3.1分。双氯芬酸钠：75mg口服，每日1~2次，镇痛起效快，抗炎作用强，适合重度疼痛患者，缓释剂型可维持24小时稳定血药浓度。美洛昔康：15mg口服，每日1次，不良反应发生率低，适合老年患者。禁忌证与监测：活动性消化道溃疡/出血、严重肝肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）、严重心力衰竭、对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者禁用；用药期间每3个月监测血常规、肝肾功能，心血管高危患者谨慎使用，避免长期大剂量应用。换药原则：使用一种NSAIDs足量治疗2~4周疼痛无缓解，可更换另一种NSAIDs，不推荐同时使用两种及以上NSAIDs，会显著增加不良反应风险。2.糖皮质激素：不推荐全身口服使用，仅用于以下情况：NSAIDs治疗无效的急性重度疼痛、合并外周关节大量积液、肌腱端炎局部红肿痛明显。治疗方案为：外周关节腔注射得宝松7mg/曲安奈德40mg，每关节每年注射不超过3次；局部肌腱端炎可病灶局部注射，全身使用仅用于合并眼炎（急性虹膜炎）或全身炎症反应爆发，疗程不超过2周，症状缓解后尽快减量停用，长期使用会增加脊柱骨质疏松、股骨头坏死风险。3.阿片类镇痛药：仅作为NSAIDs无效的重度疼痛的短期补救用药，不推荐长期使用，可选用曲马多50~100mg口服，每日2次，疗程不超过2周，避免药物依赖，慢性疼痛患者不推荐常规使用。三、慢性持续性疼痛管理AS慢性疼痛指疼痛持续3个月以上，多存在炎性疼痛、结构破坏疼痛、中枢敏化疼痛叠加，约40%~50%的AS患者存在不同程度的慢性疼痛，需采取药物联合非药物的长期管理方案。（一）控制炎症的基础药物治疗1.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂：ASAS/美国风湿病学会（ACR）推荐，对于NSAIDs治疗3个月仍疼痛控制不佳（BASDAI≥4）的活动性AS患者，首选TNF-α抑制剂治疗。我国医保覆盖的常用制剂包括：依那西普：25mg皮下注射，每周2次，或50mg每周1次；治疗12周后，约65%~75%的患者可达到BASDAI<4，疼痛NRS评分下降≥50%，长期使用可维持疼痛缓解，抑制影像学进展。阿达木单抗：40mg皮下注射，每2周1次，给药间隔长，患者依从性高，国内多中心研究显示，治疗24周后，AS患者腰痛VAS评分从基线6.2分降至2.1分，CRP达标率达71.2%。英夫利昔单抗：5mg/kg静脉滴注，第0、2、6周给药，之后每8周1次，对合并重度外周关节炎的患者疗效确切。用药前需筛查结核、肝炎，活动性结核、活动性病毒性肝炎禁用，用药期间每6个月复查结核感染相关指标与肝肾功能。2.白细胞介素-17（IL-17）抑制剂：针对TNF-α抑制剂无效或不耐受的患者，可选用司库奇尤单抗，推荐剂量为300mg皮下注射，第0、1、2、3、4周给药，之后每4周1次，临床研究显示，其疼痛缓解率不劣于TNF-α抑制剂，对于合并银屑病的AS患者疗效更优，治疗16周后，BASDAI50（BASDAI下降≥50%）应答率达61%~72%。3.改善病情抗风湿药（DMARDs）：柳氮磺吡啶仅对合并外周关节炎的AS患者有效，推荐剂量为每日2~3g，分2~3次口服，用药期间监测血常规、肝功能，对中轴型AS疼痛无明确疗效，不推荐常规使用；甲氨蝶呤仅用于柳氮磺吡啶无效的外周关节炎，不推荐用于中轴疼痛的治疗。4.JAK抑制剂：托法替布、乌帕替尼等口服JAK抑制剂，获批用于活动性AS的治疗，对于TNFi不耐受或无效的患者可选用，托法替布5mg口服每日2次，乌帕替尼15mg口服每日1次，口服给药方便，12周疼痛应答率约55%~65%，适合不愿意接受注射治疗的患者，用药期间需监测血脂、血常规、肝肾功能。（二）中枢敏化疼痛的干预约25%~35%的AS患者炎症控制后仍存在慢性疼痛，多为中枢敏化导致的痛觉过敏，可表现为弥漫性疼痛、情绪相关疼痛，需加用辅助用药：度洛西汀60mg口服每日1次，或普瑞巴林75~150mg口服每日2次，可改善痛觉敏化，同时缓解伴随的焦虑抑郁情绪，Meta分析显示，该方案可使NRS疼痛评分平均下降1.5~2分，睡眠质量改善30%以上。（三）非药物长期干预1.运动治疗：是AS慢性疼痛管理的核心基础措施，国际指南推荐AS患者每日坚持规律运动，可减轻疼痛、改善脊柱活动度、延缓畸形进展。推荐运动类型：脊柱功能锻炼：猫式伸展、靠墙站立、颈椎腰椎旋转运动，每次15~20分钟，每日1~2次；有氧运动：游泳、散步、太极拳，每周3~5次，每次30分钟，游泳为最优选择，水的浮力可减轻脊柱压力，同时活动全身关节。国内队列研究显示，坚持规律运动12个月的AS患者，疼痛评分降低2.1分，BASDAI评分降低1.8分，停用NSAIDs的比例提高28%。2.物理因子治疗：常用方法包括经皮神经电刺激（TENS）、超声波、脉冲磁疗，可缓解肌肉痉挛、减轻局部炎症，适合药物治疗残留疼痛的患者，每周治疗3~5次，2~3周为一个疗程，疼痛缓解率可达50%左右。3.心理干预：长期慢性疼痛患者约60%合并焦虑、抑郁情绪，情绪异常会加重痛觉感知，形成疼痛-情绪异常-疼痛加重的恶性循环，对于合并情绪障碍的患者，需给予认知行为治疗，必要时联合精神心理科干预，可使疼痛评分下降15%~25%。四、特殊人群疼痛管理（一）育龄期与妊娠哺乳期患者1.备孕阶段：男性患者使用NSAIDs、柳氮磺吡啶需调整剂量，柳氮磺嘧啶可降低精子活力，备孕前3个月建议停用；TNF-α抑制剂中，培塞利珠单抗无胎盘转运，可全程用于妊娠患者，阿达木单抗、依那西普妊娠前3个月可维持使用，妊娠中晚期需停用，所有生物制剂需在医生评估后使用。2.妊娠期间疼痛：优先选择非药物干预，如姿势调整、温和运动、局部热敷，疼痛无法耐受时，可选择对乙酰氨基酚止痛，妊娠早中期可短期使用塞来昔布，妊娠晚期禁用所有NSAIDs，避免对胎儿心血管发育产生影响；禁用阿片类、糖皮质激素全身给药，除非合并严重并发症。3.哺乳期：疼痛控制优先选择非药物干预，必要时可使用对乙酰氨基酚，或低剂量塞来昔布，哺乳间隔4小时以上，安全性较好。（二）老年AS患者老年患者多合并高血压、糖尿病、胃肠道疾病、肾功能不全，用药需注意：优先选择选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、美洛昔康），避免使用大剂量传统NSAIDs，用药剂量需调整为成人剂量的2/3，TNF-α抑制剂用药前严格筛查结核、感染，用药期间定期监测感染指标；合并骨质疏松的老年患者，需常规补充钙剂与维生素D，骨质疏松性疼痛可加用双膦酸盐治疗。（三）合并髋关节受累的AS患者约30%~40%的AS患者会出现髋关节受累，是导致疼痛致残的主要原因，早期髋关节炎症疼痛，给予NSAIDs联合TNF-α抑制剂治疗，可有效缓解疼痛，延缓关节破坏；对于晚期髋关节强直、疼痛持续不缓解，影响行走，符合手术指征者，建议尽早行全髋关节置换术，术后90%以上患者可获得疼痛显著缓解，恢复行走功能。五、AS疼痛治疗达标管理AS疼痛治疗的目标为：无痛或轻度疼痛（NRS≤3分），BASDAI<4分，炎症指标（ESR、CRP）维持正常，改善功能、避免结构进展、提高生活质量。1.达标评估：每3个月评估一次疼痛与疾病活动度，未达标者及时调整治疗方案，若一种NSAIDs无效，换用另一种NSAIDs仍无效，尽早启动生物制剂或JAK抑制剂治疗；2.维持治疗：达标后可逐步减少NSAIDs剂量，以最低有效剂量维持，或按需使用，生物制剂达标维持1年以上，可在医生指导下逐步延长给药间隔或减量，不推荐突然停药，避免疼痛复发；3.患者教育：指导患者正确认识疾病，明确疼痛是AS的核心表现，规律治疗可有效控制疼痛，避免吸烟，吸烟会降低NSAIDs、生物制剂的疗效，加重疼痛，增加疾病活动度，因此必须戒烟，同时避免受凉、劳累、熬夜等诱发疼痛的因素。六、有创介入与手术疼痛治疗（一）介入治疗对于药物治疗无效的局部肌腱端炎、骶髂关节炎疼痛，可选择超声引导下骶髂关节注射、病灶注射糖皮质激素联合局麻药，有效率可达70%~80%，疼