中国原发性醛固酮增多症诊治指南2025版

中国原发性醛固酮增多症诊治指南2025版1定义与流行病学原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism,PA）是因肾上腺皮质病变导致醛固酮自主过度分泌，引起肾素-血管紧张素系统受抑制，以高血压伴（或不伴）低血钾为主要临床表现的综合征，是继发性高血压最常见的病因之一。我国多中心前瞻性研究数据显示，在难治性高血压人群中PA患病率为12.7%，在新诊断高血压人群中为4.6%，合并低钾血症的高血压患者中PA检出率可达18.0%。PA患者较原发性高血压患者更早出现心、脑、肾等靶器官损害，其心肌梗死、心力衰竭、脑卒中风险分别为原发性高血压的1.6倍、2.2倍、1.8倍，致死性心血管事件风险升高1.3倍，因此早筛查、早诊断、早治疗对改善PA患者预后至关重要。2筛查2.1筛查人群本指南推荐以下人群为PA高危人群，需常规筛查：1.持续性血压≥140/90mmHg且联合3种常规降压药（含利尿剂）仍无法达标（血压≥140/90mmHg）者，或需联合4种及以上降压药物控制血压的难治性高血压患者；2.高血压发病年龄≤30岁，或发病年龄≤40岁合并早发心血管病家族史者；3.高血压伴自发性低钾血症，或利尿剂诱发的低钾血症（血钾<3.5mmol/L）者；4.高血压伴肾上腺偶发腺瘤者；5.高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者；6.一级亲属患有PA或家族性高血压早发（<40岁）或脑卒中病史者；7.原发性高血压合并左心室肥厚，且无其他明确病因者。2.2筛查前准备筛查需停用对血浆醛固酮浓度（PlasmaAldosteroneConcentration,PAC）、血浆肾素活性（PlasmaReninActivity,PRA）检测影响较大的药物：螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶、阿米洛利需停用4~6周；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、利尿剂需停用2周。若停药后血压控制不佳，可选用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米缓释片）或α受体阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪）控制血压，此类药物对醛固酮-肾素轴影响较小。此外，需纠正低血钾、控制血钠在正常范围（血钠135~145mmol/L），低血钾会抑制醛固酮分泌，导致假阴性结果。2.3筛查方法本指南推荐采用血浆醛固酮/肾素活性比值（Aldosterone/ReninRatio,ARR）作为PA首选筛查指标。检测需在清晨空腹、卧位休息至少30分钟后采集静脉血，坐位采集结果假阳性率略高，若采集前站立活动15~30分钟可提高ARR诊断敏感性，适合初筛使用。ARR的诊断切点：采用化学发光法检测时，切点为20ng/dLperng/(mL·h)（单位转换：1ng/dL=27.7pmol/L，因此20ng/dLperng/(mL·h)≈550pmol/Lperμg/(L·h)）。若ARR≥切点，提示筛查阳性，需进一步行确诊试验。若患者PAC<5ng/dL（138.5pmol/L），可基本排除PA。3确诊试验对于ARR筛查阳性的患者，需行确诊试验明确诊断。本指南推荐根据患者肾功能、电解质情况及医疗机构条件选择以下4种试验，优先推荐口服高钠试验、卡托普利试验，不推荐低钠试验作为常规筛查试验。3.1口服高钠试验原理：高钠摄入可抑制正常人醛固酮分泌，但PA患者醛固酮分泌呈自主性，不受高钠抑制。方法：试验前3天及试验期间保持每日钠摄入量≥200mmol（氯化钠约12g），留取第3天24小时尿，检测尿醛固酮排量。诊断切点：24小时尿醛固酮排泄量>12μg（33.3nmol），即可确诊PA，特异性可达93%，敏感性86%。禁忌症：严重高血压（收缩压>180mmHg）、肾功能不全（eGFR<60ml/(min·1.73m²)）、心力衰竭、低钾血症。3.2卡托普利试验原理：卡托普利可抑制正常人血管紧张素Ⅱ生成，从而降低醛固酮水平，PA患者醛固酮分泌自主性不受抑制。方法：坐位30分钟后采血测定基线PAC、PRA，口服卡托普利50mg，坐位休息1小时后再次采血测定PAC。诊断切点：服药后PAC下降幅度<30%，且ARR仍高于筛查切点，即可确诊PA，敏感性76%~91%，特异性91%~100%。该试验安全性高，无需特殊准备，适合高龄、合并心功能不全的患者。3.3生理盐水输注试验方法：卧位休息至少1小时后，4小时内静脉输注0.9%氯化钠溶液2000ml，输注前后测定PAC。诊断切点：输注后PAC>10ng/dL（277pmol/L）确诊PA，5~10ng/dL为可疑，<5ng/dL排除PA。敏感性80%~90%，特异性88%~95%。禁忌症：同口服高钠试验，慎用于老年合并心力衰竭患者。3.4氟氢可的松抑制试验该试验为传统确诊试验，因操作繁琐、不良反应风险较高，仅推荐用于其他试验结果不明确的可疑患者。诊断切点：给药后第4天晨起直立位PAC>6ng/dL（166.2pmol/L）且PRA<1ng/(mL·h)即可确诊PA。4分型诊断PA主要分为6种亚型：1.醛固酮腺瘤（AldosteroneProducingAdenoma,APA）：占PA患者的30%~40%；2.特发性醛固酮增多症（IdiopathicHyperaldosteronism,IHA）：占PA患者的50%~60%；3.原发性肾上腺皮质增生（PrimaryAdrenalHyperplasia,PAH）：占PA患者的1%~3%；4.醛固酮癌（AldosteroneProducingCarcinoma,APC）：占PA患者<1%，肿瘤直径多>4cm，形态不规则，可见坏死、浸润；5.家族性醛固酮增多症（FamilialHyperaldosteronism,FH）：分为Ⅰ型（FH-Ⅰ，糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症）、Ⅱ型（FH-Ⅱ，APA/IHA家族聚集性，占PA<2%）、Ⅲ型、Ⅳ型，占PA患者<1%；6.异位醛固酮分泌腺瘤/癌：极罕见。4.1肾上腺影像学分型所有确诊PA的患者均需行肾上腺薄层增强CT扫描，层厚≤1mm，用于评估肾上腺病变性质、定位，排除肾上腺恶性病变。CT诊断要点：APA：多为单侧肾上腺单发结节，直径多<3cm，平扫CT值多<10HU，增强后呈轻中度强化，廓清较快；IHA：多表现为双侧肾上腺结节样增生，或无明确占位；APC：直径多>4cm，形态不规则，边缘模糊，可见出血坏死，CT值不均，增强后不均匀强化，可伴淋巴结或远处转移。对于直径<1cm的肾上腺结节，CT鉴别APA与IHA的准确率仅约70%，需结合肾上腺静脉采血（AdrenalVeinSampling,AVS）进一步明确。本指南不推荐18F-FDGPET-CT作为常规分型检查，仅怀疑APC时可选。4.2肾上腺静脉采血（AVS）AVS是PA分型定位诊断的金标准，其鉴别单侧醛固酮excess和双侧病变的准确率可达90%以上，显著优于CT。4.2.1AVS适应症本指南推荐所有符合手术指征、拟行手术治疗的PA患者，均需行AVS明确病变侧别，除外以下情况：1.年龄<40岁，CT提示单侧肾上腺孤立腺瘤，对侧肾上腺形态正常，PAC明显升高者，可直接诊断单侧APA，不行AVS；2.合并严重心脑血管疾病、凝血功能障碍，无法耐受有创操作的患者。4.2.2AVS操作与诊断标准AVS需在经验丰富的介入中心开展，操作前停用影响醛固酮分泌的药物同筛查前准备，可分为非同步法和同步法：同步法即同时采集双侧肾上腺静脉和外周静脉血测定醛固酮和皮质醇，准确性更高，推荐优先使用。采用选择性指数（SelectivityIndex,SI）评估插管是否成功：SI=肾上腺静脉皮质醇/外周静脉皮质醇，SI≥3提示插管成功。采用醛固酮/皮质醇比值（A/C）计算侧别指数（LateralizationIndex,LI）：LI=患侧A/C/对侧A/C。LI≥2提示单侧病变，需手术治疗；LI<1提示双侧病变，考虑IHA，优先药物治疗；1≤LI<2为灰区，需结合临床、CT结果综合判断。5基因检测本指南推荐以下人群行基因检测：1.发病年龄<20岁的PA患者，或一级亲属确诊PA者，需检测CYP11B1、CYP11B2、KCNJ5、CACNA1D、ATP1A1、ATP2B3等基因，明确是否为家族性醛固酮增多症；2.双侧肾上腺多发大结节（直径>1cm）PA患者，可检测相关致病基因辅助分型；3.年轻起病的肾上腺醛固酮癌患者，可辅助遗传风险评估。若基因检测确诊FH-Ⅰ（糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症），推荐优先选用小剂量糖皮质激素治疗。6治疗PA治疗目标为纠正醛固酮过多分泌导致的水钠潴留、高血压、低血钾，降低靶器官损害风险，改善长期预后，根据分型选择治疗方案。6.1手术治疗单侧醛固酮腺瘤、单侧肾上腺皮质增生、疑似醛固酮癌的患者，推荐行腹腔镜下单侧肾上腺全切术；对于直径<3cm的明确APA，可优先选择腹腔镜下肾上腺部分切除术，保留正常肾上腺组织，减少术后肾上腺皮质功能不全风险。研究显示，APA患者术后1年高血压完全缓解率为30%~40%，部分缓解率为40%~50%，低钾血症纠正率可达98%以上，术后心脑血管不良事件发生率较药物治疗降低40%。术前准备：需纠正低血钾，控制血压，可给予螺内酯20~100mg/d，将血钾维持在4.0mmol/L以上，血压控制在140/90mmHg以下。术后管理：术后1~6个月需监测血压、血钾、PAC、PRA。若术后持续高血压，可联合ACEI/ARB、CCB类药物控制血压。约20%~30%的APA患者术后会出现一过性醛固酮降低，若出现低醛固酮血症（高血钾、低血压），需适当补充盐皮质激素（氟氢可的松0.05~0.1mg/d），多数患者2~4周可恢复。对于醛固酮癌，首选根治性手术切除，术后辅以米托坦、顺铂等化疗，5年生存率约30%~50%。6.2药物治疗特发性醛固酮增多症、双侧肾上腺病变、无法耐受手术的患者，推荐首选药物治疗。1.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：为一线用药。螺内酯：起始剂量20~40mg/d，逐步滴定至100~200mg/d，最大不超过400mg/d。不良反应包括男性乳房发育、勃起功能障碍、女性月经紊乱，发生率约10%~30%，呈剂量依赖性。国内多中心研究显示，IHA患者接受螺内酯治疗后，收缩压平均下降15~20mmHg，舒张压平均下降8~10mmHg，低钾血症纠正率可达95%以上。依普利酮：为高选择性MRA，不良反应发生率显著低于螺内酯，推荐对螺内酯不耐受的患者选用，起始剂量25~50mg/d，最大剂量200mg/d，分2次口服。我国已获批依普利酮用于PA治疗，其降压疗效与螺内酯相当，内分泌紊乱不良反应发生率仅为螺内酯的1/3。2.其他药物：氨苯蝶啶、阿米洛利：为上皮钠通道阻滞剂，可作为二线用药，用于MRA不耐受患者，起始剂量氨苯蝶啶50~100mg/d，阿米洛利5~10mg/d，根据血压、血钾调整剂量。小剂量糖皮质激素：用于FH-Ⅰ患者，推荐氢化可的松10~20mg/m²体表面积，睡前单次顿服，抑制ACTH，减少醛固酮分泌，需定期监测血压、血钾调整剂量，避免糖皮质激素过量。降压药联合：PA患者单药控制不佳时，可联合CCB、ACEI/ARB类药物，不推荐常规使用排钾利尿剂。新型药物：非甾体MRA菲尼酮（finerenone）目前已获批用于慢性肾脏病合并糖尿病的高血压治疗，其内分泌不良反应发生率极低，对PA的治疗研究正在开展，可用于螺内酯不耐受患者的替代治疗。7靶器官损害评估与长期随访PA患者醛固酮自主过量分泌会导致多系统靶器官损害，确诊后需常规进行靶器官评估：1.心血管系统：常规行心电图、超声心动图检查，评估左心室肥厚、舒张功能减退，必要行冠脉CTA或冠脉造影明确冠脉病变；PA患者左心室肥厚发生率可达30%~50%，显著高于同级别原发性高血压。2.肾脏：检测尿微量白蛋白/肌酐比值、估算肾小球滤过率（eGFR），评估肾功能损伤，PA患者慢性肾脏病患病率较原发性高血压升高2倍。3.代谢：检测血糖、血脂，PA患者胰岛素抵抗、血脂异常发生率显著升高。长期随访要求：手术治疗患者：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，之后每年随访1次，监测血压、血钾、肾功能、ARR，评估高血压缓解情况，调整降压药物方案；术后每年行肾上腺CT检查，连续3年无复发者可延长随访间隔。药物治疗患者：初始治疗每1~2个月随访1次，调整药物剂量，血压血钾达标后每6~12个月随访1次，监测血压、血钾、肝肾功能、电解质，评估靶器官损害进展。8特殊人群处理1.儿童青少年PA：儿童PA多为家族性醛固酮增多症，筛查