进展期Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌精准外科治疗策略总结2026

进展期SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌精准外科治疗策略总结2026进展期SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）是指肿瘤中心位于食管胃结合部（esophagogastricjunction，EGJ）上1cm至下2cm范围内，且浸润深度突破黏膜下层（cT2～T4期）、伴或不伴区域淋巴结转移（cN0～N+）且无远处转移的腺癌[1-3]。该型肿瘤解剖位置特殊，淋巴引流存在腹腔与纵隔双向转移特征，手术入路选择、淋巴结清扫范围、食管近端切缘距离及消化道重建均存在争议，是胃癌外科治疗的热点与难点之一[4-6]。根治性手术仍是进展期SiewertⅡ型AEG患者获得长期生存的核心手段，而精准外科治疗的核心，是以高级别循证医学证据为支撑，针对进展期肿瘤的高侵袭性与转移风险，在保证根治性的前提下，实现创伤最小化、功能最大化与预后最优化[7-8]。笔者结合最新研究与笔者所在中心经验，就此展开探讨。1手术入路的探讨手术入路选择是进展期SiewertⅡ型AEG外科治疗领域的核心争议焦点。常见手术入路包括LTT（左胸一切口）、右胸腹联合切口（ivor-lewis，IL）、左侧胸腹联合切口（leftthoracoabdominal，LTA）、McKeown术［三切口食管切除术（three-incisionesophagectomy）］、经腹食管裂孔路径（transhiatalapproach，TH）、经腹食管裂孔路径食管切除术（transhiatalesophagectomy，THE）联合颈部吻合、TP（经腹膈肌入路）等[3]，可根据患者情况和中心经验采用开放或微创方式实施。上述各类入路在肿瘤学根治彻底性、围手术期安全性与远期生存获益方面的差异，已积累了不同等级的循证医学证据，为临床个体化决策提供了一定依据。相比于TH入路，经胸入路在获取近端安全切缘和中位总生存期方面可能具有一定优势。德国一项前瞻性登记研究[6]纳入242例SiewertⅡ型AEG患者，对于进展期SiewertⅡ型AEG，IL组的中位总生存期优于TH组（38.4个月比33.6个月，P=0.02）。IL组与TH组的中位淋巴结清扫数量均为24枚，差异无统计学意义（P=0.88）。Parry等[5]的前瞻性队列研究表明，食管切除术（94例IL、61例THE联合左侧颈部吻合）与经TH入路全胃切除相比，在术后5年总生存率（P=0.052）及淋巴结清扫数量（19枚比16枚，P=0.523）上的差异无统计学意义，但TH组的环周切缘阳性发生率（29%比11%，P=0.025）更高，且有11%的患者存在上纵隔淋巴结转移。美国一项队列研究[9]纳入9594例SiewertⅡ型AEG患者，结果显示接受食管切除术的患者中位总生存期长于胃切除术患者［68个月比51个月，HR=1.22，95%CI（1.09，1.35），P<0.001］，且切缘阴性率更高（94%比91%，P=0.001）。此外，经腹入路可实现与经胸入路相当的肿瘤学根治效果，且在腹腔淋巴结清扫、围手术期安全性方面具备一定优势。荷兰随机对照研究[10]结果表明，SiewertⅡ型AEG患者接受McKeown术（清扫上、中、下纵隔淋巴结）与THE联合右侧颈部吻合（清扫下纵隔淋巴结）的5年生存率比较差异无统计学意义［31%比27%，5年生存率差值为−4%，95%CI（−13%，21%）］，提示扩大淋巴结清扫未带来明确生存获益。日本JCOG9502研究[11-12]针对SiewertⅡ型AEG患者的亚组分析结果显示，对于食管侵犯长度≤3cm的患者，与TH路径相比，LTA路径未具有明显的生存获益，且增加呼吸系统并发症发生率，因此不推荐对该类患者常规实施胸腹联合手术。在淋巴结清扫方面，TH组与LTA组的中位清扫总数分别为68枚和60枚。LTA组在中位下纵隔淋巴结清扫数上优于TH组（8枚比2枚），提示LTA组在清扫下纵隔淋巴结方面更具优势，但TH组在腹腔及总淋巴结清扫数量上更具优势，提示LTA在腹腔淋巴结清扫的彻底性上可能存在不足。腹腔镜微创技术治疗进展期胃癌的安全性已得到进一步证实[13-15]。相对于传统开放手术，微创IL与TH在围手术期安全性及术后康复方面均展现出一定优势，但两者的远期生存获益尚无定论[16-19]。腹腔镜经腹食管裂孔入路（laparoscopictranshiatal，LTH）具有创伤小、术中出血少、术后胃肠道功能恢复快的优点，且不增加围手术期并发症风险。专家共识[3,20]建议，对于食管侵犯长度≤2cm的患者，可在具备丰富腹腔镜胃癌手术经验的中心选择LTH路径。但因受膈肌阻挡，对食管侵犯长度>2cm的患者，LTH路径在彻底清扫下纵隔淋巴结、获得足够的安全切缘、消化道重建上存在一定困难。针对现有术式面临的挑战，笔者所在中心创新性地提出了腹腔镜经腹膈肌入路（laparoscopictransphrenic，LTP）根治术。该术式全程在腹腔镜下完成操作，无需术中变换患者体位，通过主动切开左侧膈肌进入胸腔，兼具经腹腹腔镜淋巴结清扫的优势与经胸下纵隔淋巴结清扫的优势，有助于获取足够的近端食管安全切缘及利于消化道重建，提升吻合的安全性，缩短手术时间。《腹腔镜经腹膈肌入路SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌手术操作标准（2024版）》[21]明确LTP路径的核心适应证为食管侵犯长度2～4cm的局部进展期SiewertⅡ型AEG，并提出标准化的“五步法”下纵隔淋巴结清扫术[22-24]，将清扫上界延伸至心包下壁与下肺静脉水平，完整实现胸下段食管旁、膈上、后纵隔淋巴结的整块清扫。初步研究证实LTP路径具有一定的安全性和可行性，但仍需进一步开展高质量临床研究加以验证。2淋巴结清扫的分层策略近年来，随着治疗效果指数（therapeuticefficacyindex，TEI）概念的提出及大样本前瞻性数据的公布，淋巴结清扫理念从“盲目扩大”转为“基于转移规律的精准靶向分层”，为临床个体化决策提供了循证支撑。现有证据强调以转移率、生存获益及食管侵犯长度为分层依据。在腹部清扫方面，中国和日本多项前瞻性研究[25-27]与指南[3,28]存在高度共识：均强烈推荐常规清扫高危转移（＞10%）且具有显著生存获益（TEI即某站淋巴结转移率与该站转移患者5年生存率的乘积；当基于总生存率计算的TEI≥3%或基于无复发生存率计算的TEI≥2%时，提示清扫相应淋巴结站具有治疗获益）的No.1、2、3、7、8a、9、11p站。国内CLAEG数据[26]显示下纵隔转移率整体偏低（No.110站为2.77%、No.111站为0.71%、No.112站为0.68%），主张优先保障腹部清扫。日本前瞻性研究及指南[25,27-28]倾向于依据食管侵犯长度实施精准扩大切除：当侵犯长度≤2.0cm时，清扫局限于上述腹部核心站（日本第7版指南新增No.19站[28]）；侵犯达2.1～4.0cm时，需将下纵隔No.110站纳入必扫范围；若侵犯＞4.0cm（或＞3.0cm[27]）以及术前中上纵隔淋巴结阳性（cN+），则需进一步加扫中上纵隔（No.106、108站等）及No.111、112站。此外，基于2026年日本胃癌协会–日本食管学会的TEI评估结果，远端胃周（No.4、5、6站）、No.16a2站及部分纵隔站点因未达获益阈值，不被常规推荐清扫。笔者所在中心数据提示下纵隔淋巴结转移风险可能受食管侵犯长度与肿瘤T分期共同影响，并以此构建分层清扫策略。食管侵犯长度≤2cm的患者中，下纵隔淋巴结转移率为11.25%，且发生转移的病例大部分为pT3分期以上。此外，pT3分期以上的患者，下纵隔淋巴结转移率为21.1%，平均食管侵犯长度为2.24cm，其中50%的患者食管侵犯长度＞2cm。建议临床决策时结合肿瘤临床分期及术前淋巴结影像学评估结果，选择是否联合下纵隔淋巴结清扫。食管侵犯长度2.1～4.0cm的患者中，下纵隔淋巴结转移率高达45.0%，其中病理分期均为≥pT3分期及以上，提示该群体需常规开展下纵隔清扫以保障根治性。因此，笔者团队建议这部分患者需在直视下规范化完成No.110、111及112站淋巴结整块清扫。清扫操作需严格遵循解剖界限：No.110站需裸化食管系膜至左下肺静脉水平；No.111站右侧界至右侧胸膜，左侧界为心包膈部，需完整显露并裸化心膈角；No.112站后界为胸主动脉前方，左右边界为纵隔胸膜，上界达左下肺静脉下缘水平，以确保清扫的彻底性。对于食管受累长度>4.0cm，或术前影像学提示纵隔淋巴结广泛转移的局部晚期患者，需遵循指南建议，采用右经胸入路，在完成胃周、胰上区域淋巴结清扫的基础上，实施全纵隔淋巴结清扫，重点覆盖上纵隔（No.106recR）、中纵隔（No.107、108、109）及下纵隔（No.110、111、112）所有站点，最大程度降低淋巴结残留风险，确保R0切除。3近端食管切缘安全阈值近端食管切缘的安全距离始终是临床决策的核心争议点。Barbour等[29]的研究证实，对于未接受新辅助治疗、实现R0切除且淋巴结检出数≥15枚的SiewertⅡ型AEG患者，离体标本近端切缘＞3.8cm（在体约5cm）是总生存的独立保护因素，且手术入路本身不影响预后。Mine等[30]的研究结果显示，对于术前评估食管浸润长度≤3cm的Ⅱ/Ⅲ型AEG患者，离体标本的近端切缘＞20mm（在体约28mm）为生存的独立预后因素，更长切缘未带来额外生存获益，且该阈值下镜下切缘阳性率与吻合口复发率均处于极低水平。Shin等[31]于2026年发表的研究纳入了116例SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者，该团队建议进展期分化型腺癌需保证离体切缘≥15mm，进展期未分化型腺癌则需延长至≥21mm以覆盖隐匿黏膜下浸润，且进展期患者切缘＜15mm是无复发生存的独立不良预后因素。《SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2023版）》[20]提出对于cT2期及以上的进展期患者，推荐食管上切缘距肿瘤上缘≥3cm。综合上述证据，进展期患者的近端在体食管切缘建议≥3cm。从解剖学特点来看，经胸入路可直接显露纵隔食管全长，无膈肌结构遮挡，在高位食管游离与离断时操作空间更充足，因此在获取更长近端食管切缘方面表现出一定优势。研究[29]表明，LTA路径（n=71）的中位近端切缘距离为2.0cm，食管切除术组（包括241例IL、93例THE联合颈部吻合和18例McKeown术）为5.0cm，而TH路径（n=71）的中位近端切缘距离仅为1.8cm。这可能提示经腹入路受制于膈肌阻挡，面临着切缘不足的风险。笔者所在中心提出的LTP路径直视下游离食管至左下肺静脉水平，是一种保障切缘安全的微创路径。但仍需强调，无论何种术式，术中近端切缘快速冰冻病理检查仍是质控的金标准，应将其列为常规流程以确保肿瘤学根治性[3,32]。4消化道重建策略消化道重建的核心为兼顾根治性、抗反流效果、操作安全性以及患者远期生活质量。消化道重建可采用管型吻合、直线吻合、手工吻合等方式。国内外学者已提出近端胃切除术的多种重建方案，包括管型胃食管吻合[33]、食管胃侧壁吻合（SideOverlap吻合）[34]及其改良术式（modifiedsideoverlapwithfundoplicationbyYamashita）[35]、Kamikawa吻合（双肌瓣成形术）[36]、单肌瓣吻合术[37–38]、拱桥式吻合[39]、间置空肠吻合[40]、双通道吻合（doubletractreconstruction）[41]等。全胃切除术的吻合包括OrVilTM吻合[42]、反穿刺法[43]、荷包缝合法[44]、食管空肠顺蠕动侧侧（Overlap）吻合[45]、π吻合[46]、功能性端端吻合（functionalend-to-endanastomosis）等。尽管当前重建术式繁多，但何种方式最具临床优势尚无定论。在临床实践中，应结合各中心的医疗条件及术者经验进行个体化选择。LTP路径通过主动打开左侧膈肌并显露左侧胸腔，可充分显露术野，提供开阔的操作空间。同时，在左侧6～7肋间增设胸腔辅助操作孔，有助于优化器械操作角度，缓解“筷子效应”，减少与扶镜手之间的相互干扰，从而进一步提高消化道重建操作的安全性与可靠性。基于上述优势，笔者建议当术中面临消化道重建困难时，术者可考虑主动切开左侧膈肌，经左侧胸腔完成重建，以保障吻合质量和吻合安全。5总结与展望进展期SiewertⅡ型AEG的外科治疗仍是胃肠外科领域的热点