晶状体碎核器miLOOP在硬核白内障手术中规范化专家共识总结2026

晶状体碎核器miLOOP在硬核白内障手术中规范化专家共识总结2026白内障，作为全球首位致盲性眼病，目前随着人口老龄化的逐步加剧，发病率逐年增高，截至2020年，中国成人白内障的发病率达22.78%，白内障患者数量已经高达1.3亿，预估到2050年，中国成人白内障患者人群将超过2.4亿。白内障的形成是一个复杂且多因素的过程，主要表现为晶状体混浊。随着年龄的增长，晶状体的密度和厚度逐渐增加，晶状体核逐渐硬化。硬核白内障代表了白内障形成过程中的最极端阶段。根据Emery核硬度分级标准，一般将核硬度为Ⅳ~Ⅴ级的白内障称为硬核白内障。由于传统观念白内障"熟透"才做，我国硬核白内障患者占有相当的比例。到了硬核白内障这一晚期阶段，晶状体核密度和硬度达到最大，往往需要更高的超声乳化能量和更长的超声乳化时间，且晶状体囊膜和悬韧带等解剖结构通常比较脆弱，即使是经验丰富的术者，也可能会遇到囊袋-悬韧带损伤，角膜水肿，伤口灼伤，术后炎症反应等问题，因此这类复杂白内障手术对于术者而言极具挑战。对于硬核白内障手术，降低碎核操作难度是提高手术安全性，减少并发症的关键，因此晶状体碎核器miLOOP应运而生。miLOOP是一款无需能量释放的晶状体碎核器，可以在白内障手术中机械性地将晶状体分割成碎块，收缩时的切力足以劈开硬核，有效减少超声乳化白内障手术中超声能量释放，保护角膜内皮及晶状体悬韧带等。目前，miLOOP在白内障手术，包括硬核白内障手术中应用的国内外相关临床研究还较少，国内尚没有miLOOP在临床硬核白内障手术中应用的统一规范。为规范miLOOP在临床硬核白内障手术中的应用，山东省医学会眼科学分会白内障学组专家牵头组织国内多位专家参考了国内外的指南、文献等，对miLOOP在临床硬核白内障手术中规范化使用进行充分讨论，并广泛征询意见，结合临床实践经验，撰写初稿并通过多次修改、审稿及定稿最终形成本共识，以期更好地指导临床实践。一、硬核白内障手术特点和难点1.1红光反射差硬核白内障由于晶状体核已经呈现棕色、棕褐色甚至黑色，核密度非常高，阻挡光线进入后段，导致手术视野内红光反射欠佳，囊膜清晰度不够，降低了撕囊成功率。1.2碎核难度高硬核白内障的晶状体核分解面临非常多的挑战。首先，晶状体纤维异常坚硬、致密且紧密粘连，如"皮革样"难以分离。其次，晶状体核与囊膜之间可能仅存在极少量皮质甚至皮质完全缺失，一方面由于缺乏皮质的缓冲，碎核过程对晶状体囊膜和悬韧带均有一定的牵拉；另一方面，碎核后核块锐利的边缘也很容易划伤晶状体囊膜。1.3碎核能量高白内障手术中，角膜内皮细胞损害最严重的影响因素是超声乳化的能量和时间以及伴随的热损伤。核硬度越高，超声乳化的时间越长，能量越高，角膜内皮细胞的损伤程度越高。研究发现，传统超声乳化手术后，角膜内皮细胞的丢失率为4%~25%，而硬核白内障手术后，角膜内皮细胞的丢失率可高达42%以上。1.4囊袋和悬韧带脆弱晶状体悬韧带由悬韧带纤维组成，有很好的延展性。然而，随着年龄增长，悬韧带纤维数量减少，脆性增加。此外，某些疾病，如假性剥脱综合征、超硬核白内障等往往合并晶状体悬韧带脆弱。而硬核白内障患者超声乳化手术中的牵拉，又可能进一步加重晶状体囊袋和悬韧带的损伤。二、miLOOP的特点及优势miLOOP晶状体碎核器（也称为晶状体切开器）可以在白内障手术时将晶状体分割成碎块。miLOOP前端核心部分是由镍钛合金制成的超细环状线圈，扩张后最大径可达12mm×7mm，收缩时的切力足以劈开硬核，有效减少超声乳化中超声能量释放，减少角膜内皮损伤，保护晶状体悬韧带，提高屈光度预测准确性等。2.1零超声能量碎核miLOOP可有效减少超声能量释放，降低角膜内皮细胞丢失率。一项前瞻性随机对照研究证实，对于3~4+级核性白内障，miLOOP辅助超声乳化组相比传统超声乳化组，术中累计释放超声能量（Cumulativedispersedenergy，CDE）减少53.3%，术后1个月角膜内皮细胞丢失率更低。另一项回顾性系列病例研究也表明，对于2或3级以上核白内障，miLOOP辅助超声乳化组相比传统超声乳化组，术中CDE减少16%。另外，1项纳入3级核以上白内障患者1025眼的回顾性研究也证实，miLOOP辅助超声乳化组相比传统超声乳化组，术中CDE减少21%。2.2向心性碎核传统超声乳化手术，是"内-外"的离心力碎核，对晶状体悬韧带有一定的牵拉；而miLOOP是线圈套住晶状体核进行"外-内"的向心性碎核，对晶状体悬韧带无显著牵拉。2018年关于miLOOP的首个研究纳入27例1~2级核白内障患者，所有术眼水分离后在miLOOP辅助下均完成了全层碎核，无一例并发症，并且借助Miyake-Apple后部可视化系统观察到miLOOP的向心性碎核，最大限度地减少了对晶状体囊袋和悬韧带的牵拉。2.3提高手术效率白内障超声乳化手术中晶状体核硬度越高，往往需要更高的超声乳化能量和更长的超声乳化时间。回顾性系列病例研究证实，相比传统超声乳化组，对于2级以上核，miLOOP辅助超声乳化组总超声乳化时间减少了39%，灌注或抽吸时间减少了51%；对于3级以上核，miLOOP辅助超声乳化组总超声乳化时间减少了49%，灌注或抽吸时间减少了57%，均有效提升了手术效率，且核硬度越高，miLOOP辅助超声乳化组较传统超声乳化组总超声乳化时间减少越多，灌注或抽吸时间减少越长，差异均有统计学意义（均P<0.05）。2.4提高术后屈光度预测准确性既往研究表明，miLOOP辅助超声乳化组术后屈光误差小于±0.25D和±0.50D的比例分别为91.8%、98.0%，均优于传统超声乳化组的84.1%、92.8%。同样一项随机对照研究也发现，患者术后1个月的BCVA，miLOOP辅助超声乳化组和传统超声乳化组分别为0.74和0.83（小数视力），2组矫正视力相当。三miLOOP临床应用的适应证和禁忌证3.1适应证用于在白内障手术时，将晶状体分割成碎块。尤其适用Emery核硬度Ⅲ~Ⅴ级核，合并角膜内皮质量差、悬韧带脆弱等情况，也可酌情使用。3.2禁忌证在遵照适用范围的前提下，miLOOP没有已知的禁忌证。建议晶状体脱位、半脱位患者谨慎使用。镍钛合金过敏者禁用。四、miLOOP临床应用的术前评估4.1病史全面且详细的病史对于手术规划非常重要。包括患者的年龄，症状出现的时间，视力损伤的程度，是否合并眼外伤或其他眼部病理改变，眼部手术史，其他导致视力损伤的潜在因素等（如弱视、黄斑变性、青光眼等）。4.2眼部检查原则上参照《中国成人白内障摘除手术指南（2023年）》中的白内障摘除手术前评估的眼部检查相关内容。4.2.1视力包括裸眼远视力和矫正远视力，评估晶状体混浊对于视功能的影响。4.2.2眼压通过非接触眼压计测量眼压排查青光眼的风险，若高眼压需要提前降压处理。4.2.3验光通过电脑验光和主觉验光了解术眼的屈光状态。4.2.4裂隙灯显微镜检查系统观察泪膜、角膜、前房、晶状体、玻璃体和视网膜等。若泪膜功能评估提示干眼，需提前干预治疗。若晶状体位置异常，晶状体震颤，双眼ACD不一致，应高度怀疑晶状体悬韧带松弛。必要时充分散瞳评估玻璃体和视网膜状态。4.2.5生物测量一般采用光学生物测量方法，建议测量的项目常规包括AL、K、ACD等。4.2.6眼底检查若晶状体混浊无法观察到视网膜和视神经，则建议采用眼部B超检查视网膜结构是否大致正常。五、miLOOP辅助的白内障手术操作规范5.1术前准备术前充分散瞳，建议瞳孔散大至6mm以上。术前加用非甾体抗炎药滴眼液有助于预防术中瞳孔缩小。常规表面麻醉即可，特殊情况下，可以考虑球周麻醉或者球后麻醉。在进行撕囊、水分离等精细操作时，实时增加手术显微镜同轴照明，关闭斜照明，以期达到最佳红光反射效果。5.2制作切口可采用透明角膜切口或巩膜隧道切口，主切口大小建议2.0mm及以上。5.3撕囊居中连续环形撕囊，撕囊口直径建议5.0~5.5mm。若红光反射欠佳，囊膜可见度较差，可以使用台盼蓝等晶状体前囊膜染色液进行染色，提高囊膜对比度，并便于在撕囊过程中更清晰地观察撕囊口边缘。部分硬核白内障会发生晶状体膨胀导致囊袋内压力高，撕囊时前囊膜容易放射状径向撕裂，发生"阿根廷国旗征"。为了避免这一现象，建议前囊膜染色后，充分注入黏弹剂，并用注射器针头刺穿囊膜抽吸液化的晶状体物质以降低囊袋内压力。5.4水分离充分水分离的目的是将晶状体与囊膜充分游离，确保晶状体核可以在囊内旋转，并尽可能减少对后囊膜和悬韧带的牵拉。由于部分硬核白内障的晶状体和囊膜粘连紧密，建议多象限充分水分离，避免单象限水分离不充分影响转核。高密度核缺乏皮质的缓冲，水分离操作要小心、轻柔，警惕后囊膜破裂。皮质较少甚至没有皮质的硬核白内障，一般无需做水分层。5.5miLOOP辅助碎核步骤①miLOOP进入切口时先让线圈进入；②旋转手柄垂直于切口进入导管，至硅胶波纹管与切口齐平；③确保导管尖端位于撕囊口中央部，线圈位于右侧并始终保持手柄与虹膜平面成15°~20°夹角（图1A-C）；④将miLOOP线圈完全展开，确保线圈的前缘移动到前囊的囊口下方，线圈将自动跟随囊袋的曲率移动；⑤保持手柄与虹膜平面15°~20°的夹角，顺时针旋转miLOOP，线圈穿过晶状体赤道部，完全绕过晶状体垂直中央部，再返回中央部，此时避免向各个方向移动miLOOP（图1D-E）；⑥轻微回收miLOOP滑块以稳定晶状体核，并配合辅助器械固定晶状体核，以防止晶状体移动或翻滚，回收滑块至锁定位，将晶状体核一分为二；⑦碎核后，在锁定位提起线圈，确保晶状体核一分为二（图1F-G）；⑧miLOOP从锁定位释放滑块至静息位，同时确保线圈朝向右侧，并保持手柄与虹膜平面15°~20°夹角，以垂直的角度退出切口（与进入时相同）（图1H-I）。目前miLOOP推荐将晶状体核一分为二，后续是否继续分，主刀医师可以视情况而定。5.6超声乳化手术术者常规行硬核白内障超声乳化模式，无需特殊设置。5.7灌注或抽吸彻底吸除残余的核块，酌情行囊膜抛光。注意调整灌注液瓶高，维持进出液的平衡，从而维持前房稳定。5.8植入IOL根据患者的眼部状况，视力需求和生活习惯等因素综合考虑，个性化选择不同类型的IOL。5.9水密切口若角膜基质层水化不能使切口自闭，可以缝合密闭切口。六、miLOOP辅助的白内障手术术中注意事项6.1瞳孔维持术中应用散瞳剂，可以帮助维持术中瞳孔直径。如果散瞳依旧不充分，可以考虑借助虹膜拉钩等进行机械性扩张瞳孔。6.2内皮保护维持ACD并随时补充黏弹剂，避免硬核的核块碰到角膜内皮细胞。核块一分为二时可借助辅助器械压核，防止核块翘起碰到角膜内皮细胞。6.3悬韧带保护比较重要的一点就是要维持前房稳定，避免前房压力的波动导致晶状体虹膜隔的移动牵拉悬韧带。6.4前房维持前房浅，操作空间小，散热空间小，除了器械机械损伤外，也容易增加眼内组织热损伤的风险。注意灌注流速的控制及黏弹剂的补充，维持稳定的ACD。七、术后管理原则上参照《中国成人白内障摘除手术指南（2023年）》，常规建议术后1d、1周、1个月、3个月分别进行术后随访。实际可根据患者病情、手术情况等调整随访时间和频率。术后随访指标包括视力、眼压、验光、裂隙灯显微镜检查、眼底检查等，其中裂隙灯显微镜检查建议至少包含泪膜、角膜、前房、IOL、玻璃体、视网膜、手术切口等。术后常规用药建议：抗生素滴眼液4次/d，常规持续1~2周；非甾体抗炎药滴眼液4次/d，常规持续4~6周；糖皮质激素滴眼液4次/d，常规