医保支付管理奖励惩罚办法

医保支付管理奖励惩罚办法第一章总则第一条目的与依据为规范医保基金支付管理，提升基金使用效益，引导定点医药机构（以下简称“定点机构”）主动规范服务行为、控制医疗费用不合理增长，保障参保人员合法权益，根据国家及地方基本医疗保险相关法律法规及政策规定，结合实际，制定本办法。第二条适用范围本办法适用于本统筹地区内与医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）签订服务协议的定点医疗机构和定点零售药店。经办机构在医保支付管理中对定点机构实施的奖励与惩罚，适用本办法。第三条基本原则医保支付管理奖励惩罚工作遵循以下原则：（一）公平公正、公开透明原则；（二）激励引导为主，惩戒约束为辅原则；（三）科学规范、客观量化原则；（四）权责对等、奖惩分明原则。第四条管理主体医疗保险行政部门负责对本办法的组织实施进行指导和监督。经办机构具体负责奖励惩罚措施的执行、评估与申诉处理等日常管理工作。第二章奖励机制第五条奖励对象与条件对在医保支付管理中表现突出，符合下列条件之一的定点机构，可给予相应奖励：（一）严格执行医保政策规定，服务规范，年度考核结果优秀；（二）在医保支付方式改革中积极探索创新，成效显著，具有示范推广价值；（三）主动控制医疗成本，合理用药、合理检查、合理治疗，次均费用、自费率等关键指标控制良好，且医疗服务质量未降低；（四）积极配合医保经办机构开展工作，如实提供相关数据和资料，对医保基金监管提供重要线索或协助查处违规行为有功；（五）参保人员满意度高，年度内无重大医保服务投诉或投诉处理及时得当；（六）在其他方面对医保基金安全和有效使用做出突出贡献的。第六条奖励方式奖励采取精神奖励与物质奖励相结合的方式，可单独或合并实施：（一）精神奖励：包括通报表扬、授予“医保管理先进单位”等荣誉称号、在行业内推广先进经验等。（二）物质奖励：根据考核结果及贡献程度，给予适当的医保支付激励。激励资金可从当年该定点机构节约的医保基金或专项考核奖励资金中列支，具体比例和标准由经办机构根据年度基金预算及考核情况确定。第七条奖励程序（一）经办机构根据年度医保服务协议履行情况、日常监管、专项考核等结果，初步筛选符合奖励条件的定点机构名单及建议奖励方案。（二）奖励方案应按规定进行内部审核，并可适当征求相关部门意见。（三）对拟奖励的定点机构及其奖励事由、方式等，应在一定范围内进行公示，公示期不少于规定工作日。（四）公示无异议或异议处理完毕后，经办机构正式作出奖励决定，并予以执行。奖励结果应记入定点机构信用档案。第三章惩处机制第八条惩处对象与情形定点机构在医保支付管理中，发生下列违规违约行为，造成医保基金损失或不良影响的，经办机构应根据情节轻重给予相应惩处：（一）违反医保服务协议约定，提供超标准、超范围服务，或分解收费、重复收费、自立项目收费的；（二）采取伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、票据或凭证等手段，骗取或协助他人骗取医保基金的；（三）串换药品、诊疗项目、医用耗材，或将非医保支付范围的项目纳入医保支付的；（四）为参保人员利用其医保凭证套取现金、有价证券或购买日用品、食品等非医疗用品提供便利的；（五）过度医疗、不合理用药、不合理检查、不合理使用高值医用耗材，造成医保基金浪费的；（六）未按规定核验参保人员身份，导致冒名就医、住院的；（七）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展监督检查、稽核审计的；（八）对经办机构指出的违规问题，拒不整改或整改不到位的；（九）其他违反医保政策规定及服务协议约定的行为。第九条惩处方式根据违规行为的性质、情节、后果及主观过错程度，惩处方式包括：（一）约谈告诫：由经办机构约谈定点机构负责人及相关责任人，指出问题，责令限期整改。（二）通报批评：在一定范围内对定点机构的违规行为进行通报。（三）扣减医保基金：对违规发生的医保基金支出予以追回，并可按协议约定处以一定比例的违约金或罚款。（四）暂停医保支付：视情暂停部分或全部医保服务项目的支付资格，暂停期限根据情节确定。（五）中止或解除服务协议：对严重违规、屡教不改或造成重大基金损失的定点机构，可中止或解除其医保服务协议。（六）移交处理：对涉嫌违法犯罪的，移交相关行政部门或司法机关处理。以上惩处方式可单独或合并使用。第十条惩处程序（一）经办机构在日常监管、专项检查或投诉举报中发现定点机构涉嫌违规，应进行调查核实，收集相关证据。（二）根据调查结果，对照相关规定及服务协议，经办机构提出初步惩处意见。（三）作出惩处决定前，应书面告知定点机构拟作出惩处的事实、理由、依据及享有的陈述、申辩权利。定点机构提出陈述、申辩的，经办机构应予以复核。（四）经复核后，经办机构作出正式惩处决定，并送达定点机构。惩处决定应明确违规事实、处理依据、处理结果及申诉途径。（五）惩处结果应记入定点机构信用档案，并按规定报送相关信用信息平台。第四章监督与申诉第十一条监督医疗保险行政部门对经办机构执行本办法的情况进行监督。经办机构应建立健全内部监督制约机制，确保奖励惩罚工作的公平、公正。第十二条申诉定点机构对经办机构作出的奖励或惩处决定不服的，可在收到决定之日起规定工作日内，向经办机构提出书面申诉，并提供相关证据材料。经办机构应在收到申诉后规定工作日内进行复查，并将复查结果书面告知申诉方。对复查结果仍有异议的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。第五章附则第十三条动态调整本办法所涉及的奖励条件、惩处情形及具体标准，经办机构