中国急性胰腺炎诊疗指南2025版

中国急性胰腺炎诊疗指南2025版一、定义与流行病学急性胰腺炎（AP）指多种病因导致胰酶在胰腺内被异常激活，引发胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的急性炎症反应，可伴或不伴其他器官功能改变。根据最新全国多中心流行病学调查数据，我国AP年发病率为35.2/10万，较2010年升高47.1%，其中胆源性AP占比53.6%，高脂血症性AP占比26.3%，酒精性AP占比9.2%，特发性AP占比7.1%，其他病因占3.8%。轻症AP病死率<1%，中度重症AP病死率3.4%~6.7%，重症AP病死率15.2%~21.4%，病死率较10年前下降约32%，但高脂血症性AP重症占比高于胆源性AP（21.8%vs12.4%）。二、病因分类与筛查1.常见病因胆石症与胆道疾病：为我国AP首要病因，胆囊微小结石（直径<5mm）患者AP发病风险是直径>10mm结石者7.8倍，胆道微结石、胆泥也是不明原因AP的常见诱因。高甘油三酯血症：血清甘油三酯（TG）≥11.3mmol/L时AP发病风险较TG<1.7mmol/L升高30倍，成为我国年轻患者AP的首位病因，45%的妊娠合并AP由高甘油三酯血症诱发。酒精：日均酒精摄入≥40g持续5年以上，或单次摄入≥150g，AP发病风险升高2.5倍，我国酒精性AP占比呈缓慢上升趋势。2.少见病因包括特发性AP、内镜逆行胰胆管造影术后AP（PEP，发病率3.2%~5.8%，高危患者可达17.5%）、手术创伤、药物（糖皮质激素、磺胺类、硫唑嘌呤、丙戊酸等）、感染（流行性腮腺炎、巨细胞病毒、新型冠状病毒等）、自身免疫性疾病、胰管解剖异常（胰腺分裂、胰管结石）、肿瘤等。3.病因筛查流程所有患者入院后24h内完善腹部超声、血清TG、肝功能、淀粉酶检测；对于病因不明患者，首选磁共振胰胆管成像（MRCP），必要时行经内镜超声（EUS）检查，EUS对隐匿性胆道微结石的检出率可达82%，优于MRCP的67%。三、诊断分级标准（一）临床诊断标准符合以下2项中任意2项即可诊断：①急性、持续中上腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性≥正常上限3倍；③影像学检查提示AP特征性改变。注：约15%的AP患者发病2h内淀粉酶无明显升高，需于发病12~24h复查；脂肪酶对AP诊断的灵敏度（92%）和特异度（96%）均高于淀粉酶（73%、83%），持续升高可达发病后7~14天，推荐作为首选血清标志物。（二）严重程度分级本指南采用修正版亚特兰大分级结合我国临床实践，分为3级：1.轻症AP（MAP）：无器官功能衰竭，无局部或全身并发症，占AP的60%~70%，预后良好，住院时间通常3~5天。2.中度重症AP（MSAP）：存在一过性（≤48h）器官功能衰竭，或伴随局部/全身并发症，无持续性器官功能衰竭，占AP的20%~30%。3.重症AP（SAP）：存在持续性（>48h）器官功能衰竭，单个或多个器官衰竭，占AP的5%~10%，是病死的主要类型。器官功能衰竭诊断采用改良Marshall评分：①呼吸系统：PaO₂/FiO₂<300mmHg记2分，<200mmHg记3分；②心血管：收缩压<90mmHg，补液后不恢复，心率<90次/分记2分，需要血管活性药物维持记3分；③肾脏：血肌酐171~310μmol/L记2分，>310μmol/L记3分；任意一项评分≥2分即诊断器官功能衰竭。（三）局部并发症分类1.急性胰周液体积聚（APFC）：发生于病程早期（≤4周），胰周或胰腺内液体积聚，无囊壁包裹，MAP和MSAP多见，80%可自行吸收。2.胰腺假性囊肿（PPC）：病程>4周，APFC形成完整纤维/肉芽组织囊壁包裹，无坏死组织成分，多为良性。3.急性坏死积聚（ANC）：病程≤4周，胰腺和（或）胰周的液体积聚合并坏死组织成分，SAP多见。4.包裹性坏死（WON）：病程>4周，坏死组织被完整囊壁包裹。5.其他并发症：包括胰腺脓肿、胰瘘、消化道瘘、出血、腹腔间隔室综合征（ACS），ACS定义为腹内压持续≥20mmHg，伴随新发器官功能障碍。四、全身炎症反应与器官支持治疗1.早期液体复苏发病12~24h内积极液体复苏是降低AP病死率的核心措施，推荐目标：心率<120次/分，收缩压≥90mmHg、平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，红细胞比容35%~44%，尿素氮<7.1mmol/L。推荐晶体液作为首选，常用乳酸林格液，不推荐常规使用羟乙基淀粉等人工胶体，仅在合并低血压、低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）时适当补充白蛋白。补液速度：初始1.5~2.5ml/(kg·h)，对于存在脱水、有效循环不足的患者，可予5~10ml/kg快速输注；对于老年、合并心肺基础疾病患者，需要减慢补液速度，动态监测心率、血压、尿量、中心静脉压，避免过度补液导致肺水肿、腹腔高压，过度补液会使SAP病死率升高2.3倍。推荐发病24h内完成有效的液体复苏，24~48h每6小时评估复苏效果，调整补液方案。2.器官功能支持急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：轻症予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度94%~98%；当PaO₂/FiO₂<300mmHg时予无创正压通气，无创通气1~2h无改善立即转行气管插管有创机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg理想体重，呼气末正压（PEEP）5~15cmH₂O。急性肾损伤（AKI）：尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），指征：伴高钾血症、严重酸中毒、容量超负荷、尿毒症脑病，CRRT推荐持续24h持续滤过，更适合血流动力学不稳定的SAP患者。心血管功能支持：对于补液后仍存在低血压患者，首选去甲肾上腺素作为一线血管活性药物，维持平均动脉压≥65mmHg。腹腔间隔室综合征：首先予保守治疗，包括禁食、胃肠减压、液体负平衡、通便、利尿剂、负压吸引；保守治疗48h无效，腹内压持续>25mmHg伴器官功能持续恶化，可行开腹减压或经皮穿刺引流减压。3.全身炎症反应调控不推荐常规使用糖皮质激素抑制全身炎症反应，仅对于合并过敏性休克、严重炎症反应导致血流动力学不稳定、基础疾病需要长期激素治疗的患者，可短期小剂量使用（甲泼尼龙40~80mg/d，使用不超过3天）。阿司匹林、低分子肝素等抗凝药物不推荐常规用于SAP抗炎治疗，对于合并高凝状态、血栓风险的患者可预防性使用低分子肝素。五、病因针对性治疗1.胆源性AP对于合并胆道梗阻、急性胆管炎的胆源性AP，推荐入院后24~72h内行急诊ERCP取石、解除胆道梗阻，若ERCP失败可行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）；对于无胆道梗阻的轻中度胆源性AP，建议本次住院期间（病情缓解后1~3天）行胆囊切除术，延迟手术会使AP复发风险升高11.2倍；对于重症胆源性AP，建议病情稳定、炎症消退后（通常发病后2~4周）行胆囊切除术。2.高甘油三酯血症性AP首要治疗目标是12~24h内将血清TG降至<5.65mmol/L，基础治疗为禁食、低分子肝素、胰岛素静脉输注，胰岛素可激活脂蛋白脂酶，加速TG水解，推荐起始剂量0.1~0.3U/(kg·h)，监测血糖维持在4.4~8.3mmol/L；对于TG≥22.6mmol/L、合并多器官功能衰竭的患者，推荐早期（发病72h内）行血浆置换或CRRT清除TG，可缩短住院时间1~3天，降低器官衰竭持续时间。患者病情缓解后需长期生活方式干预，联合他汀类或贝特类调脂药物，控制TG<1.7mmol/L，降低复发风险，随访显示规范调脂治疗可使复发率从31%降至8%。3.酒精性AP强制戒酒，戒烟，指导低脂肪饮食，补充维生素B、维生素C，合并胰酶分泌不足者补充胰酶制剂。4.ERCP术后胰腺炎（PEP）高危患者推荐术前预防性使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），术前30min吲哚美辛栓100mg纳肛，可降低PEP发生率40%以上；不推荐常规预防性使用生长抑素、蛋白酶抑制剂。PEP发生后按普通AP诊疗规范处理。六、疼痛管理与营养支持1.疼痛管理AP腹痛多为中度至重度，推荐采用数字疼痛评分法（NRS）评估，NRS≥4分需予镇痛治疗：首选阿片类药物，常用哌替啶、芬太尼，不推荐吗啡（可升高Oddi括约肌压力）；非阿片类药物对乙酰氨基酚可辅助镇痛，减少阿片类药物用量；对于难治性腹痛，可在内镜超声引导下行腹腔神经丛阻滞。2.营养支持MAP患者无需禁食，腹痛缓解、可耐受经口进食即可开始低脂流质饮食，无需等待淀粉酶恢复正常，MAP推荐入院后24h内开放饮食，可缩短住院时间，不增加并发症。MSAP和SAP患者，推荐启动肠内营养时机为发病24~72h，首选经鼻胃管或经鼻空肠管管饲，管饲耐受性差或肠内营养能量不足（<60%目标量）超过3天，联合肠外营养；不推荐常规全肠外营养，全肠外营养会增加感染并发症风险，升高病死率。目标能量为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d，合并脓毒症、营养不良者增加至1.5~2.0g/(kg·d)，推荐使用整蛋白型肠内营养制剂，无需添加免疫增强剂。当出现胃肠不耐受（腹胀、呕吐）时，减慢输注速度，改为持续输注，无需停止肠内营养。七、抗感染治疗1.预防性抗感染不推荐对无菌性坏死、SAP常规预防性使用抗生素，预防性使用抗生素不能降低病死率，反而增加耐药菌感染风险；仅对于存在坏死范围>50%、合并胆道感染、肾功能不全等高危因素，可考虑短期（不超过72h）预防性用药，不推荐常规使用抗真菌药物预防。2.治疗性抗感染对于合并胰周坏死感染、急性胆管炎、菌血症、肺炎等明确感染的患者，立即启动经验性抗感染治疗，推荐选择能透过血胰屏障、覆盖常见革兰阴性菌和厌氧菌的药物，首选碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁、美罗培南）、第三代头孢联合甲硝唑、喹诺酮联合甲硝唑，疗程7~14天，根据药敏结果调整用药；对于合并真菌感染，加用氟康唑或棘白菌素类。影像学引导下经皮穿刺引流是胰周坏死感染的基础治疗，可快速控制感染，减少抗生素使用时间。八、局部并发症的介入、内镜与外科处理1.无菌性并发症无症状的APFC、PPC、ANC、WON均无需积极侵入性干预，定期影像学随访即可，仅当出现压迫症状（胆道梗阻、胃肠道梗阻、持续腹痛）、持续发热不能排除感染时，才考虑干预。2.感染性坏死的干预原则遵循“升阶梯”微创治疗策略，延迟干预至发病后4周左右，待坏死组织边界清晰后操作，可降低出血、肠漏风险，提高治愈率。具体流程：第一步：影像引导经皮穿刺置管引流（PCD），适用于位置表浅、单房的感染性坏死，约30%~40%的患者经PCD可控制感染，避免进一步手术。PCD引流效果不佳时进入第二步。第二步：内镜下坏死组织清除引流，经胃/十二指肠穿刺进入坏死腔，置入支架引流，多次内镜下清除坏死组织，对于位于胰腺体尾部、邻近胃壁的坏死，内镜治疗治愈率可达85%以上，创伤小于外科手术。内镜治疗失败、坏死范围广泛、合并消化道穿孔、大出血时进入第三步。第三步：外科腹腔镜或开腹坏死组织清除术，仅用于少数复杂病例，外科手术病死率约12%~20%，高于微创治疗的5%~8%。3.胰腺假性囊肿直径<6cm、无症状无需处理，随访观察；直径>6cm、有压迫症状者首选内镜下经胃/十二指肠内引流，治愈率90%以上。4.腹腔出血分为坏死创面出血和假性动脉瘤出血，首选数字减影血管造影（DSA）下栓塞治疗，栓塞失败立即行外科手术。九、胰酶抑制与其他药物治疗1.胰酶抑制剂生长抑素及其类似物（奥曲肽）可抑制胰酶分泌，缓解腹痛，推荐用于中度重症、重症AP，用法：奥曲肽25~50μg/h持续静脉输注，或生长抑素250μg/h持续静脉输注，疗程3~5天，根据病情调整；不推荐大剂量冲击给药。蛋白酶抑制剂（加贝酯、乌司他丁）可抑制胰酶活性，推荐用于SAP，可减轻全身炎症反应，缩短病程。2.益生菌不推荐常规使用益生菌预防肠道菌群移位，SAP合并肠道功能障碍时可短期使用，不推荐大剂量益生菌，有增加感染风险的报道。3.质子泵抑制剂（PPI）推荐常规使用PPI抑制胃酸分泌，间接抑制胰酶分泌，同时预防应激性溃疡，轻症患者疗程3~5天，重症患者可延长至肠内营养停止后。十、随访管理与复发预防1.随访计划MAP患者出院后1个月门诊随访，评估病因控制情况；MSAP、SAP患者出院后1、3、6个月随访，完善腹部CT或超声检查，评估局部并发症吸收情况，筛查胰腺外分泌功能不全、糖尿病、胰腺癌等远期并发症。2.复发预防胆源性AP切除胆囊后复发率<2%，未切除胆囊复发率可达30%以上；高甘油三酯血症性AP控制TG<5.6mmol/L可降低复发风险80%，酒精性AP戒酒可使复发率从45%降至10%以下；特发性AP推荐行EUS或MRCP明确隐匿病因，针对病因治疗可降低复发率。3.远期并发症处理约10%~20