急性肾功能衰竭患者血液透析护理查房

急性肾功能衰竭患者血液透析护理查房一、前言急性肾功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）是临床常见的急危重症，以肾功能急剧恶化、代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱为主要特征。血液透析作为ARF的核心治疗手段，能快速清除体内毒素与多余水分，为受损肾脏的修复创造条件。但透析过程中，患者既要承受穿刺疼痛、血流引出的恐惧，也要面对“依赖机器”的心理压力——他们常攥着护士的手问：“我是不是要透析一辈子？”“肾还能好吗？”护理查房是连接理论与实践的桥梁，通过聚焦具体病例、梳理护理问题、优化干预措施，不仅能提升护理团队的专业能力，更能让护理工作“贴”着患者的需求走。今天，我们以药物性急性肾衰患者张某的血液透析护理为例，从生理到心理、从治疗到康复，全面展开本次护理查房，希望为临床护理提供可复制的参考。二、病例介绍患者张某，男，45岁，货车司机，因“少尿3天、恶心呕吐1天”入院。（一）发病诱因与症状1周前，患者因肺炎在社区医院输注某广谱抗生素（具体药名不详），3天前出现尿量骤减（每日约200ml），伴双下肢凹陷性水肿（逐渐蔓延至腰部）；1天前开始恶心、呕吐，进食后即吐（每日3-4次，呕吐物为胃内容物），无法进水。（二）入院评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压156/92mmHg（既往无高血压史，考虑水钠潴留所致）；

体重变化：入院体重72kg（较1周前增加5kg，提示水潴留）；

实验室检查：血肌酐890μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）、尿素氮32mmol/L（正常2.86-7.14mmol/L）、血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L）；尿常规示蛋白（+++）、隐血（+）；肾脏B超提示双肾体积增大、皮质回声增强（急性肾损伤典型表现）。（三）治疗经过入院后诊断为“药物性急性肾损伤（Ⅲ期）”，立即予床旁血液透析滤过（CRRT）治疗：采用右侧颈内静脉临时导管建立透析通路，透析频率为每日1次（每次4小时），脱水量根据体重增长设定（每日脱水量=当日体重-昨日体重，不超过1.5kg）。经过3次透析后，患者症状显著缓解：尿量增加至800ml/日，双下肢水肿减至踝部（+），恶心呕吐消失，可进半流质饮食；血肌酐降至420μmol/L、尿素氮18mmol/L、血钾4.2mmol/L（均回归安全范围）。三、护理评估护理评估是制定护理计划的“指南针”，我们从生理、心理、社会三个维度对张某进行了系统评估：（一）生理评估症状与体征：入院时腰部皮肤紧绷、双下肢水肿（++），尿量少且色深；透析后水肿减轻，尿量增加，能进食粥、面条等食物；血压降至138/85mmHg（仍需监测）。

透析通路：右侧颈内静脉临时导管固定良好，敷料干燥无渗液，穿刺点无红肿、压痛；无发热（排除导管感染）。

营养指标：白蛋白32g/L（正常40-55g/L）、血红蛋白112g/L（正常130-175g/L），提示轻度营养不良（与呕吐、透析蛋白丢失有关）。（二）心理评估患者入院时表现出重度焦虑：

-情绪反应：攥着护士的手发抖，反复问“是不是要透析一辈子？”“肾坏了还能好吗？”；

-行为表现：拒绝看透析机，夜间翻来覆去（凌晨3点仍在走廊散步），对治疗有抵触（第一次透析前执意要“再等等”）；

-认知误区：认为“透析=绝症”，担心无法恢复工作（“我是家里的顶梁柱，要是不能开车，日子没法过”）。（三）社会评估家庭支持：妻子为超市收银员，每日陪床；女儿读初中，放学后会带患者爱吃的苹果（切成小块泡温水，避免太凉）；

经济状况：有城镇职工医保（透析费用报销70%），但担心长期透析影响收入（“货车租金每月3000块，要是歇半年，压力大”）；

社会角色：货车司机（长期久坐、熬夜），出院后需调整工作强度。四、护理诊断结合评估结果，我们依据《护理诊断手册》提出以下优先护理诊断：体液过多：与肾功能衰竭致肾小球滤过率下降、水钠潴留有关（依据：体重增加5kg、双下肢水肿（++）、尿量200ml/日）。

营养失调：低于机体需要量：与恶心呕吐致进食不足、透析蛋白丢失有关（依据：白蛋白32g/L、血红蛋白112g/L、无法进食）。

焦虑：与对透析的恐惧、预后未知有关（依据：情绪紧张、夜间失眠、反复询问预后）。

潜在并发症：透析低血压、失衡综合征、临时导管感染（依据：血压偏高、首次透析、临时导管留置）。五、护理目标与措施护理措施需“可操作、可测量”，我们针对每个诊断制定了SMART目标（具体、可衡量、可实现、相关性、时效性）及对应措施：（一）体液过多：3日内水肿减轻，尿量≥500ml/日，体重每日增长≤1kg出入量管理：每小时记录尿量（用带刻度的尿壶），每日总结24小时出入量（入量=饮水+饮食+输液；出量=尿量+呕吐物+透析脱水量）；

严格限制入量：入量=前一日尿量+500ml（生理需要量），避免“渴了就喝”（用固定200ml杯子，每日不超过3杯）。

水钠限制：指导患者避免高钠食物（咸菜、腊肉、罐头），每日钠摄入≤2g（相当于1勺盐）；

水肿部位用软枕抬高（双下肢垫2个枕头，高于心脏水平），促进静脉回流。

透析脱水调整：每日晨起空腹测体重（固定时间、固定衣物），若体重增长超过1kg，及时增加透析脱水量（如昨日体重72kg，今日73.5kg，脱水量设为1.5kg）；

透析过程中每30分钟测血压，避免脱水过快（若血压下降＞20mmHg，立即减慢脱水速度）。（二）营养失调：2周内白蛋白≥35g/L，能正常进食，体重稳定饮食干预：与营养科共同制定“优质低磷低钾饮食”：优质蛋白：每日1.2-1.5g/kg（72kg患者约86-108g），优先选择鸡蛋（1个=6g蛋白）、牛奶（200ml=6g蛋白）、鱼肉（100g=20g蛋白）；

低磷低钾：避免动物内脏、坚果、香蕉、土豆（若吃土豆，切片煮10分钟去钾）；

热量补充：用植物油炒菜（每日20ml），或吃馒头、蛋糕（补充碳水化合物，避免蛋白分解供能）。

循序渐进过渡饮食：入院第3天（呕吐缓解后）先予米汤（50ml/次，每日3次），第5天过渡到粥（100ml/次），第7天可吃软面条（加少量鱼肉）。

营养支持：若进食不足，遵医嘱予肠内营养制剂（如蛋白粉，1勺=10g蛋白，溶于牛奶中）；

每周复查白蛋白、血红蛋白，若白蛋白＜35g/L，静脉输注白蛋白（10g/次，每周2次）。（三）焦虑：1周内焦虑评分（HAMA）≤10分，主动配合透析共情式沟通：每日花15分钟“蹲下来听”：“你担心透析影响工作，是不是怕家里经济压力大？”“我能理解，很多患者刚透析时都怕‘一辈子离不开机器’”（避免说“别担心”这类空洞话）。

用“真实案例”破误区：“上个月有个和你一样的患者，药物性肾衰，透析2周就恢复了，现在已经回去开车了”（用具体案例增强信心）。

透析知识科普：用“比喻法”讲透析：“透析机就像‘肾脏小助手’，帮你把血液里的毒素和多余的水排出去，等肾养好了，就不用它了”；

演示透析过程：“这根管子把血液引到机器里，过滤后再送回身体，不会疼的，就像输液一样”（减少对“血液引出”的恐惧）。

家庭支持：让妻子参与健康宣教：“您爱人也听听，回家后能帮他记饮食禁忌”；

让女儿录语音鼓励：“爸爸，你要好好透析，等你好了，我们一起去公园玩”（用亲情缓解焦虑）。（四）潜在并发症预防：住院期间无严重并发症发生透析低血压：透析前避免空腹（吃1个面包+1杯牛奶），避免服用降压药（若血压＞160/100mmHg，透析后再服）；

透析过程中每30分钟测血压，若收缩压＜90mmHg，立即减慢脱水速度（从500ml/h减到200ml/h），抬高下肢（增加回心血量）。

失衡综合征：首次透析缩短至3小时，血流速度从250ml/min减到200ml/min；

透析中观察患者有无头痛、恶心（若出现，立即予50%葡萄糖40ml静脉推注，提高血液渗透压）。

临时导管感染：严格无菌操作：更换敷料时用碘伏消毒穿刺点（直径10cm），待干后贴透明敷料（每周更换3次）；

指导患者：不要用手摸导管，睡觉不压右侧脖子，穿脱衣服先穿/后脱导管侧。六、并发症的观察及护理血液透析的并发症“防大于治”，我们针对张某的高危并发症制定了“观察-处理-预防”三部曲：（一）透析低血压：最常见并发症（发生率20%-30%）原因：脱水量过多、血流速度过快、自主神经病变。

观察要点：透析中或透析后出现头晕、出汗、恶心、血压下降＞20mmHg（或收缩压＜90mmHg）。

护理措施：

-立即处理：减慢脱水速度（200ml/h）、降低血流速度（200ml/min），平卧位抬高下肢，吸氧（2L/min）；

-补充血容量：若症状不缓解，输注生理盐水50-100ml（避免葡萄糖，因代谢快、扩容效果差）；

-调整方案：若反复低血压，改为“低温透析”（透析液35℃，增加血管阻力），或降低干体重0.5kg（减少脱水量）。（二）失衡综合征：首次透析患者的“隐形杀手”原因：透析过快致血液毒素下降，脑脊液毒素残留（渗透压高于血液），引发脑水肿。

观察要点：透析中或透析后出现头痛、恶心、抽搐、意识障碍。

护理措施：

-预防：首次透析时间≤3小时，血流速度≤200ml/min；

-处理：立即予高渗葡萄糖（50%葡萄糖40ml静推），若抽搐，用牙垫防止舌咬伤，遵医嘱予地西泮10mg静推；

-后续观察：透析后24小时内监测意识状态（“能认出家人吗？”“有没有头痛？”），若加重，送ICU脱水降颅压。（三）临时导管感染：最危险的并发症（可致败血症）原因：无菌操作不严格、患者卫生习惯差。

观察要点：

-局部：穿刺点红肿、渗液（脓性）、压痛；

-全身：发热（＞38℃）、寒战、乏力。

护理措施：

-局部感染：立即更换敷料，涂莫匹罗星软膏（抗生素），避免沾水；

-全身感染：拔除导管（感染源），遵医嘱用头孢曲松（广谱抗生素），血培养阳性者根据药敏调整；

-预防：护士更换敷料时戴手套、口罩，患者洗澡用防水贴膜，每日监测体温。七、健康教育：从“医院”到“家庭”的延续急性肾衰患者出院后需长期自我管理，健康教育要“通俗、好记、能执行”：（一）饮食：“三限一优”原则限水：每日入量=前一日尿量+500ml（用固定杯子，比如200ml杯，每日3杯）；

限钠：每日盐≤1勺（避免咸菜、腊肉）；

限钾磷：不吃香蕉、橙子、土豆（煮后可吃少量），不吃动物内脏、坚果；

优质蛋白：每天1个鸡蛋、1杯牛奶、1两鱼肉（避免豆类）。（二）透析通路：内瘘护理（若后期做内瘘）保护内瘘：内瘘侧手臂不输液、不测血压、不提重物（＜5kg）；

监测内瘘：每天摸内瘘（有没有“震动感”）、听杂音（像“风吹声”），若消失，立即去医院（内瘘堵塞）；

促进成熟：术后2周做“握球训练”（每天3次，每次10分钟），让内瘘变粗（便于穿刺）。（三）自我监测：“四看一测”看尿量：每日记录尿量（＜500ml要警惕）；

看体重：晨起空腹测体重（增长＞1kg要限水）；

看水肿：双下肢有没有“一按一个坑”；

看症状：有没有头痛、恶心、发热（及时就医）；

测血压：每天2次（晨起、睡前），血压＞140/90mmHg要吃药。（四）心理与社会：“回归正常生活”鼓励患者：“肾恢复后，你可以慢慢开轻货车（比如短途运输），不用熬夜”；

家属支持：妻子监督饮食（“别偷偷吃咸菜”），女儿提醒吃药（“爸爸，该吃降压药了”）；

病友交流：介绍患者加入“肾友会”（医院组织），和其他患者聊“透析后怎么恢复工作”。八、总结本次护理查房以“患者需求”为核心，从生理护理到心理支持、从并发症预防到长期康复，全面覆盖了急性肾衰透析患者的护理要点。通过本次查房，我们有三点深刻体会：“懂病情”更要“懂患者”：张某的焦虑源于“怕失去收入”，我们不仅要讲“肾能恢复”，更要讲“恢复后能做什么”（比如短途运输），用“未来的希望”缓解焦虑。

“做护理”更要“教护理”：患者出院后需自我管理，健康教育要“接地气”——比如“土豆煮