血栓性脉管炎的护理查房

血栓性脉管炎的护理查房一、前言血栓性脉管炎（Buerger病）是一种累及四肢中小动脉、静脉的慢性节段性闭塞性炎症，以“疼痛-缺血-坏疽”为核心病程，好发于20-40岁青壮年男性，吸烟是最明确的致病诱因。该病进展缓慢但危害深远：早期表现为间歇性跛行，随血管闭塞加重，会出现静息痛、肢端溃疡甚至坏疽，严重者需截肢，给患者的生理、心理及社会功能造成巨大冲击。临床护理中，血栓性脉管炎的核心目标是缓解疼痛、改善肢体灌注、预防并发症、重建生活信心——这不仅需要护士掌握扎实的血管病护理知识，更要结合患者个体差异提供“有温度的护理”。本次护理查房以一例典型手术患者为例，通过梳理“评估-诊断-干预-随访”全流程，总结可复制的护理经验，旨在提升护士对该病的整体护理能力，为临床实践提供参考。二、病例介绍（一）基本情况患者张某，男性，45岁，农民，因“左下肢间歇性跛行3年，加重伴静息痛1周”入院。患者身高172cm，体重65kg，体型偏瘦，面色苍白，表情痛苦。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现左小腿疼痛，行走500米需休息10分钟才能缓解（间歇性跛行），未重视，仍维持每天1包的吸烟习惯。近1周，休息时也出现左下肢“针刺样疼痛”，夜间加剧，无法入睡，自行服用去痛片无效，遂来院就诊。（三）既往史与个人史无高血压、糖尿病、冠心病史；无手术、外伤史；吸烟20年（日均1包），偶饮酒（每周1-2次）；长期从事农活，需长时间站立或蹲坐。（四）症状与体征主观症状：左下肢发凉、麻木，静息痛NRS评分7分（夜间达8分），描述为“脚像被无数根针扎，越到晚上越疼”。

客观体征：左下肢皮温32℃（右侧36℃），皮肤苍白，趾甲增厚变形、甲床发绀；左足背动脉搏动减弱（右侧搏动有力），腘动脉搏动稍弱；无下肢水肿或溃疡。（五）辅助检查下肢动脉超声：左腘动脉、胫前动脉节段性狭窄（狭窄率60%-70%），血流速度减慢。

动脉造影：左股浅动脉远端、腘动脉及胫前动脉多发性节段性闭塞，侧支循环形成不足。

实验室检查：血脂略高（总胆固醇5.8mmol/L），凝血功能、肝肾功能正常。（六）治疗经过入院后采取“药物+手术”联合方案：

-基础治疗：绝对戒烟教育、低分子肝素抗凝、前列地尔扩张血管、布洛芬止痛；

-手术准备：完善术前检查，拟行“左下肢动脉旁路移植术”（取大隐静脉连接股动脉与胫前动脉，绕过闭塞段）。三、护理评估护理评估是制定个性化方案的基石，我们从生理-心理-社会三维度展开：（一）生理评估缺血表现：左下肢静息痛、皮温低、足背动脉弱，提示肢体缺血严重；趾甲增厚是长期缺血导致的营养障碍。

功能状态：因疼痛行走困难，如厕、穿衣需家属协助，但意识清楚，能配合护理。

检查结果：血脂略高（加重动脉粥样硬化），凝血功能正常（为抗凝治疗提供安全基础）。（二）心理评估患者存在中度焦虑（SAS评分65分），核心担忧：

1.预后恐惧：“我怕截肢后没法干农活，没法养家里”；

2.睡眠障碍：近1周日均睡眠2-3小时，精神萎靡；

3.情绪波动：有时对家属发脾气，事后自责：“我不是故意的，疼得实在忍不住”。（三）社会评估家庭支持：妻子全程陪伴，照顾周到；儿子读初中，周末回家帮忙。

经济状况：家庭月收入3000元（务农+零工），手术费3-4万元（新农合报销60%），经济压力中等。

知识储备：仅知道“腿疼是血管堵了”，不清楚吸烟、寒冷的危害，不会自我监测。四、护理诊断结合NANDA标准及评估结果，优先级排序如下：

1.慢性疼痛：与下肢动脉闭塞致组织缺血缺氧有关；

2.组织灌注不足（下肢）：与动脉节段性狭窄、侧支循环差有关；

3.焦虑：与预后不确定、担心截肢有关；

4.知识缺乏：缺乏疾病诱因、自我护理及用药知识；

5.潜在并发症：肢体溃疡、坏疽、感染（与皮肤感觉减退、缺血有关）。五、护理目标与措施针对每个诊断，我们制定可测量、可实现的目标，并实施个性化干预：（一）慢性疼痛：缓解疼痛，提升睡眠质量护理目标：72小时内静息痛NRS≤4分；住院期间夜间睡眠≥5小时；术前掌握2种非药物止痛法。护理措施：

1.体位管理：指导患者卧床时抬高患肢15-20度（促进静脉回流，减轻肿胀），避免患肢高于心脏（防止动脉供血减少）。患者初期质疑：“抬高脚会不会更疼？”我们解释：“抬高能减少下肢淤血，反而缓解疼痛”，并协助调整体位——10分钟后患者反馈“胀感轻了”。

2.保暖护理：强调“保暖但不烫”：用40℃温水泡脚（每天1次，10分钟），穿棉质袜子，避免热水袋直接接触皮肤（皮肤感觉差易烫伤）。患者问：“能用电热毯吗？”我们解释：“电热毯温度难控制，最好用毛毯盖腿”。

3.药物干预：按时给予布洛芬（饭后服，减少胃刺激），观察药效——服药30分钟后NRS从7分降至5分，患者说“终于能喘口气了”。

4.非药物止痛：

-放松训练：教患者深呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒）、渐进式肌肉放松（从脚趾到面部依次放松），每天2次，每次10分钟；

-转移注意力：给患者播放豫剧（其爱好），或聊儿子的学习，患者听戏时竟睡着15分钟，醒来笑说“忘了疼”。（二）组织灌注不足：改善血供，预防缺血加重护理目标：3天内左下肢皮温≥34℃；术前足背动脉搏动增强；掌握Buerger运动。护理措施：

1.避免血管收缩：

-严格戒烟：用“血管对比图”（正常血管光滑vs吸烟后血管斑块狭窄）说服患者，患者当场将烟盒交给妻子，说“再也不抽了”；

-减少刺激：禁止穿紧身裤、跷二郎腿，避免长时间站立（每小时活动5分钟）。

2.循环监测：每2小时评估皮肤颜色、温度、足背动脉搏动，用皮温计记录（左下肢32℃→33℃→34℃，3天达标）。教家属触摸足背动脉：“在脚踝前面，大脚趾与二脚趾延长线，用食指轻按”——家属学会后每天自测，反馈“今天搏动比昨天强”。

3.促进侧支循环：指导Buerger运动（平卧位→抬腿2分钟→垂腿5分钟→平卧2分钟，每天3次，每次10遍）。患者初期做抬腿时说“有点麻”，我们鼓励：“这是在促进新血管生长，慢慢会适应”——3天后患者说“走路能多走50米了”。（三）焦虑：缓解情绪，增强治疗信心护理目标：SAS评分≤50分；能主动倾诉担忧；术前对手术信心≥80%。护理措施：

1.建立信任：每天花15分钟聊“非护理话题”（如家庭、爱好），患者逐渐打开心扉：“我儿子成绩好，就是调皮”“我喜欢听常香玉的《花木兰》”。

2.认知干预：用“血管搭桥示意图”解释手术：“把大隐静脉接在堵的地方旁边，让血液绕过去，不用截肢”。患者问：“手术疼吗？”我们说：“麻醉后不疼，术后有止痛泵，放心”——患者表情放松。

3.家庭支持：鼓励妻子帮患者按摩下肢（从脚踝向大腿轻按），陪患者听戏。妻子说：“以前不知道怎么帮他，现在每天按摩10分钟，他说舒服”。

4.睡眠护理：指导温水泡脚、喝热牛奶，无效时遵医嘱用地西泮（每天1片）——患者睡眠时长增至5小时，说“终于能睡踏实觉了”。（四）知识缺乏：普及知识，提升自我管理护理目标：术前说出3个诱因（吸烟、寒冷、长期站立）；正确演示Buerger运动；说出2种药物作用（抗凝、扩张血管）。护理措施：

1.分阶段宣教：

-入院第1天：讲疾病诱因（“吸烟损伤血管内皮，寒冷收缩血管，都会加重堵”）；

-入院第3天：讲药物作用（“低分子肝素防止血栓，前列地尔扩张血管”）；

-术前1天：讲手术配合（“术前8小时禁食，术后要抬高腿”）。

2.反馈式教学：每天提问1-2个问题（如“吸烟对血管的影响？”“Buerger运动怎么做？”），答对给予肯定，答错耐心纠正——患者逐渐掌握知识，说“现在我知道该怎么保护腿了”。（五）潜在并发症：预防溃疡、坏疽、感染护理目标：住院期间无皮肤破损；术前说出3个避免受伤的方法。护理措施：

1.皮肤保护：穿宽松运动鞋（换大一码，避免挤脚），用温水轻擦皮肤（不用刺激性肥皂），禁止抓挠（瘙痒时用止痒膏）。

2.避免外伤：提醒患者“走路小心，别碰桌子”，家属扶患者如厕时要扶稳——患者住院期间无皮肤破损。

3.感染监测：每天测体温（2次），检查皮肤有无红肿渗液——体温均正常，无感染迹象。六、并发症的观察及护理血栓性脉管炎的致命并发症是溃疡、坏疽、感染，需早期识别、及时干预：（一）溃疡与坏疽观察要点：每天检查趾端有无发黑、干瘪、水疱、破溃，分泌物有无臭味。

护理措施：

-干性坏疽（发黑、干瘪无渗液）：保持局部干燥，避免受压，定期观察范围（患者无此情况）；

-湿性坏疽（红肿、渗液有臭味）：立即切开引流，用生理盐水冲洗，涂抗生素软膏，每天换药；

-溃疡：用重组人表皮生长因子凝胶促进修复，无菌纱布覆盖，避免感染。（二）感染观察要点：体温＞38℃、白细胞升高、局部红肿热痛。

护理措施：

-遵医嘱用抗生素（如头孢呋辛），按时给药；

-加强营养（高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、蔬菜），增强免疫力；

-每天监测体温，记录变化。七、健康教育健康教育是长期管理的核心，我们制定“出院前+随访”计划：（一）出院前教育生活方式：戒烟：绝对禁止，包括二手烟；

保暖：冬天穿厚棉裤，夏天空调不低于26℃；

活动：每天散步30分钟（循序渐进），避免剧烈运动（跑步、爬山）；

穿鞋：穿合脚运动鞋，每天检查鞋内有无异物。

用药指导：华法林：每天1次（2.5mg），定期查凝血功能（PT-INR2.0-3.0），出现牙龈出血、黑便立即停药；

前列地尔：每天3次（1片），面部潮红、头痛是正常反应；

止痛药：疼痛时服布洛芬，避免长期用。

自我监测：每天检查皮肤颜色、温度、足背动脉搏动；

记录间歇性跛行距离（如“今天走600米疼”），距离缩短及时就医；

观察趾端有无发黑、破损，如有立即就诊。

定期复查：1周后查凝血功能，1个月后查动脉超声，3个月后查血脂。（二）出院后随访我们建立护理档案，定期电话随访：

-1周后：患者说“戒烟有点难受，但坚持下来了，脚不疼了，能走800米”；

-1个月后：复查动脉超声显示旁路血管通畅，足背动脉搏动有力；

-3个月后：患者能帮家里浇地、摘菜，说“终于能干活了”。八、总结本次护理查房通过“病例-评估-干预-随访”全流程梳理，总结以下关键经验：（一）个性化护理是核心每个患者的担忧（如怕截肢）、爱好（如听豫剧）不同，护理需“贴合需求”——用患者能理解的语言（如“血管搭桥”）、喜欢的方式（如听戏）缓解疼痛、焦虑。（二）预防并发症是重点血栓性脉管炎患者皮肤感觉差，易受伤，需“防患于未然”：穿合脚鞋、避免烫伤、监测循环，早期发现溃疡坏疽。（三）健康教育要长期化患者出院后需长期管理，随访能帮助其坚持戒烟、用药、自我监测，预防复发。（四）心理护理不可少焦虑