Ⅱ期压疮创面护理查房

Ⅱ期压疮创面护理查房一、前言在临床护理的日常里，压疮是长期卧床患者最“磨人”的并发症之一——它不像伤口那样直观易处理，却像藏在皮肤下的“小火山”，悄悄侵蚀着患者的舒适度与尊严。Ⅱ期压疮作为压疮进展的“转折点”，既带着“可逆”的希望（处理得当可快速愈合），也埋着“恶化”的隐患（稍有疏忽就会发展为深达皮下的Ⅲ期压疮）。对护理人员而言，Ⅱ期压疮的护理不仅是“技术活”，更是“良心活”：既要守住水疱的“保护屏障”，又要帮患者缓解疼痛；既要补充营养促进修复，又要疏解他们的焦虑。今天我们围绕一例Ⅱ期压疮患者展开护理查房，不是为了“走流程”，而是想把临床中最真实的护理经验“摊开来说”——说说水疱怎么护、翻身怎么翻、家属怎么教，更想说说“如何让患者在疼的时候觉得有人懂，在慌的时候觉得有依靠”。毕竟，护理从来不是“治疗伤口”，而是“治疗人”。二、病例介绍患者男性，72岁，因“股骨颈骨折术后1周，骶尾部水疱3天”入院。

###（一）基础情况

患者有10年高血压史（血压控制在130-140/80-90mmHg）、5年糖尿病史（空腹血糖7.8-9.2mmol/L）。1周前因摔倒致右侧股骨颈骨折，行闭合复位内固定术，术后遵医嘱“绝对卧床”。家属因工作忙，每日仅协助翻身1-2次，未注意骶尾部皮肤变化。

###（二）压疮情况

3天前患者诉骶尾部“发痒、有点刺痛”，家属发现局部皮肤发红但未重视；昨日水疱增大至“指甲盖”大小，今日进展为2cm×3cm的张力性水疱，疱液清亮，周围皮肤红肿范围扩大至4cm×5cm，患者因疼痛无法正常翻身，遂来院就诊。

###（三）入院查体

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；身高170cm，体重55kg（BMI19.0，偏瘦）；白蛋白32g/L（低于正常），血红蛋白110g/L（轻度贫血）；右侧下肢因骨折制动，足背动脉搏动稍弱；骶尾部水疱完整，周围皮肤暗红色、皮温略高，无渗血渗液；其他骨突部位（髂前上棘、足跟）有轻度压红，解除压迫30分钟未消退（Braden评分12分，高危）。

###（四）入院后初步处理

用无菌透明敷料覆盖水疱以保护；调整糖尿病饮食（增加蛋白质摄入）；给予甲钴胺营养神经；气垫床持续使用。患者因担心压疮影响康复，常问：“这疱会不会烂到骨头里？我还能站起来吗？”三、护理评估护理评估是“对症护理”的前提，我们从全身-局部-心理-社会四个维度展开，把“患者的每一点感受”都放进评估里。（一）全身状况评估营养状态：患者术后因疼痛食欲下降，每日仅吃半碗稀饭、1个鸡蛋，牛奶因“涨肚子”未喝，导致白蛋白（32g/L）、血红蛋白（110g/L）均低于正常——蛋白质是皮肤修复的“原料”，营养不足直接拖慢创面愈合。

皮肤与活动：全身皮肤干燥、弹性差，右侧下肢制动导致血液循环慢；翻身需2人协助，自主改变体位能力丧失（压疮的核心诱因）；髂前上棘、足跟有压红（解除压迫30分钟未消），提示“其他部位也有压疮风险”。

感知与认知：患者意识清楚，但右侧下肢因疼痛对压迫的感知减弱（比如压红了没察觉）；能配合护理，但因担心康复进展，情绪偶有烦躁。（二）局部创面评估我们用“视、触、量、问”四步法：

-视：骶尾部水疱位于骶骨隆突处，2cm×3cm大小，疱壁完整，疱液清亮，周围皮肤暗红色、边界清晰；

-触：水疱部位皮温略高，周围皮肤有硬结，患者说“一碰就刺痛”；

-量：水疱长3cm、宽2cm，周围红肿范围4cm×5cm；

-问：创面疼痛VAS评分4分（持续性刺痛，翻身时加重）。根据《压疮预防与治疗指南》，这是典型的Ⅱ期压疮——表皮或真皮层受损，表现为完整水疱或浅表溃疡，未穿透真皮层。（三）心理与社会评估患者性格开朗，但反复问“这疱会不会好”“是不是我太娇气了”，SAS焦虑评分52分（轻度焦虑）；家属是儿子儿媳，均有固定工作，只能下班后照顾，对压疮护理“一知半解”：比如想“挑破水疱放液”（怕水疱越长越大），不知道“每2小时翻身”（以为“一天翻几次就行”）。四、护理诊断结合评估结果，我们按“优先顺序”列出护理诊断（每个诊断都附依据）：

1.皮肤完整性受损：与长期卧床致骶尾部受压、血液循环障碍有关；依据：骶尾部2cm×3cmⅡ期水疱。

2.急性疼痛：与创面炎症刺激、水疱压迫神经有关；依据：VAS评分4分，翻身时疼痛加剧。

3.营养失调：低于机体需要量：与术后食欲下降、蛋白质摄入不足有关；依据：白蛋白32g/L，每日进食量不足。

4.焦虑：与担心压疮进展、影响康复有关；依据：反复询问病情，SAS评分52分。

5.知识缺乏（患者及家属）：与缺乏压疮预防及护理知识有关；依据：家属曾想挑破水疱，未掌握翻身技巧。

6.有皮肤完整性受损的危险（其他部位）：与长期卧床、活动能力丧失有关；依据：Braden评分12分，髂前上棘、足跟有压红。五、护理目标与措施我们把目标拆成“短期（3天）”和“长期（1周）”，每一步都“可衡量、可落地”。（一）护理目标短期目标（3天内）：水疱保持完整，周围红肿缩小至3cm×4cm；

疼痛VAS≤3分；

每日蛋白质摄入≥60g（2个鸡蛋+200ml牛奶+100g鱼肉）；

患者及家属掌握翻身、水疱护理基本技巧。

长期目标（1周内）：水疱吸收干涸，创面愈合（表皮再生）；

白蛋白≥35g/L，BMI≥19.5；

焦虑缓解（SAS≤50分）；

其他部位无新压疮。（二）护理措施1.皮肤完整性受损：守住水疱“保护墙”Ⅱ期压疮的核心是“保护水疱完整性”——水疱的疱壁是天然的“抗菌屏障”，挑破反而容易感染。我们做了这些：

-水疱护理：用3M透明薄膜敷料覆盖水疱（超过边缘2cm），每日检查敷料有无渗液、松动（若水疱增大，及时更换敷料）；告知患者及家属：“不要用手抓、不要用毛巾擦，水疱破了会更疼、更容易感染。”

-体位管理：每2小时翻身一次，采用“30°侧卧位”（避免90°侧卧位压迫髂前上棘）；用软枕支撑背部、膝部，让骶尾部完全“悬空”；翻身时用“轴线法”：2人协作，一人托肩背、一人托腰臀，缓慢翻转（曾有家属翻身时“扯”患者腿，导致皮肤发红，我们反复示范直到家属掌握）。

-局部减压：气垫床持续开“交替模式”（每10分钟充气放气一次），足跟、髂前上棘放泡沫减压垫；每日检查气垫床压力（手按能放1-2指为宜），避免压力过大或过小。2.急性疼痛：把“刺痛”降到最轻患者说“翻身像被针扎”，我们用“物理+药物+分散注意力”三联法：

-物理止痛：用冷毛巾湿敷水疱周围皮肤（避开水疱本身），每次15分钟，每日3次（收缩血管、减轻炎症）；翻身前用手托住骶尾部，避免压迫水疱。

-药物止痛：遵医嘱给布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次），翻身前30分钟吃（刚好药效上来）；患者说“吃了之后，翻身没那么疼了”。

-分散注意力：给患者放京剧（他的爱好），教他“深呼吸放松法”（鼻吸4秒→屏息2秒→嘴呼6秒）；有次患者疼得皱眉头，听了一段《空城计》，居然跟着哼起来，说“忘了疼”。3.营养失调：把“修复原料”补够白蛋白低是创面愈合的“拦路虎”，我们给患者定制了“能吃、爱吃”的食谱：

-早餐：200ml牛奶+1个煮鸡蛋+1小碗燕麦粥（燕麦升糖慢，适合糖尿病）；

-午餐：100g清蒸鲫鱼（刺少、易嚼）+1小碗米饭+清炒菠菜（补铁）；

-晚餐：100g豆腐（植物蛋白）+1小碗小米粥+1个苹果（补维生素）；

-加餐：每日1支蛋白质粉（冲200ml温水，饭后喝）。家属一开始担心“鱼会不会升血糖”，我们解释：“鲫鱼血糖生成指数低，只要控制量，没问题”；患者爱吃鱼，家属每天变着花样做（鲫鱼豆腐汤、清蒸鲫鱼），入院第3天，患者白蛋白升到33g/L，说“现在吃饭香了，有力气说话了”。4.焦虑：让患者“心里有底”患者的焦虑来自“未知”——不知道水疱会不会好，不知道会不会影响走路。我们用“透明+共情+支持”化解：

-每日反馈：每天早上说“今天水疱没变大，周围红肿小了一点”，下午说“白蛋白升了1g，营养跟上了”；患者听了，每天都会问：“今天又有进步吗？”

-共情沟通：拉着患者的手说：“我明白您担心站不起来，上次有个80岁的爷爷，和您一样的压疮，1周就好了，现在能扶拐走路了”；患者眼睛亮了，说“真的？那我也能行”。

-家属参与：让家属每天帮患者擦手、拍背，说“您儿子今天特意早下班，给您做了鱼羹”；患者笑着说“我儿子贴心”，焦虑慢慢少了。5.知识缺乏：把“技巧”变成“习惯”患者及家属是“长期照护者”，教会他们比我们自己做更重要：

-翻身培训：用模拟人示范“30°侧卧位”，让家属练：“托肩背要轻，托腰臀要稳，不要扯皮肤”；家属练了3次，终于会了，说“原来翻身不是‘翻过去’，是‘托过去’”。

-水疱护理：演示透明敷料怎么贴（从中间向两边压，避免气泡），说“敷料超过水疱2cm，才能保护好”；强调“不要挑破水疱”“不要用酒精擦”（酒精会刺激皮肤）。

-压疮预防：教家属看“压红”——“皮肤变红，30分钟没消，就要翻身”；给他们一本《压疮护理手册》（图文并茂，有翻身图、水疱图），让他们随时翻。6.其他部位压疮预防：把“风险”扼杀在摇篮里每日用38-40℃温水擦身（不用肥皂，避免破坏皮肤油脂），擦完涂凡士林（保持湿润）；每4小时查一次足跟、髂前上棘（有次足跟发红，及时加了减压垫，第二天就消了）；教患者左侧下肢做“勾脚运动”（每日3次，每次10分钟），促进血液循环。六、并发症的观察及护理Ⅱ期压疮最怕“变糟”——水疱破溃、感染、加深成Ⅲ期。我们制定了“每日三查”制度：查创面、查皮肤、查体温，一旦有异常，立刻处理。（一）常见并发症及观察要点水疱破溃：观察水疱壁有没有变薄、渗液（清亮或血性）；

创面感染：看渗液是不是变浑浊、有脓，周围红肿是不是扩大，体温有没有升高（≥37.5℃）；

创面加深：有没有“黑洞”（深达皮下），有没有坏死组织；

周围湿疹：看水疱周围有没有红斑、丘疹（渗液刺激的）。（二）并发症护理措施水疱破溃：用生理盐水轻轻擦净渗液，涂重组人表皮生长因子凝胶（促进表皮修复），再贴水胶体敷料（保持湿润）；

创面感染：用碘伏消毒（0.5%，不刺激），涂莫匹罗星软膏（抗菌），换泡沫敷料（吸收渗液）；遵医嘱吃抗生素；

创面加深：请伤口造口护士会诊，用藻酸盐敷料填塞（促进肉芽生长），增加翻身次数（每1小时1次）；

周围湿疹：用温水洗湿疹处（轻轻拍干，不要擦），涂炉甘石洗剂（止痒收敛），换透气敷料。这例患者住院期间，我们每天查3次，水疱一直保持完整，没发生并发症。七、健康教育压疮护理“三分治、七分养”，出院后的照护是关键。我们做了“全程健康教育”：从出院前到出院后，手把手教。（一）出院前（入院第5天）创面护理：水疱已经干涸（变成“皱皮”），不用再贴敷料，但要穿宽松棉质内裤（避免摩擦）；若皮肤发红，立刻躺下来，用软枕垫骶尾部。

营养提醒：继续多吃鸡蛋、牛奶、鱼，每周吃2-3次豆腐；水果选苹果、香蕉（升糖慢），蔬菜选菠菜、西兰花（补铁）；不要吃蛋糕、饮料（高糖），控制血糖（空腹≤7.0mmol/L）。

活动指导：术后6周可以坐起来（用枕头撑背部，每次≤30分钟）；术后3个月扶拐下床（遵医嘱），但右侧腿不要负重；每天做左侧下肢勾脚运动（10分钟/次，3次/天）。（二）出院时（入院第7天）工具准备：让家属买家用气垫床（交替型）、泡沫减压垫（足跟、髂前上棘用）、透明敷料（备用）；告诉他们“气垫床要一直开着，不要省电”。

随访安排：1周后复查创面，2周后查白蛋白；若创面破溃、红肿加重，立刻来医院；留了护士的电话（***），方便随时问。

心理鼓励：拍着患者的肩膀说“您恢复得很好，回家好好养，肯定能站起来”；患者笑着说“我信你们”。（三）出院后（随访）电话随访（出院3天）：患者说“创面没事，今天吃了鲫鱼豆腐汤”；家属说“翻身技巧会了，每天按时翻”。

家庭访视（出院7天）：上门看创面——已经愈合（淡粉色，表皮长好了）；气垫床用得对，泡沫垫放得准；家属演示翻身（正确），患者演示勾脚（正确）；我们再次强调“不要掉以轻心，长期卧床还是要注意”，患者说“放心吧，我会听话的”。八、总结这例Ⅱ期压疮患者的护理，让我们对“压疮护理”有了更深刻的理解：

-Ⅱ期压疮的核心是“保护”：完整水疱