头晕、眩晕基层诊疗指南（实践版·2019）

头晕/眩晕基层诊疗指南（实践版·2019）演讲人：医学生文献学习概述01一、定义头晕：非眩晕性，空间定向障碍，无自身运动虚假/旋转错觉。眩晕：内在性，无运动时自觉身体在动、正常转头时体感扭曲含旋转眩晕+摇摆/倾倒/滑动类非旋转眩晕。二者定义独立，症状可单发、共存或先后出现。二、分类按解剖+病因分为：前庭系统性、非前庭系统性2大类前庭系统性：以脑干前庭神经核分界①前庭周围性：占50%~70%，病灶→前庭器官、第Ⅷ颅神经，预后大多良好②前庭中枢性：占20%~30%，病灶→前庭神经核以上（脑干/小脑/前庭皮层等），预后差、重症可致命非前庭系统性：眼源性、本体感觉性、全身疾病性、颈源性损伤眼/颈本体平衡系统，以头晕、姿势异常为主二、分类周围性vs中枢性鉴别鉴别要点前庭周围性前庭中枢性发作特点急性/发作性，眩晕重、持续短（数小时～数天）急/发作/慢性，眩晕偏轻、病程可达数周自主神经反应恶心呕吐出汗剧烈少见、症状轻微耳科表现常伴耳鸣、耳堵、听力下降无耳部相关症状意识无意识障碍可出现意识异常眼震水平/水平略带旋转眼震方向不随注视改变固视抑制有效扫视、平滑追踪、VOR均正常水平/纯旋转/垂直眼震注视改变眼震方向可变固视抑制失败扫视欠冲/过冲、平滑追踪侵入性扫视、VOR抑制失败躯体倾倒倾倒方向和眼震慢相一致与眼震无固定关联神经体征无中枢神经系统体征多伴CNS受损表现常见病因内耳迷路病变：卒中、感染、外伤、耳科肿瘤、耳毒性药物中毒颅内病变：脑血管病、中枢感染、颅内肿瘤、脱髓鞘、神经变性病三、小结头晕=无旋转定向障碍，眩晕=自体虚假运动错觉，概念独立、可共存。临床优先区分前庭/非前庭，前庭类再分周围、中枢周围性占比更高、预后好，中枢性占比低但危重风险高，依靠症状、耳科、眼动、神经体征完成鉴别。发病机制02发病机制平衡维持结构：平衡三联组成：前庭系统、视觉系统、本体感觉系统。各系统要点前庭系统：维持平衡、感知机体与环境位置关系的最关键器官。视觉、本体感觉：协同参与人体平衡调控。头晕/眩晕发病核心原因多数相关疾病→前庭通路受损或受刺激→引发头晕、眩晕。诊断、鉴别诊断与转诊03一、诊断病史问诊（确诊方向占70%~80%）分型（按起病&发作频率）①急性单次持续性：前庭神经炎、伴眩晕突发性聋、后循环卒中②反复发作性：BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭阵发症、TIA、惊恐/痫性发作等③慢性持续性进行性加重：颅内占位、中枢退变、副肿瘤小脑变性稳定型：PPPD、双侧前庭病、慢性中毒；全身病（低血压/贫血/睡眠呼吸暂停）、药物源性，老年多见一、诊断病史问诊（确诊方向占70%~80%）晕的性质（4类易混淆症状）晕厥前：脑供血下降→黑朦、濒晕倒，伴胸闷心悸乏力头昏：头重漂浮眼花，无运动错觉前庭-视觉：视物晃动、振动幻视、视物倾斜/模糊（前庭受损所致）姿势性：站立位不稳、濒摔倒，仅体位负重时出现一、诊断病史问诊（确诊方向占70%~80%）持续时间对应常见病数秒：BPPV、前庭阵发症、上半规管裂、心律失常数分钟：TIA、前庭性偏头痛、惊恐发作数十分钟～数小时：梅尼埃病、前庭性偏头痛、TIA数天：前庭神经炎、迷路炎、突发性聋、脑血管/脱髓鞘病数月～数年：PPPD、双侧前庭病、中枢退变、慢性药物中毒一、诊断病史问诊（确诊方向占70%~80%）伴随症状鉴别自主神经（恶心呕吐）：多为前庭周围病变，少部分中枢病变耳症（耳鸣耳闷听力下降）：梅尼埃、突聋、迷路炎；偶见于小脑前下动脉梗死中枢症（复视、偏瘫、共济失调）：脑干小脑病变；突发→后循环卒中，缓起→颅颈畸形/遗传性共济失调心血管（心悸胸痛晕厥）：心律失常、急性冠脉综合征、肺栓塞精神情绪（焦虑失眠低落）：焦虑抑郁、PPPD眼部：单眼病变→单眼视力异常；双眼复视→脑干/眼动神经病变颈肩麻木痛：颈椎不稳、颈源性头晕一、诊断病史问诊（确诊方向占70%~80%）既往&家族史三高/烟酒/心脑血管史：优先排查卒中慢性中耳炎：易继发迷路炎、瘘管外伤史：颞骨骨折、外淋巴瘘致晕药物：抗癫痫、镇静、降压、利尿药（老年重点关注新增用药）家族史：前庭性偏头痛、梅尼埃、遗传性共济失调、晕车史诊断陷阱：无神经阳性体征≠周围性眩晕；伴听力下降≠周围性眩晕一、诊断体格检查核心原则：见中枢阳性体征→转诊神经内科；急性听力下降→耳鼻喉会诊急性头晕：按表4查体（生命体征+神经筛查+HINTS+位置试验）慢性持续性头晕：重点查卧立位血压、眼震、共济、步态、深感觉、平衡，排查双侧前庭病、小脑/深感觉共济失调神经耳科查体参照下表（眼、耳、共济、步态、位置试验）一、诊断表3神经耳科专项查体的阳性体征及临床意义检查部位阳性体征临床意义眼部自发性垂直下跳性眼震，其他一些少见的眼震如跷跷板眼震、周期性眼震、分离性眼震、眼阵挛等提示中枢性疾病,多见于前庭双侧小脑损害或脑桥、延髓病变，如梗死、出血或小脑扁桃体下疝畸形等固视抑制失败提示中枢性损害固视抑制成功提示周围性损害改变凝视方向后眼震类型和/或方向改变提示中枢性损害方向不变的水平（有时略带旋转）的眼震提示周围性损害，眼震慢相侧常为病变侧头脉冲试验阳性常提示周围性损害，阳性侧常为病变侧耳部粗测听力、Weber试验和Rinne试验初步判断传导性聋或感音神经性聋共济运动指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验、Romberg征、反击征等指鼻、跟膝胫、快复轮替试验欠稳准常提示小脑半球病变Romberg征睁闭目均不稳，闭目明显提示小脑病变，蚓部病变常向前后倒,半球病变常向病侧倾倒反击征阳性提示小脑半球病变姿势步态平衡1.步基宽、醉汉步态1.提示小脑病变2.跨阈步态2.提示深感觉障碍3.Fukuda原地踏步试验3.偏斜角度>30°为异常，偏斜侧也常为前庭功能减弱侧位置检查Dix-Hallpike试验或SupineRoll试验多见于良性阵发性位置性眩晕，有时为中枢性位置性眩晕一、诊断辅助检查常规血液血常规、肝肾功、血糖血脂电解质按需查甲功、免疫、心肌酶多数眩晕无需抽血，慢病患者按需检验耳科伴耳鸣/耳闷/听力下降→纯音测听，区分传导性/感音神经性聋前庭异常加做前庭功能一、诊断辅助检查影像基层不常规做突发意识障碍疑小脑出血首选头颅CT；需MRI指征（6条）：起病骤发、持续性眩晕急性眩晕+新发单侧后枕头痛急性耳聋，不符梅尼埃，除外小脑前下动脉卒中急性眩晕头脉冲试验阴性查体存在任意中枢受损体征单侧进行性听力下降，排查听神经瘤一、诊断辅助检查其他慢性头晕伴情绪异常：精神心理评估晕厥/晕厥前：心电图、动态心电图痫性眩晕：脑电图无设备无法完善检查→转诊上级医院一、诊断急诊诊断流程二、鉴别诊断分型疾病特点急性持续前庭周围：前庭神经炎、突聋伴眩晕、中耳炎继发迷路炎、听神经瘤前庭中枢：后循环梗死、脑干小脑出血反复发作：BPPV、梅尼埃（周围）前庭性偏头痛（中枢）慢性持续：双侧前庭病（周围）后颅窝占位、小脑退变（中枢）PPPD、全身病、药物源性（非前庭）二、鉴别诊断表5常见急性持续性头晕/眩晕疾病临床特征及诊疗注意事项分类常见病因临床表现重要体征注意事项前庭周围性头晕/眩晕前庭神经炎1.急性眩晕不伴听力下降且持续数日[8]

2.常伴恶心、呕吐、振动幻视以及身体不稳感等[9]1.自发性朝向健侧的水平扭转性眼震

2.站立身体向患侧倾倒1.本病无听力下降，注意听力检查

2.与中枢性病变鉴别，注意患者的意识、及中枢神经系统受损的症状和体征

3.可伴发耳石症

4.注意与前庭性偏头痛急性发作鉴别伴眩晕的突发性聋1.眩晕，恶心、呕吐

2.突然发生听力下降

3.可伴耳鸣、耳闷胀感、听觉过敏或重听、耳周皮肤感觉异常等1.Rinne/Weber试验：感音神经性聋

2.单向水平扭转性眼震

3.固视抑制成功1.眩晕症状较严重，应主动询问患者的听力情况和有无耳鸣

2.后循环梗死偶可早期表现为突发性听力下降，中枢神经系统表现随梗死范围扩大而出现在听力下降后急性中耳炎继发迷路炎1.突发耳部疼痛，常伴上呼吸道感染症状

2.穿孔前多有疼痛，较剧烈，穿孔后患耳有脓液流出疼痛可缓解，耳鸣、耳闷并伴听力轻度下降1.鼓膜充血肿胀，如有穿孔，可见脓液从穿孔处溢出

2.耳后乳突部可有压痛1.如并发迷路炎或颅内感染，患者可伴有剧烈眩晕

2.建议转诊耳鼻喉科或神经内科听神经瘤可首发表现为急性听力下降伴眩晕Rinne/Weber试验：感音神经性耳聋对于治疗效果不佳或者突发性聋复发的患者应注意排除前庭中枢性头晕/眩晕后循环梗死（脑干小脑为主）急性头晕/眩晕、言语欠清晰、肢体无力或面部肢体麻木、视物成双、行走或持物不稳、跌倒发作等复视、吞咽困难、构音障碍、偏瘫、交叉性感觉障碍、共济失调、跌倒发作以头晕或眩晕为唯一表现的急性后循环梗死或出血很少见，但在一些特殊区域的较小病灶，或小脑下部的较大面积病灶，临床症状酷似前庭神经炎，很容易误诊延误治疗脑干小脑出血突发持续性头晕/眩晕，恶心、呕吐，早期出现意识障碍脑干、小脑受累体征及时完善头CT检查二、鉴别诊断表6常见发作性头晕/眩晕疾病临床特征及诊疗注意事项分类常见病因临床表现重要体征注意事项前庭周围性头晕/眩晕良性阵发性位置性眩晕（BPPV）1.突然出现短暂性眩晕（通常持续不超过1min)

2.起床、躺下、床上翻身、低头或抬头时出现

3.可有恶心、呕吐等自主神经症状位置试验诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现出现以下情况应注意除外中枢性病变：1.考虑BPPV但反复复位效果欠佳2.位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制的表现3.多个位置试验中出现位置性眼震、但无法确定责任半规管4.同时出现外周和中枢性位置性眼震5.位置试验中出现眩晕、但未观察到眼震梅尼埃病1.发作性旋转性眩晕

2.常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失

3.波动性听力损失，早期多为低频听力损失且逐渐加重

4.伴有耳鸣和/或耳胀满感发作期或中晚期神经性耳聋1.梅尼埃病的诊断和鉴别诊断必须依据完整详实的病史和必要的听-平衡功能检查、影像学检查等

2.部分患者的耳蜗症状和前庭症状不同时出现，中间有可能间隔数月至数年前庭中枢性头晕/眩晕前庭性偏头痛1.可表现为头晕、眩晕姿势不稳或前庭-视觉症状

2.伴或不伴偏头痛

3.持续数十秒至数天（5min~72h）

4.常伴恶心、呕吐，畏声、畏光非发作期无明显阳性体征，发作期可见各种类型眼球震颤注意询问头痛、眩晕病史和家族史二、鉴别诊断表7常见慢性持续性头晕疾病临床特征及诊疗注意事项分类常见病因临床表现重要体征注意事项前庭周围性头晕双侧前庭病1.慢性持续性症状，以行走或站立时不稳为主，可伴有行走或头部/身体快速运动时出现运动诱发的视物模糊或振动幻视，也可伴有黑暗环境中或地面不平时上述不稳症状加重2.静坐或平躺时症状消失3.不能归因于其他疾病头脉冲试验可显示双侧前庭反射（VOR）阳性、Romberg睁目稳，闭目不稳治疗以前庭康复锻炼为主前庭中枢性头晕后颅凹占位病变（第四脑室占位、脑干及小脑肿瘤）头晕、行走不稳、平衡障碍病变侧听力下降，构音障碍、共济失调等中枢损害的体征手术治疗脑干小脑退变性疾病头晕、行走不稳、平衡障碍眼球运动异常、躯干和肢体共济失调进行性行走不稳为主要表现的患者，查体应注意眼球运动及共济失调检查非前庭系统头晕持续性姿势-知觉性头晕[21,23]1.非旋转性头晕及不稳感持续3个月或以上；症状大部分时间存在，部分患者几乎每日均有症状，但时轻时重无明显阳性体征1.注意和其他与体位相关的头晕类疾病相鉴别，如直立性低血压、双侧前庭病、颈椎关节不稳、共济失调早期等2.诱发或促使症状加重的因素包括：可在急性或发作性头晕/眩晕疾病之后出现；可以间歇性发作开始，逐渐平稳；站立、暴露在运动或复杂的视觉刺激、主动或被动的头部运动会导致头晕不稳加重2.避免因过分关注患者并存的焦虑抑郁情绪而漏诊潜在疾病的可能其他许多全身系统性疾病，如低血压、贫血、睡眠呼吸暂停综合征等，药物源性也会表现为慢性持续性头晕，尤其老年人需注意，此处不逐一说明无无无二、鉴别诊断其他诱因头晕颈源性头晕非特指颈椎病，为颈部结构损伤总称机制：椎动脉受压缺血、颈交感损伤、颈部本体觉异常。药物源性头晕诱因：耳毒性、低血压、中枢镇静、低血糖等；特点：用药后缓慢起病、少旋转眩晕、不稳颠簸感。分类：降压/抗心律失常→低血压；抗胆碱药→中枢反应；苯二氮卓/抗癫痫→小脑损伤；降糖药→低血糖；氨基糖苷类→耳毒性。不明病因眩晕排除恶性疾病后，定期随访。三、转诊指征紧急转诊（稳定生命体征后尽快转诊）意识障碍+中枢受损体征（复视、偏瘫、共济失调、吞咽障碍等）→优先神经内科急性眩晕：新发后枕头痛/头脉冲阴性→神内；急性听力骤降→耳鼻喉CT提示小脑出血需手术→神外普通转诊单侧进行性听力下降，排查听神经瘤→耳鼻喉双侧前庭病需康复→康复科规范治疗迁延不愈→神经内科伴严重自伤/自杀倾向→精神科治疗04治疗原则急性期或发作期治疗前庭抑制剂：药物包含抗组胺类、苯二氮类、抗胆碱能类，用于控制眩晕急性发作，用药时限不超72h，症状控制后及时停药，防止抑制中枢代偿机制建立。糖皮质激素：前庭神经炎、突发性聋、梅尼埃病急性期，眩晕严重或听力下降明显者，酌情口服或静脉给药。对症支持治疗：眩晕急性发作时间长、伴重度恶心呕吐者，使用甲氧氯普胺、多潘立酮止吐，同时予以补液治疗。改善微循环药物：突发性聋伴眩晕、梅尼埃病急性发作期，选用银杏叶制剂、倍他司汀、天麻素制剂。治疗原则急性期或发作期治疗分科专项处置：条件许可时，突发性聋、梅尼埃病转诊耳鼻喉科或上级医院BPPV首选对应半规管分型手法复位，参照2017版BPPV诊疗指南脑梗死予以溶栓或抗栓，其余器质性疾病遵照对应指南治疗。治疗原则手术治疗根据眩晕原发疾病选择适配手术，符合手术指征者转诊上级医院手术。前庭康复训练适用场景一：BPPV复位无效、复位后遗留头晕平衡障碍，采用Brandt-Daroff习服训练；患者不耐受、拒绝复位时，康复训练可替代复位治疗。适用场景二：作为前庭神经炎、稳定期梅尼埃病、突发性聋伴眩晕的辅助治疗。适用场景三：各类病因所致前庭功能减退的慢性眩晕患者，选用改良Cawthorne-Cooksey训练。治疗原则药物类型药物名称剂量及用法常见不良反应禁忌证与注意事项抗组胺+抗胆碱能类苯海拉明25mg，2~3次/d，口服嗜睡、头晕、头痛、口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、倦乏、共济失调、肌张力障碍等新生儿、早产儿禁用重症肌无力、闭角型青光眼、前列腺肥大者禁用茶苯海明20mg，1~2次/d，深部肌内注射--氯苯那敏25~50mg口服嗜睡、头晕、药疹，长期使用可引起造血系统的疾病新生儿及早产儿禁用用药期间不宜驾驶车辆及从事有危险的机器操作孕妇禁用苯二氮䓬类（GABA激动剂）地西泮抗焦虑：2.5~10.0mg，2~4次/d口服镇静：2.5~5.0mg，3次/d，口服催眠：5.0~10.0mg睡前服镇静或催眠：开始10.0mg，以后按需每隔3~4h加5.0~10.