重症护理指南

重症护理指南一、气道管理气道管理是重症患者护理的核心内容，气道并发症可直接导致患者病死率升高30%以上。临床需根据患者气道评估结果选择合适的通气支持方案，严格落实集束化护理策略。（一）人工气道建立护理1.气管插管护理经口气管插管适应症为预计短期（<7天）通气支持，经鼻气管插管适用于张口受限患者，禁忌症为颅底骨折、严重鼻中隔偏曲。插管后需立即确认导管位置：首选拍摄胸部X线片，导管尖端应位于气管隆突上方2~3cm（成人距门齿22~24cm，女性21~23cm）；监测呼气末二氧化碳分压（PetCO₂），持续稳定显示35~45mmHg提示导管位置正确；听诊双肺呼吸音对称，胃区无气过水声。导管固定推荐采用黏性弹力胶带联合寸带固定，经口插管需放置牙垫避免咬管，每日评估插管深度，移位偏差超过0.5cm需立即影像学确认位置。气囊压力维持在25~30cmH₂O，每4小时监测1次，压力过低会增加误吸风险，压力过高可导致气管黏膜缺血坏死。2.气管切开护理预计通气超过7天的患者建议早期（插管后4~7天）行气管切开，可降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率15%~20%，缩短ICU住院时间。术后24小时内密切观察切口出血情况，小渗血可局部压迫止血，出血量超过100ml/h需通知医生处理。固定套管的系带需维持可容纳1指的松紧度，避免过松导致导管脱出，过紧压迫颈部血管。（二）人工气道湿化与吸痰正常上呼吸道对吸入气体的加温湿化能力为32~35℃、相对湿度100%，人工气道建立后该功能完全丧失，需常规进行主动湿化：恒温湿化罐设置温度32~35℃，输出气体绝对湿度维持33~44mg/L，避免温度过高导致气道灼伤、体温升高，温度过低引发气道痉挛；人工鼻适用于转运、短期脱机患者，每日更换，分泌物污染时立即更换，高热、脱水患者禁用；持续气道滴注湿化已不推荐常规使用，仅适用于痰液黏稠不易吸出的患者，每日滴注量控制在200~250ml。吸痰需严格遵循无创吸痰原则：仅在患者出现咳嗽、气道压升高、SpO₂下降、听诊有痰鸣音时吸痰，不按时常规吸痰；吸痰前给予100%氧浓度预氧30~60秒，避免低氧血症；吸引负压成人控制在150~200mmHg，儿童<150mmHg，新生儿<100mmHg；吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，插入深度超过导管尖端1~2cm，遇阻力后退1cm再负压吸引，每次吸痰时间不超过15秒；密闭式吸痰适用于血液传播疾病感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，无需每次更换吸痰管，每周更换1次，污染时立即更换。（三）VAP集束化预防VAP是ICU最常见的院内感染，发生率为8~28/1000机械通气日，病死率可达20%~30%。核心预防策略包括：1.若无禁忌症，床头抬高30~45°，可降低胃内容物反流误吸风险30%以上；2.每日评估拔管指征，尽早脱机拔管，缩短机械通气时间；3.每日进行口腔护理，采用0.12%氯己定溶液擦拭口腔2次，减少口咽部细菌定植；4.持续声门下吸引，可清除导管气囊上方积存的分泌物，降低早发VAP发生率40%；5.定期更换呼吸机管路，仅在管路污染或功能障碍时更换，不建议常规7天更换。二、血流动力学监测与护理重症患者血流动力学不稳定发生率超过60%，准确监测与护理是改善预后的关键，目标是维持有效循环灌注，保障组织氧供。（一）有创动脉血压监测护理1.通常选择桡动脉穿刺置管，首选Allen试验评估尺动脉侧支循环，试验阴性方可穿刺；也可选择股动脉、肱动脉。2.加压袋压力维持在300mmHg，每1~2小时冲洗管道1次，避免血栓形成；零点校准时将换能器位置固定于右心房水平（仰卧位位于第4肋间腋中线），体位改变后重新校零。3.每日监测穿刺部位有无渗血、血肿、红肿，观察远端肢体血运，皮肤温度、色泽、感觉异常需及时拔除导管。动脉导管留置时间不超过7天，建议每7天更换穿刺部位，疑似导管相关性感染立即拔管并送检培养。4.抽取血标本时避免误抽大量动脉血，拔除动脉导管后局部压迫止血至少10分钟，凝血功能障碍患者延长至15~20分钟，压迫后加压包扎，2小时内密切观察出血情况。（二）中心静脉导管护理与中心静脉压监测中心静脉压（CVP）正常值为5~12cmH₂O，可反映右心前负荷，监测时需维持零点于右心房水平，平静呼气末测量数值，机械通气PEEP>5cmH₂O时需校正。导管护理要点：1.穿刺点敷料采用无菌透明敷料，每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料渗血、潮湿、污染立即更换；2.每日评估导管留置必要性，尽早拔管，非必要留置可增加导管相关性血流感染（CRBSI）风险3倍；3.输液前后采用脉冲式冲管，正压封管，浓度>10%葡萄糖、脂肪乳、胺碘酮等药物建议单独管路输注，预防导管堵塞；4.CRBSI预防集束化策略：首选锁骨下静脉穿刺，避免股静脉用于长期留置；每日消毒穿刺点，采用氯己定醇溶液消毒；最大无菌屏障预防，穿刺时铺全身无菌单，操作者戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣；5.疑似导管感染时，需立即送检外周血培养与导管血培养，确诊CRBSI后立即拔除导管，根据药敏结果应用抗生素。（三）休克患者护理1.低血容量性休克：早期目标导向治疗（EGDT）要求1~3小时内快速输注晶体液，初始复苏剂量为30ml/kg体重，乳酸>2mmol/L的患者需持续液体复苏，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%。复苏过程中密切监测心率、血压、乳酸、皮肤温度变化，避免过度补液导致肺水肿。2.感染性休克：在液体复苏基础上，1小时内启动广谱抗生素治疗，维持MAP≥65mmHg，合并血管收缩功能障碍时加用去甲肾上腺素作为首选血管活性药物，起始剂量0.05~0.1μg/(kg·min)，根据血压调整剂量。护理过程中需每15~30分钟监测一次生命体征，观察尿量变化，记录24小时出入量，每日评估容量反应性，避免容量过负荷。3.心源性休克：维持MAP≥60mmHg，合理应用血管活性药物与利尿剂，监测肺毛细血管楔压、心排出量，观察患者有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等肺水肿表现，控制输液速度在20~30滴/分钟，避免加重心脏负担。三、肾功能支持与容量管理重症患者急性肾损伤（AKI）发生率为30%~50%，接受肾脏替代治疗（RRT）患者病死率仍高达40%~50%，规范护理可降低并发症发生率。（一）连续性肾脏替代治疗（CRRT）护理1.血管通路护理：首选非隧道式中心静脉导管，置管部位优先选择右颈内静脉，其次股静脉。置管部位避免频繁换药，仅在敷料污染时更换，导管不作为输液、采血通道，仅用于CRRT治疗，降低感染风险。2.抗凝护理：无出血风险患者首选全身肝素抗凝，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为正常值的1.5~2.5倍；存在出血高危风险患者选择局部枸橼酸抗凝，维持滤器后游离钙浓度0.25~0.4mmol/L，避免低钙血症。监测凝血功能变化，观察滤器有无跨膜压升高、滤器变黑等血栓形成表现，及时更换滤器。3.容量与电解质监测：CRRT治疗过程中每4小时监测一次血气分析、电解质、血糖，根据结果调整置换液配方，维持血钾在4.0~5.0mmol/L，血钠135~145mmol/L，pH7.35~7.45。根据患者容量状态调整超滤速度，每日体重波动不超过基础体重的1%~2%，避免超滤过快导致低血压。4.并发症护理：低血压是CRRT最常见并发症，发生率约20%~30%，多因超滤速度过快、有效循环容量不足导致，需减慢超滤速度，适当补充容量，必要时调整血管活性药物剂量。导管相关感染发生率为5%~10%，患者出现不明原因发热、血培养阳性，除外其他感染灶后需拔除导管，更换穿刺部位。（二）出入量管理重症患者容量负荷过重与病死率升高直接相关，每增加10%的容量过负荷，病死率升高4%。护理需严格落实：1.准确记录24小时出入量，所有静脉输液、口服液体、鼻饲液、引流液、尿量、粪便、汗液、创面渗液都需要准确计量，引流袋每2小时计量1次，尿量每小时计量1次，误差控制在±5%以内；2.每日测量同一时间、同一条件下的体重，评估容量变化，体重波动超过1kg/d提示容量变化明显；3.少尿患者需严格控制液体入量，遵循“量出为入”原则，非显性失水每日按500ml计算，发热患者体温每升高1℃增加非显性失水100~150ml。四、镇痛镇静管理重症患者镇痛镇静不充分可导致心率增快、血压升高、人机对抗，增加心肌耗氧与意外拔管风险，过度镇静可延长机械通气时间与ICU住院时间，需规范实施浅镇静策略。（一）评估规范1.镇痛优先评估：推荐采用数字疼痛评分（NRS）评估清醒患者，不能交流的患者采用行为疼痛评分（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT），BPS评分>5分、CPOT评分>3分提示存在明显疼痛，需要干预。2.镇静评估：推荐每日唤醒，采用Richmond躁动镇静评分（RASS）评估，目标评分：机械通气早期ARDS、严重颅内高压患者为-5~-3分（深度镇静），多数机械通气患者为-2~+1分（浅镇静），RASS评分每4小时评估1次，根据评分调整镇痛镇静药物剂量。（二）镇痛镇静药物护理1.镇痛药物：首选阿片类药物，芬太尼起始剂量0.5~1μg/(kg·h），瑞芬太尼0.05~0.2μg/(kg·min），瑞芬太尼代谢不依赖肝肾功能，更适合肝肾功能不全患者。非阿片类辅助镇痛药物对乙酰氨基酚可降低阿片类药物用量，每日最大剂量不超过4g。2.镇静药物：推荐首选丙泊酚或右美托咪定，右美托咪定起始负荷剂量1μg/kg静脉输注10分钟，维持剂量0.2~0.7μg/(kg·h），可缩短机械通气时间，无明显呼吸抑制，更适合每日唤醒策略。丙泊酚维持剂量0.3~4mg/(kg·h），长期大剂量使用需监测丙泊酚输注综合征，表现为心动过缓、代谢性酸中毒、横纹肌溶解，一旦发生立即停药。3.每日中断镇静或每日唤醒策略，可缩短机械通气时间平均2.4天，降低VAP发生率，需常规实施，神经系统疾病、严重血流动力学不稳定患者可暂缓实施。（三）谵妄管理重症患者谵妄发生率为30%~50%，机械通气患者可达60%~80%，谵妄可使患者ICU病死率升高1倍。1.常规筛查：采用ICU谵妄评估量表（CAM-ICU）每日筛查1次，RASS评分≥-3分即可完成评估；2.非药物预防：每日早期活动，保持病房白天光线充足，夜间关灯降低噪音，促进患者睡眠周期恢复，尽早拔除各类导管，减少约束，可降低谵妄发生率20%~30%；3.药物干预：严重躁动谵妄患者可小剂量应用氟哌啶醇，起始剂量2.5~5mg静脉注射，避免QT间期延长；右美托咪定可改善谵妄持续时间，优于苯二氮䓬类药物，不推荐常规应用抗精神病药物预防谵妄。五、压疮预防与护理重症患者压疮发生率为10%~25%，发生压疮后患者住院时间延长平均5天，病死率升高2~4倍，需落实分层预防策略。（一）风险评估入院后24小时内采用Braden评分评估压疮风险，评分15~18分提示轻度风险，13~14分中度风险，10~12分高度风险，≤9分极高风险，病情变化时重新评估，高危患者每周评估1次。（二）预防措施1.体位变换：每2小时翻身1次，采用30°侧卧位避免骨突处直接受压，禁止90°侧卧位压迫髂骨，使用减压床垫可降低压疮发生率40%~50%，推荐高危患者常规使用；2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、排泄物刺激，每日用温水清洁皮肤，出汗、大小便污染后及时清洁，禁止按摩骨突部位，按摩可加重局部组织损伤；3.营养支持：低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，血清白蛋白<30g/L患者压疮风险升高3倍，需维持血清白蛋白≥30g/L，每日摄入蛋白质1.2~1.5g/kg体重，营养不良患者额外补充营养支持。（三）分期处理1.Ⅰ期压疮：局部皮肤完整，发红，解除压力30分钟不褪色，局部使用泡沫敷料减压，避免继续受压，多数可在1~2周愈合；2.Ⅱ期压疮：真皮层缺损，创面有粉色肉芽，水疱直径<1cm保留水疱，大于1cm消毒后抽出水疱液，使用水胶体敷料覆盖，每3~5天更换1次；3.Ⅲ~Ⅳ期压疮：清理坏死组织，根据创面渗液量选择泡沫敷料或负压封闭引流，控制创面感染，定期评估创面愈合情况，必要时手术修复。六、静脉血栓栓塞症（VTE）预防与护理重症患者VTE发生率为10%~30%，其中肺栓塞占10%~15%，是重症患者非预期死亡的重要原因，所有重症患者无禁忌症都需要常规预防。（一）风险分层采用Caprini评分评估风险，评分0~1分低危，2分中危，3~4分高危，≥5分极高危，重症患者多为高危或极高危。（二）预防措施1.基础预防：抬高下肢20~30°，避免腘窝受压，早期床上活动，不能活动患者协助被动活动下肢每日2次，每次15~20分钟，脱水患者及时补充容量，避免血液浓缩，控制血糖血脂，戒烟；2.物理预防：无活动性出血、凝血功能障碍患者，推荐常规应用间歇充气加压装置（IPC），每日使用18小时以上，可降低深静脉血栓（DVT）发生率50%以上，不适用于下肢皮炎、坏疽、近期下肢手术患者；3.药物预防：高危以上患者推荐联合药物预防，低分子肝素（LMWH）是首选，普通肝素用于肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者，剂量依诺肝素40mg每日1次皮下注射，普通肝素5000U每日2次皮下注射。药物预防过程中每日监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），用药后5~10天血小板计数下降超过50%，或发生血栓栓塞，需高度怀疑HIT，立即停用肝素，改用非肝素类抗凝药物。（三）DVT护理确诊DVT后，患肢绝对制动1~2周，避免按摩、挤压患肢，防止血栓脱落引发肺栓塞。密切观察患肢皮肤温度、色泽、肿胀程度，每日测量腿围，髌骨上缘15cm处对比健侧，差值超过2cm提示肿胀加重。抗凝治疗过程中观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血、颅内出血等出血表现，监测凝血功能，维持INR在2.0~3.0（华法林治疗）。七、营养支持护理重症患者应激状态下高分解代谢发生率超过70%，营养不良可导致感染发生率升高2倍，病死率升高3倍，需尽早启动营养支持。（一）启动时机血流动力学稳定（不需要大剂量血管活性药物维持、乳酸<2mmol/L）的重症患者，推荐发病后24~48小时内启动肠内营养（EN），可保护胃肠黏膜屏障，降低感染发生率，不推荐早期完全肠外营养，可增加感染风险，延长住院时间。存在肠梗阻、消化道出血、严重腹腔高压、血流动力学不稳定患者暂缓EN，待病情稳定后尽早启动。（二）能量与剂量目标重症患者目标能量为25~30kcal/(kg·d），蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d），急性肾衰竭无透析患者适当降低蛋白质摄入，接受CRRT患者蛋白质可提高至1.5~2.0g/(kg·d）。早期启动EN时可从20~30ml/h开始，逐步增加至目标量，3~5天达到目标能量即可，不需要早期追求足量。（三）喂养途径与护理1.经胃喂养是首选，推荐采用间歇输注或持续输注，床头抬高30~45°预防反流误吸，每4小时监测胃残余量，胃残余量>250ml时减慢输注速度，>500ml暂停输注，加用促胃肠动力药物（甲氧氯普胺10mg每日3次静脉注射），持续胃残余量过多者改为幽门后喂养；2.幽门后喂养适用于胃动力障碍、反流误吸高风险患者，可放置鼻空肠管，输注过程中不需要常规监测残余量；3.并发症护理：腹泻是EN最常见并发症，发生率约20%~40%，最常见原因