医学26年：肿瘤预防要点解读 查房课件

一、肿瘤预防的核心逻辑与临床认知基础演讲人CONTENTS肿瘤预防的核心逻辑与临床认知基础一级预防：阻断肿瘤发生的核心防线二级预防：早诊早治降低肿瘤致死率的关键环节三级预防：改善肿瘤患者生存质量的后续管理26年临床感悟：肿瘤预防的知行合一目录医学26年：肿瘤预防要点解读查房课件我从1997年进入肿瘤科至今，已经走过了26个春秋。这些年里，我见过太多本可以通过预防避免的悲剧：有长期吸烟却拒绝戒烟的中年烟民，确诊晚期肺癌时拉着我的手说“早知道就不抽了”；有坚持每年体检却只做胸片的老人，查出肺癌时已经是中晚期；还有带着家族肠癌病史却不肯做肠镜的中年男性，直到便血不止才来就诊，此时肿瘤已经侵犯了周围组织。今天的查房，我想结合这26年的临床见闻，和大家系统性地梳理肿瘤预防的核心要点，希望能帮大家建立正确的肿瘤防控思维，也能把这些知识传递给更多患者。01肿瘤预防的核心逻辑与临床认知基础肿瘤预防的核心逻辑与临床认知基础我们常说“肿瘤防治，防大于治”，但很多年轻医生和患者对肿瘤预防的认知还停留在“体检”层面。实际上，肿瘤预防是一套完整的体系，有着清晰的分层逻辑。1肿瘤预防的三级分层标准世界卫生组织将肿瘤预防分为三级，这也是我们临床工作中一直遵循的框架：（1）一级预防，也就是病因预防，是从源头阻断肿瘤的发生，这是成本最低、效果最好的预防手段。比如控烟预防肺癌、接种乙肝疫苗预防肝癌，都属于一级预防的范畴。根据我26年的统计，超过60%的肿瘤都可以通过一级预防避免发生。（2）二级预防，也就是早诊早治，是在肿瘤发生早期、还没有出现明显症状的时候，通过筛查手段发现并干预，把肿瘤消灭在萌芽阶段。比如早期胃癌通过内镜下切除可以达到治愈效果，5年生存率接近100%，而晚期胃癌的5年生存率还不足20%。（3）三级预防，也就是康复预防，是针对已经确诊的肿瘤患者，通过规范化治疗、康复干预和心理支持，降低复发率、提高生存质量，延长生存期。这部分工作更多是在肿瘤确诊后开展，但同样属于肿瘤预防的延伸环节。2我26年临床中观察到的肿瘤预防痛点在日常工作中，我发现大众对肿瘤预防存在三个普遍误区：一是“体检正常就不会得肿瘤”。很多患者做完常规体检（比如胸片、血常规）就觉得万事大吉，但常规体检无法发现早期肺癌、胃癌、结直肠癌等癌种。去年我接诊过一位50岁的男性，半年前刚做过单位体检，胸片显示正常，却因为持续咳嗽做了低剂量螺旋CT，发现了早期肺癌，及时手术切除后已经康复。二是“肿瘤是老年人才会得的病”。现在年轻群体的肿瘤发病率正在逐年上升，比如20多岁的年轻女性宫颈癌、30多岁的年轻男性结直肠癌，大多和长期熬夜、饮食不规律、吸烟饮酒有关。我曾在2019年接诊过一位28岁的程序员，因为长期吃外卖、熬夜加班，确诊了晚期结直肠癌，当时他的孩子才刚满1岁。2我26年临床中观察到的肿瘤预防痛点三是“讳疾忌医，拒绝筛查”。很多患者出现了便血、咳嗽、胸痛等症状，却因为害怕是肿瘤而不肯就诊，等到症状加重时已经到了晚期。2021年我下乡义诊时，遇到一位72岁的老人，反复便血半年却一直以为是痔疮，直到出现贫血才来就诊，确诊时已经是直肠癌晚期，错过了最佳治疗时机。02一级预防：阻断肿瘤发生的核心防线一级预防：阻断肿瘤发生的核心防线一级预防是肿瘤预防的第一道关口，也是最根本的手段。结合临床经验，我将其分为五个核心方向，每一项都和我们的日常生活息息相关。1控烟与多部位肿瘤的防控烟草是目前已知的明确致癌因素，国际癌症研究机构（IARC）将烟草烟雾列为一类致癌物。据统计，吸烟与14种肿瘤的发生直接相关，最常见的就是肺癌，约85%的肺癌患者都有吸烟史。除了肺癌，吸烟还会增加口腔癌、食管癌、胰腺癌、膀胱癌的发病风险。我见过不少因为吸烟导致肿瘤的病例：有一位35岁的男性，每天吸烟2包，确诊了食管癌，病理报告显示肿瘤细胞已经侵犯了食管壁全层；还有一位60岁的女性，丈夫长期在家吸烟，她长期暴露在二手烟环境中，最终确诊了肺腺癌。控烟不仅是个人行为，也是公共卫生问题：我们医院每年都会联合社区开展控烟宣传，比如在小区张贴海报、为烟民提供戒烟咨询服务，这些工作已经帮助数十位烟民成功戒烟。这里需要提醒大家的是，二手烟同样具有致癌风险，即使自己不吸烟，长期暴露在二手烟环境中，肺癌的发病风险也会增加20%-30%。如果身边有吸烟的家人或朋友，一定要督促他们戒烟，同时尽量避免在密闭空间内接触二手烟。2饮食结构调整与消化道肿瘤预防消化道肿瘤是我国发病率最高的肿瘤类型，包括胃癌、食管癌、结直肠癌等，其中约30%的消化道肿瘤都和饮食不当有关。（1）减少红肉和加工肉的摄入：IARC将加工肉制品（比如培根、火腿、香肠）列为一类致癌物，将红肉（比如牛肉、猪肉、羊肉）列为二类致癌物。长期大量食用加工肉会增加结直肠癌的发病风险，建议每周红肉摄入量不超过500克，尽量避免食用加工肉制品。（2）避免亚硝胺类食物：亚硝胺是明确的致癌物质，常见于腌菜、隔夜菜、熏制食品中。比如我国河南林县是食管癌高发区，当地居民长期食用腌菜，后来通过推广不吃腌菜、多吃新鲜蔬菜，食管癌的发病率明显下降。建议大家尽量少吃腌菜，隔夜菜最好不要食用，尤其是绿叶蔬菜，隔夜后亚硝酸盐含量会大幅升高。2饮食结构调整与消化道肿瘤预防（3）补充膳食纤维和益生菌：膳食纤维可以促进肠道蠕动，减少肠道内致癌物质的停留时间，降低结直肠癌的发病风险。建议每天摄入25-30克膳食纤维，比如多吃粗粮、蔬菜、水果。益生菌可以调节肠道菌群，减少肠道炎症的发生，比如酸奶中含有丰富的益生菌，适量饮用对肠道健康有益。（4）根除幽门螺杆菌：幽门螺杆菌感染是胃癌的主要致病因素之一，超过70%的胃癌患者都有幽门螺杆菌感染。如果家族中有胃癌病史，或者出现了反酸、胃痛、口臭等症状，建议及时筛查幽门螺杆菌，一旦确诊，要在医生的指导下进行根除治疗。3体重管理与代谢相关肿瘤预防肥胖已经成为全球范围内的公共健康问题，世界癌症研究基金会指出，肥胖与13种肿瘤的发生直接相关，包括乳腺癌（绝经后）、结直肠癌、子宫内膜癌、肾癌、胰腺癌等。我曾接诊过一位55岁的女性，身高155cm，体重80公斤，绝经后确诊了乳腺癌。后来我们分析她的发病原因，除了家族遗传因素外，长期肥胖也是重要的诱因。肥胖会导致体内雌激素水平升高，而雌激素会刺激乳腺细胞增殖，增加乳腺癌的发病风险。体重管理的核心是维持正常的BMI（身体质量指数），正常BMI范围为18.5-23.9。建议大家每周进行至少150分钟的中等强度运动，比如快走、游泳、骑自行车，同时控制热量摄入，避免暴饮暴食。需要注意的是，减重不是一蹴而就的，要循序渐进，每周减重0.5-1公斤是比较安全的速度。4职业与环境致癌因素的规避除了生活中的致癌因素，职业暴露和环境污染也是肿瘤发生的重要诱因。比如石棉工人患肺癌和间皮瘤的风险明显升高，装修工人长期接触甲醛会增加白血病的发病风险，橡胶工人接触苯会增加膀胱癌的发病风险。我在2008年接诊过一位42岁的装修木工，他在装修行业工作了15年，长期接触甲醛和油漆溶剂，最终确诊了急性白血病。当时他的孩子才刚上小学，家庭陷入了巨大的困境。这也提醒我们，从事高危职业的人群一定要做好职业防护：比如佩戴防护口罩、手套，定期更换工作环境的通风设备，每年进行职业健康体检。此外，日常生活中也要注意避免接触环境致癌因素：比如新装修的房子要通风3-6个月再入住，尽量选择环保的装修材料；避免长期暴露在紫外线强的环境中，外出时做好防晒措施，减少皮肤癌的发病风险。5感染防控与肿瘤预防部分病毒和细菌感染会直接导致肿瘤的发生，通过接种疫苗和抗感染治疗，可以有效降低这些肿瘤的发病风险。（1）HPV感染与宫颈癌：HPV病毒是宫颈癌的主要致病因素，99%的宫颈癌患者都有HPV感染。目前我国已经上市了二价、四价、九价HPV疫苗，接种疫苗可以有效预防高危型HPV感染，降低宫颈癌的发病风险。建议9-45岁的女性都接种HPV疫苗，同时定期进行宫颈癌筛查。（2）乙肝、丙肝感染与肝癌：乙肝和丙肝病毒感染是肝癌的主要致病因素之一，超过80%的肝癌患者都有乙肝或丙肝病史。接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的手段，建议新生儿出生后24小时内接种乙肝疫苗。对于已经感染乙肝或丙肝的患者，要定期进行肝功能和肝癌筛查，及时进行抗病毒治疗。5感染防控与肿瘤预防（3）EB病毒感染与鼻咽癌：EB病毒感染与鼻咽癌的发生密切相关，尤其是在我国南方地区，鼻咽癌的发病率较高。建议有鼻咽癌家族病史的人群，定期筛查EB病毒抗体，一旦发现异常及时进行鼻咽镜检查。03二级预防：早诊早治降低肿瘤致死率的关键环节二级预防：早诊早治降低肿瘤致死率的关键环节二级预防的核心是“早发现、早诊断、早治疗”，这也是我们临床工作中最能体现预防价值的环节。据统计，早期肿瘤的5年生存率可以达到90%以上，而晚期肿瘤的5年生存率不足30%。1常见肿瘤的筛查指南与临床实践结合我国《癌症筛查指南》，我将常见肿瘤的筛查方案整理如下，大家可以作为参考：（1）肺癌筛查：年龄在50-74岁之间，有吸烟史（包括二手烟暴露）、职业暴露、家族肺癌病史的人群，建议每年进行一次低剂量螺旋CT检查。低剂量螺旋CT的辐射量只有普通CT的1/10，不会对身体造成太大伤害，而且可以发现直径小于1cm的早期肺癌。（2）乳腺癌筛查：年龄在40岁以上的女性，建议每年进行一次乳腺钼靶检查和乳腺超声检查。对于有乳腺癌家族病史的人群，筛查年龄可以提前到35岁。（3）结直肠癌筛查：年龄在45岁以上的人群，建议每5-10年进行一次肠镜检查。对于有结直肠癌家族病史、肠息肉病史的人群，筛查年龄可以提前到40岁，并且缩短筛查间隔时间。1常见肿瘤的筛查指南与临床实践（4）宫颈癌筛查：年龄在25岁以上的女性，建议每3年进行一次TCT检查，每5年进行一次TCT+HPV联合检查。对于有多个性伴侣、HPV感染的人群，要缩短筛查间隔时间。（5）肝癌筛查：年龄在40岁以上的慢性乙肝、丙肝患者，肝硬化患者，建议每半年进行一次AFP（甲胎蛋白）检查和肝脏超声检查。（6）胃癌筛查：年龄在40岁以上的人群，有胃癌家族病史、萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染的人群，建议每1-2年进行一次胃镜检查。我上周刚接诊过一位52岁的男性患者，他因为长期反酸、胃痛，主动要求做了胃镜检查，结果发现了早期胃癌，通过内镜下黏膜切除术成功切除了肿瘤，术后不需要化疗，只需要定期复查就可以。而就在半年前，他还觉得自己“身体好，不用做胃镜”，如果不是这次主动检查，很可能会发展到晚期胃癌。2大众对肿瘤筛查的常见误区在临床工作中，我经常听到患者对筛查有以下疑问：一是“我每年都做体检，为什么还会得肿瘤？”常规体检和肿瘤筛查是不一样的，常规体检主要是检查肝肾功能、血糖血脂等基础项目，无法发现早期肿瘤。比如胸片无法发现早期肺癌，只有低剂量螺旋CT才能发现；大便常规无法发现早期结直肠癌，只有肠镜才能发现。二是“筛查会导致肿瘤扩散吗？”这种担心是完全没有必要的，目前的筛查手段都是无创或微创的，不会导致肿瘤扩散。比如肠镜检查只会将镜头伸入肠道，不会触碰肿瘤组织，更不会导致肿瘤扩散。三是“筛查费用太高，我承担不起”。现在很多地区已经将肿瘤筛查纳入医保报销范围，比如肠镜、胃镜、低剂量螺旋CT等检查都可以报销一部分费用。而且早期肿瘤的治疗费用远低于晚期肿瘤，筛查的成本远低于治疗成本。3基层肿瘤筛查的推广难点与解决思路基层地区是肿瘤预防的薄弱环节，主要存在以下难点：一是基层群众对肿瘤筛查的认知不足，很多人不知道需要筛查，或者觉得筛查没用；二是基层医疗设备不足，很多乡镇医院没有肠镜、胃镜等设备；三是基层医生的筛查能力不足，无法准确判断筛查结果。针对这些难点，我结合自己下乡义诊的经验，提出几点解决思路：一是加强健康教育，通过村医上门宣传、短视频科普、义诊活动等方式，让基层群众了解肿瘤筛查的重要性；二是推广初筛+转诊的模式，比如先让基层群众做粪便隐血试验、肿瘤标志物检查等简单的初筛项目，阳性患者再转诊到上级医院做进一步检查；三是加强基层医生的培训，定期组织基层医生参加肿瘤筛查培训，提高他们的筛查能力。04三级预防：改善肿瘤患者生存质量的后续管理三级预防：改善肿瘤患者生存质量的后续管理三级预防是针对已经确诊的肿瘤患者，通过规范化治疗、康复干预和心理支持，降低复发率、提高生存质量，延长生存期。这部分工作虽然不是“预防肿瘤发生”，但却是肿瘤预防体系中不可或缺的一环。1术后康复与复发预防肿瘤患者术后的康复和复发预防非常关键，我总结了三点核心注意事项：一是规范化治疗：一定要按照医生的制定的治疗方案进行治疗，不要自行停药或更改治疗方案。比如乳腺癌患者术后需要进行5年的内分泌治疗，很多患者因为觉得“身体好了”就自行停药，结果导致肿瘤复发。我曾接诊过一位40岁的乳腺癌患者，术后自行停药，2年后肿瘤复发，此时治疗难度大大增加。二是定期复查：术后的复查是及时发现复发转移的关键。比如肺癌患者术后前2年每3个月复查一次，2年后每6个月复查一次，5年后每年复查一次。复查项目包括胸部CT、肿瘤标志物、腹部超声等，一定要按照医生的要求按时复查。三是健康的生活方式：术后要保持健康的饮食、适量的运动、充足的睡眠，避免吸烟饮酒、熬夜等不良习惯。比如结直肠癌患者术后要多吃膳食纤维丰富的食物，避免食用红肉和加工肉制品，这样可以降低复发风险。2心理干预与肿瘤患者的生存质量很多肿瘤患者在确诊后会出现焦虑、抑郁等心理问题，这些心理问题会影响治疗效果和生存质量。我曾接诊过一位65岁的肺癌患者，确诊后情绪非常低落，拒绝接受治疗，甚至想要放弃生命。后来我们联合心理医生对他进行了心理疏导，同时让他加入了肺癌患者互助小组，让他和其他患者交流治疗经验，慢慢的他的情绪得到了改善，积极配合治疗，生存期延长了3年。对于肿瘤患者的家属来说，也要给予患者足够的支持和陪伴，多和患者沟通，倾听他们的心声，帮助他们树立战胜疾病的信心。同时家属也要注意自己的心理健康，避免因为照顾患者而出现焦虑、抑郁等问题。3姑息治疗与终末期关怀对于晚期肿瘤患者，治疗的目标不再是治愈疾病，而是缓解疼痛、提高生存质量、延长生存期。姑息治疗包括癌痛治疗、营养支持、心理支持等，其中癌痛治疗是最核心的环节。根据世界卫生组织的癌痛三阶梯治疗方案，轻度疼痛可以使用非甾体类抗炎药，比如布洛芬；中度疼痛可以使用弱阿片类药物，比如曲马多；重度疼痛可以使用强阿片类药物，比如吗啡。很多患者和家属担心使用阿片类药物会成