胎盘滞留的处理流程及技巧总结2026

胎盘滞留的处理流程及技巧总结2026第三产程中胎盘多在胎儿娩出后的5～15min从子宫壁剥离后娩出。如果经积极处理晚期妊娠第三产程（即在胎盘娩出前给予宫缩剂、控制性脐带牵引），新生儿娩出后30min内胎盘仍未娩出，称为胎盘滞留（RetainedPlacenta，RP）。胎盘娩出胎盘剥离的征象为：脐带外露部分自行延长、阴道涌出暗红色血液、宫底从盘状变为球形、宫底收缩、宫高升高、耻骨上加压时脐带不再回缩。胎盘剥离（第三产程）分为四个阶段：潜伏期：胎儿娩出后，除胎盘附着部位，其他所有子宫肌层立即开始收缩收缩期：胎盘附着部位的子宫肌层开始收缩。分离期：胎盘附着部的肌层收缩产生作用于胎盘母体面水平方向的应力(剪应力)，使胎盘剥离。排出期：子宫肌层的进一步收缩使已剥离的胎盘从子宫内排出。胎盘滞留不同研究报道胎盘滞留的发生率为1.5%～3.3%。胎盘滞留常常伴随发生产后出血，并增加产褥感染、子宫内翻等产科并发症风险。01、胎盘滞留的发病危险因素如下1、麦角新碱可使子宫持续强力收缩，并在胎盘剥离的同时出现宫颈闭合，从而导致胎盘嵌顿。2、子宫发育异常是显著的危险因素。研究报道双角子宫、纵隔子宫或弓形子宫女性胎盘滞留发生率为17%。3、子痫前期、死产和胎儿生长受限/小于胎龄儿与胎盘滞留相关，其潜在原因可能是胎盘植入缺陷。4、脐带帆状附着是危险因素。02、胎盘滞留分为三种类型1、胎盘植入谱系疾病（PlacentaAccretaSpectrumdisorders，PAS）：由于蜕膜化缺陷，胎盘病理性侵入子宫肌层。胎盘无法完全地人工剥离，但若异常附着区域较小，仍可从阴道排出。2、胎盘粘连：胎盘与子宫壁粘连，但较容易人工剥离。3、胎盘嵌顿：指虽然胎盘已经与子宫完全剥离，但由于宫颈已经开始闭合，在自然状态或轻度牵引脐带的情况下无法娩出。03、胎盘滞留的诊断超声可区分胎盘嵌顿和胎盘粘连，适用于通过阴道检查仍不能明确诊断时。胎盘嵌顿：超声见全子宫的肌层增厚，胎盘位于子宫下段且基本上与宫体分离。胎盘粘连：超声见除胎盘附着处之外的其余子宫肌层增厚，而胎盘附着处的肌层非常薄，胎盘完全没有与宫体分离。04、胎盘滞留诊疗流程第一步：母体评估1、回溯病史，评估高危因素，胎盘位置（前后、高低）2、呼叫相应级别医师到场，制定后续计划，严重PAS时酌情转诊上级医院3、确认患者化验结果：血常规、凝血、血型、不规则抗体筛查等4、一般状态：意识、生命体征；阴道检查；评估出血量第二步：初步干预1、心电监护；静脉补液；排空膀胱2、再次给予催产素10U（静脉或肌肉注射）3、轻柔控制性脐带牵拉，如仍不能娩出，准备人工剥离胎盘(ManualRemovalofPlacenta,MROP)第三步：术前准备1、与患者及家属交代病情，签署知情同意书2、将患者转移至手术室，确保团队力量（胜任并发症处理）3、准备用物：药品、超声机、球囊、宫纱4、充分镇静镇痛，充分消毒，排空膀胱5、单次抗生素预防感染：如氨苄西林、头孢、克林霉素。第四步：操作要领1、左手紧握宫底以固定子宫体，右手五指并拢沿脐带伸入宫颈口，探到胎盘边缘，四指并排伸直掌背向宫壁，以手掌尺侧缘做裁纸状向上剥离（sweepingforwardmotion)，待整个胎盘剥离后取出。2、若手指难以剥离，可使用大头钳（如Bierer钳、卵圆钳）钳夹胎盘并将其分块或完整取出。3、下段收缩过强：可给予阿托品0.5mg宫颈注射，或硝酸甘油0.6～1mg舌下含服，或硝酸甘油50ug/min静脉注射（最大累积剂量250ug）。注意监测血压，可能发生头痛。4、检查胎盘胎膜完整性，残留胎膜可以卵圆钳取出或纱布绕手擦拭宫腔。必要时可使用大号钝头胎盘刮匙搔刮清宫、药物保守治疗、监测hCG、动态复查超声。5、忌暴力操作，警惕子宫穿孔。仔细检查产道，警惕医源性损伤。6、全程实时评估出血量，积极给予宫缩剂。7、如严重胎盘植入（局灶/广泛），伴或不伴活动性出血，继续人工剥离出血风险极高，可加强宫缩，期待或保守治疗，充分交代二次手术可能，警惕晚期产后出血风险，备介入栓塞或经腹手术。8、严密监测第四产程：生命体征、子宫收缩、出血情况，与产后病房交班（医疗及护理）。第五步：如大量出血时1、呼叫，持续心电监测，面罩吸氧，开放第二条静脉通路，记出入量2、完善化验，交叉配血，必要时输血3、经腹动脉压迫，宫纱/球囊填塞，必要时准备开腹手术：动脉结扎、甚至子宫切除参考文献：WeeksAD,FawcusS.Managementofthethirdstageoflabour:(fortheOptimalIntrapartumCareserieseditedbyMercedesBonet,FemiOladapoandMetinGülmezoglu).BestPractResCl