医学26年：透析中肌肉痉挛处理 查房课件

1透析相关性肌肉痉挛的临床认知演讲人2026-05-06

透析相关性肌肉痉挛的临床认知01透析中肌肉痉挛的临床处理与长期管理02透析中肌肉痉挛的临床识别与鉴别诊断03总结04目录

医学26年：透析中肌肉痉挛处理查房课件各位年轻医师、透析室护理同仁，今天我们查房的核心讨论内容就是维持性血液透析中最常见的急性并发症——肌肉痉挛的规范处理。我从事肾内科透析临床工作已经26年，从早年透析设备初步普及、透析方案粗放管理，到现在推行个体化精准透析，我接诊过近千例反复发生透析中肌肉痉挛的患者，也在临床处理中踩过坑、总结了不少实用经验。不少同道认为肌肉痉挛只是发作时疼痛、过后就恢复的“小问题”，但实际上长期反复发作会严重降低患者透析依从性，甚至诱发严重心血管不良事件。今天我们从临床认知、识别鉴别、紧急处理、长期管理几个层面逐层展开，希望能帮助大家建立规范的临床思维。01ONE透析相关性肌肉痉挛的临床认知

1流行病学与临床危害根据我科近5年的维持性透析患者登记数据，透析中肌肉痉挛的整体发生率约为12.7%，其中频繁发作（每月发作≥1次）的患者占透析总人数的4.8%，这个数据和国内多中心研究结果一致。我刚参加工作时，受限于透析用水处理工艺，透析液钠浓度波动大，当时我科透析中肌肉痉挛的发生率超过30%，值夜班时一晚上接诊3~4例发作患者是常有的事；随着透析设备更新、处方管理规范，发生率下降了超过一半，但仍然是影响透析质量的最常见并发症之一。需要强调的是，肌肉痉挛的危害远不止发作时的疼痛不适：第一，剧烈疼痛会导致患者情绪紧张，常常合并血压波动、心动过速，对于合并冠心病的患者甚至可能诱发心肌缺血；第二，多数患者发作后会要求提前下机，长期下来必然导致透析不充分，毒素和容量潴留加重；第三，反复发作者会对透析产生恐惧心理，部分患者甚至会自行缩短透析时间、减少透析次数，显著提升远期住院率和死亡率。因此我们必须对这个“小问题”给予足够的重视。

2核心发病机制与易感因素目前透析相关性肌肉痉挛的发病机制尚未完全阐明，公认的核心诱因可以分为四类：

2核心发病机制与易感因素2.1有效循环容量不足与血浆渗透压快速下降这是最常见的发病原因，占所有发作病例的70%以上。透析过程中超滤过多过快，会导致有效循环血量下降，肌肉灌注不足；若同时透析液钠浓度偏低，短时间内血浆钠浓度快速下降，血浆渗透压降低，水分向细胞内转移，进一步减少循环容量，同时导致肌肉组织水肿，刺激肌肉神经末梢诱发强直性收缩。上周我管床的一例68岁糖尿病肾病透析患者就非常典型：患者近3个月食欲不佳，体重下降4kg，干体重一直未调整，本次透前体重增长3.8kg，计划超滤3.5kg，透析2小时10分钟就突发左侧腓肠肌痉挛，急查血浆钠从透前的137mmol/L降到128mmol/L，我们推注10ml10%氯化钠后5分钟就完全缓解，后续下调干体重4kg，随访1个月未再发作。

2核心发病机制与易感因素2.2电解质紊乱与神经肌肉兴奋性异常低钙、低镁、低钾血症都会升高神经肌肉兴奋性，诱发痉挛。维持性透析患者多合并继发性甲状旁腺功能亢进，或曾行甲状旁腺切除术，本身血钙水平波动大；透析过程中也会持续清除镁离子，若透前镁离子基础水平偏低，透中就容易出现低镁诱发的痉挛。酸中毒会降低血浆游离钙浓度，也会增加痉挛发生风险。

2核心发病机制与易感因素2.3局部肌肉灌注不足与代谢异常透析过程中发生低血压，会导致下肢骨骼肌灌注不足，无氧代谢增强，乳酸堆积，刺激肌肉持续收缩；对于老年患者、糖尿病合并周围神经病变的患者，本身肌肉储备差、血管调节能力差，更易出现局部灌注异常诱发痉挛。

2核心发病机制与易感因素2.4其他易感因素除了上述原因，透前过度劳累、透中肢体受凉、长时间保持同一体位、透析膜不相容反应等，也会增加痉挛发作风险。糖尿病、老年、低体重指数、心功能不全的患者，整体发作风险是年轻普通患者的2~3倍，临床需要格外关注。02ONE透析中肌肉痉挛的临床识别与鉴别诊断

透析中肌肉痉挛的临床识别与鉴别诊断多数痉挛发作表现典型，但部分不典型发作容易和其他急重症混淆，必须做好识别和鉴别。

1典型临床表现透析相关性肌肉痉挛多发生在透析中后程，也就是透析开始后2~3小时，此时已经完成超过一半的超滤量，容量不足的效应最明显。约80%的发作累及腓肠肌，其次是足部屈肌、腹部肌群、上肢肌肉，表现为突发的肌肉强直性收缩，伴随剧烈疼痛，局部肌肉僵硬、张力显著升高，触碰硬度明显增加，患者被迫停止活动，严重者可出冷汗、血压下降。发作持续数分钟到数十分钟不等，多数处理后可快速缓解，少数严重发作可持续更长时间。

2不典型发作的鉴别诊断不典型发作容易和其他急腹症、血管性疾病混淆，我早年就曾遇到过一例腹部肌群痉挛的患者，发作时腹肌紧张、压痛明显，我们一度怀疑消化道穿孔，急查腹部CT排除急腹症后，透析结束疼痛完全缓解，才确诊为肌肉痉挛。临床需要重点和以下疾病鉴别：

2不典型发作的鉴别诊断2.1急腹症腹部肌群痉挛需要和急性阑尾炎、消化道穿孔、腹主动脉夹层鉴别，急腹症多伴随腹肌反跳痛、发热、血白细胞升高等表现，生命体征多不稳定，痉挛缓解后腹痛不会完全消失，影像学检查可以明确鉴别。

2不典型发作的鉴别诊断2.2下肢深静脉血栓形成腓肠肌痉挛需要和下肢深静脉血栓鉴别，深静脉血栓多表现为持续的下肢肿胀、压痛，不会随透析结束完全缓解，行下肢血管超声即可明确诊断。

2不典型发作的鉴别诊断2.3癫痫发作全身多部位肌肉痉挛需要和癫痫全面发作鉴别，癫痫发作多伴随意识丧失、口吐白沫、大小便失禁，发作后有嗜睡、头痛等后遗症状，脑电图检查可辅助鉴别。

2不典型发作的鉴别诊断2.4药物相关性肌病近期加用他汀类、喹诺酮类、糖皮质激素等药物的患者，需要排除药物诱发的肌损伤，药物性肌病多表现为持续的肌肉酸痛，不只在透析中发作，查血肌酸激酶升高可鉴别。经过前面的梳理，我们已经明确了透析相关性肌肉痉挛的认知和识别要点，接下来我们进入核心内容，也就是临床处理和长期管理。03ONE透析中肌肉痉挛的临床处理与长期管理

1发作期紧急处理流程我科制定的标准化处理流程分为三步，顺序不能颠倒：

1发作期紧急处理流程1.1第一步：生命体征评估与体位调整我刚参加工作时曾遇到过年轻护士遇到患者痉挛，第一反应就是按摩揉压，完全没注意患者已经发生低血压，差点出现意外，所以我一直强调，发作后第一步一定是立即监测血压、心率，评估生命体征，让患者改为平卧位，低血压者可抬高下肢，增加回心血量，这是一切处理的基础。

1发作期紧急处理流程1.2第二步：对因快速干预根据评估结果快速选择干预方案：①容量不足、低血压诱发的最常见类型：首先立即减慢超滤速度，严重者直接暂停超滤；随后快速给予高渗溶液提升血浆渗透压，首选10%氯化钠注射液10~20ml缓慢静推，该方案补液量少，渗透压提升快，对所有类型患者都适用，尤其是合并心功能不全、糖尿病的患者；无糖尿病的患者也可选择50%葡萄糖注射液40~60ml静推；容量不足明显、血压降低显著的患者，可在推注高渗溶液后，快速静滴生理盐水100~200ml补充容量。从我26年的临床经验来看，多数患者在推注高渗溶液后5~10分钟即可完全缓解，效果非常确切。②电解质紊乱诱发的痉挛：明确既往有低钙血症、甲状旁腺切除术后病史的患者，优先给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml稀释后缓慢静推；明确低镁血症的患者，可给予25%硫酸镁注射液2~4ml缓慢静推，推注过程中注意监测血压，避免低血压加重。

1发作期紧急处理流程1.2第二步：对因快速干预③局部对症处理：药物干预同时，可给予局部肌肉热敷、按摩，同时配合反向拉伸肌肉：比如腓肠肌痉挛时，让患者伸直下肢，操作者将患者足背向患者身体方向牵拉，持续拉伸1~2分钟，可快速缓解肌肉强直收缩，这个小技巧我用了20多年，比单纯按摩效果好很多，能显著缩短发作时间。

1发作期紧急处理流程1.3第三步：发作后评估与透析方案调整痉挛缓解后不能直接结束处理，要再次评估患者的生命体征、疼痛缓解情况，根据剩余超滤量调整后续透析方案：如果已经接近透析结束，患者生命体征不稳定，可考虑提前下机；如果还有大量超滤未完成，可适当降低超滤目标、减慢超滤速度，避免再次发作；同时详细记录本次发作的时间、程度、诱因，为后续调整透析方案提供依据。

2临床常见误区梳理我在日常带教中发现，临床处理中存在几个共性误区，需要大家警惕：

2临床常见误区梳理2.1误区一：所有痉挛都常规补钙不少同道形成了“透析痉挛就推钙”的惯性思维，实际上我们统计过，我科近1年发作的126例次痉挛中，只有不到15%是低钙诱发的，盲目补钙不仅不会加快缓解，还会增加高钙血症、血管钙化、转移性钙化的风险，所以一定要对因处理，不能常规补钙。

2临床常见误区梳理2.2误区二：为完成超滤目标坚持不停超滤部分护理同道为了完成预定超滤目标，发作后仍然坚持原超滤速度，这是非常危险的，持续超滤会进一步加重容量不足，诱发严重低血压、心脑血管意外，该停就得停，本次超滤目标没完成，可通过延长透析时间、增加透析次数后续调整，不能硬撑。

2临床常见误区梳理2.3误区三：只处理发作不寻找诱因很多时候本次发作缓解就结束了，不寻找本次发作的原因，导致患者反复发作出错，所以每次发作后都要回顾干体重、透间体重增长、透析处方、电解质结果，找到诱因才能从根源上预防。

3长期预防性管理策略对于透析相关性肌肉痉挛，预防比发作后处理更重要，有效预防可以降低80%以上的发作频率，核心预防措施分为五个方面：

3长期预防性管理策略3.1优化容量管理容量管理不当是70%以上痉挛发作的根源，所以我们要求科室每1~3个月给所有患者重新评估一次干体重，患者体重波动超过2kg时随时评估，优先采用生物电阻抗法评估，比单纯临床评估准确性提升30%以上；同时指导患者控制透间体重增长，要求透间体重增长不超过干体重的3%，最大不超过5%，指导患者低盐饮食，控制饮水量，从根源上减少超滤负荷。

3长期预防性管理策略3.2个体化调整透析处方对于频繁发作痉挛的患者，优先调整透析处方：①采用钠梯度透析或可调钠透析：透前血钠<135mmol/L的患者，透析液钠浓度设置为138~140mmol/L；透前血钠正常的患者，采用前高后低的可调钠透析，既能维持透析过程中血浆渗透压稳定，减少痉挛发作，又避免透后高钠导致口渴、透间体重增长过多，我临床观察到，频发痉挛患者改用可调钠透析后，发作频率可下降50%以上。②适当调整透析液温度：对于容易发生低血压、痉挛的患者，透析液温度设置为36.0~36.5℃，适当降低温度可增加外周血管阻力，维持血压稳定，减少痉挛发作。③降低单位时间超滤量：对于透间体重增长过多的患者，可适当延长透析时间，或每周增加一次透析，降低单位时间超滤速度，减少容量波动。

3长期预防性管理策略3.3长期纠正电解质紊乱规律监测血钙、血磷、血镁、全段甲状旁腺素，根据结果调整钙剂、活性维生素D、磷结合剂的用量，维持血钙在2.1~2.5mmol/L，血镁维持在0.8~1.2mmol/L，避免低钙低镁诱发痉挛。

3长期预防性管理策略3.4生活方式干预指导患者透前避免过度劳累，透中注意肢体保暖，避免长时间保持同一体位，可适当活动下肢；对于频繁腓肠肌痉挛的患者，指导患者日常做腓肠肌拉伸训练，增加肌肉耐受性，可减少发作。

3长期预防性管理策略3.5药物预防对于调整容量和透析处方后仍然频繁发作的患者，可给予药物预防：常规给予透后静脉推注左旋肉碱，因为透析会持续清除左旋肉碱，肉碱缺乏会导致肌肉功能异常，补充后可改善肌肉代谢，减少发作；对于严重频发的患者，可睡前给予小剂量巴氯芬口服，也可减少夜间和透中痉挛发作；部分患者配合中药芍药甘草汤口服，也有不错的预防效果。

4特殊人群的处理要点不同人群的处理需要个体化调整：

4特殊人群的处理要点4.1老年透析患者老年患者肌肉储备差、干体重变化快，需要增加干体重评估频率，发作后干预要及时，避免诱发低血压，补液量要适当控制，避免容量负荷过多。

4特殊人群的处理要点4.2糖尿病透析患者糖尿病患者多合并自主神经病变，发作风险更高，处理时优先选择10%氯化钠，避免用高糖诱发血糖波动，干体重评估要更频繁，因为糖尿病患者水肿和消瘦变化快，干体重容易不准。

4特殊人群的处理要点4.3心功能不全透析患者这类患者不能耐受大量补液，所以发作时优先选择10%氯化钠10ml静推，只增加10ml液体容量就能快速缓解痉挛，避免大量补液诱发急性左心衰。以上我们从疾病认知、识别鉴别、紧急处理、长期预防四个层面，全面梳理了透析中肌肉痉挛的临床处理要点，接下来我对核心内容做一个总结。04ONE总结