宫颈癌筛查与诊疗指南(2025年版)

宫颈癌筛查与诊疗指南(2025年版)一、宫颈癌筛查规范1.筛查人群范围我国宫颈癌发病率为16.56/10万、死亡率4.32/10万，高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是首要致病因素，其中HPV16/18型占宫颈癌致病亚型的84.5%。所有25岁及以上有性生活史的女性均需定期接受宫颈癌筛查；21-24岁有性生活史≥3年、或存在高危因素的女性可根据临床需求开展筛查。65岁及以上女性若过去10年内连续3次细胞学筛查阴性、或连续2次联合筛查（HPV+细胞学）阴性，且最后一次筛查时间在5年以内、无CIN2及以上病史的，可终止筛查；既往有CIN2、CIN3、原位腺癌（AIS）或宫颈癌病史的，需在病变消退或治疗后继续筛查至少20年，不受65岁年龄限制。高危人群包括：HIV感染者、器官移植术后、长期应用糖皮质激素/免疫抑制剂等免疫抑制人群；首次性生活年龄<16岁、存在2个及以上性伴侣、分娩次数≥3次、主动/被动吸烟、既往HPV持续感染、CIN2及以上病史的女性，此类人群需缩短筛查间隔。2.筛查方案选择2025版指南采用分层筛查策略，根据年龄段选择适宜方案，兼顾敏感度与特异度，减少过度医疗：（1）25-29岁：该年龄段HPV一过性感染率达70%以上，优先推荐细胞学（TCT/LCT）单独筛查，阴性者每3年随访1次；不推荐单独HPV初筛，如需行联合筛查，阴性者可每5年随访1次。（2）30-64岁：可选择三种筛查方案，优先推荐HPV初筛：①高危型HPV初筛：需覆盖至少14种高危亚型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68），同步完成HPV16/18分型与其余12种高危亚型汇总检测，阴性者每5年随访1次，对CIN3+的检测敏感度达97%、特异度85%；②联合筛查（HPV+细胞学）：阴性者每5年随访1次，对CIN3+的检测敏感度达99%、特异度88%；③细胞学单独筛查：阴性者每3年随访1次。本版指南新增三类筛查技术的临床应用：HPVmRNA检测、HPVE6/E7蛋白检测因特异度高于DNA检测，可作为初筛或分流手段，对CIN3+的检测敏感度≥95%、特异度≥88%，可降低一过性感染导致的假阳性率；p16/Ki-67双染免疫细胞化学检测、CADM1/MAL基因甲基化检测可作为HPV阳性、细胞学ASC-US的分流指标，阳性者直接转诊阴道镜，阴性者12个月复查，敏感度≥92%，可减少不必要的阴道镜检查。3.筛查前注意事项筛查前24小时内禁止性生活、阴道冲洗、阴道上药；避开月经期，急性阴道炎、宫颈炎患者需治愈后再行筛查；筛查前3天内避免阴道内诊检查。二、筛查异常结果管理1.单独细胞学筛查异常管理（1）ASC-US（非典型鳞状细胞意义不明确）：首选HPV分流检测，HPV阳性者转诊阴道镜，HPV阴性者12个月后复查细胞学，复查结果正常回归常规筛查，复查≥ASC-US者转诊阴道镜；无法开展HPV检测的，直接6个月后复查细胞学，连续2次阴性回归常规筛查，≥ASC-US者转诊阴道镜。ASC-US人群中HPV阳性率为30%-50%，CIN2+发生率为5%-10%。（2）ASC-H（非典型鳞状细胞不除外高级别病变）：无论HPV结果，直接转诊阴道镜+宫颈管搔刮（ECC），ASC-H人群中CIN2+发生率达30%-50%。（3）LSIL（低级别鳞状上皮内病变）：25-29岁人群首选12个月后复查细胞学，无需立即转诊阴道镜，该年龄段LSIL自然消退率达75%以上；30岁及以上人群首选HPV分流，HPV阳性者转诊阴道镜，阴性者12个月后复查；若患者焦虑要求明确诊断，可直接转诊阴道镜。（4）HSIL（高级别鳞状上皮内病变）、AGC（非典型腺细胞）、AIS（原位腺癌）：无论HPV结果，直接转诊阴道镜+ECC，AGC患者需同步排查子宫内膜、输卵管、卵巢等部位病变，必要时行诊断性刮宫。HSIL人群中CIN2+发生率达70%以上，AGC人群中AIS或浸润癌发生率达10%-20%。2.单独HPV初筛异常管理（1）HPV16/18型阳性：直接转诊阴道镜，无需行细胞学分流，即使细胞学阴性，仍有10%-15%的概率存在CIN2+病变。（2）其余12种高危型HPV阳性：行细胞学分流，细胞学≥ASC-US者转诊阴道镜；细胞学阴性者12个月后复查HPV，复查转阴回归常规筛查，持续阳性≥12个月者转诊阴道镜。也可选择p16/Ki-67双染或基因甲基化检测分流，阳性者转诊阴道镜，阴性者12个月复查。3.联合筛查异常管理（1）HPV阴性、细胞学阴性：5年后回归常规筛查。（2）HPV阳性、细胞学阴性：12个月后复查联合筛查，复查双阴性回归常规筛查，任意指标异常转诊阴道镜；也可直接行HPV16/18分型，阳性者转诊阴道镜，阴性者12个月复查。（3）HPV阴性、细胞学≥ASC-US：仅ASC-US者12个月后复查，≥ASC-H、LSIL及以上者直接转诊阴道镜。（4）HPV阳性、细胞学≥ASC-US：直接转诊阴道镜。三、宫颈癌前病变诊疗规范1.诊断规范阴道镜检查为病变诊断的核心环节，需充分暴露宫颈，依次完成醋酸白试验、碘试验，对所有可疑病变部位取多点活检；阴道镜检查不满意（转化区3型，鳞柱交界完全不可见）、细胞学提示HSIL/AGC而阴道镜下未见明确病变者，必须行ECC；ECC结果阳性、或高度怀疑高级别病变但活检未证实的，需行诊断性宫颈锥切明确诊断。病理诊断为金标准，需区分低级别鳞状上皮内病变（LSIL/CIN1）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN2-3）、原位腺癌（AIS）；CIN2需常规加做p16免疫组化染色分流，p16阴性者按LSIL处理，p16阳性者按HSIL处理。2.LSIL/CIN1诊疗LSIL多为HPV一过性感染导致，自然消退率达60%-80%，进展为宫颈癌的年发生率<0.1%，首选观察随访，不推荐过度治疗。随访方案为12个月后复查联合筛查，双阴性回归常规筛查，任意指标异常转诊阴道镜。若随访2年仍持续LSIL、或患者焦虑要求治疗的，可选择消融治疗（冷冻、激光、微波）；阴道镜检查不满意者需行诊断性锥切排除高级别病变。有生育需求的年轻女性禁止行不必要的锥切，避免影响妊娠结局。3.HSIL/CIN2-3诊疗HSIL进展为宫颈癌的5-10年累计发生率达30%，需及时干预治疗。无生育需求者首选宫颈锥切术，包括LEEP刀锥切、冷刀锥切（CKC），锥切范围需覆盖全部病变，深度达1.5-2.5cm，转化区3型者锥切深度需≥2.5cm，确保切缘阴性。有生育需求者，若阴道镜检查满意、病变完全可见、ECC阴性、排除腺上皮病变，可选择消融治疗；如需行锥切，需尽量减少宫颈组织切除范围，保留宫颈机能，降低流产、早产风险。锥切术后病理提示切缘阳性者，可选择再次锥切，或无生育需求、合并其他妇科良性疾病者可行全子宫切除术；CIN3患者年龄≥50岁、无生育需求的，排除浸润癌后可直接行全子宫切除术，不推荐常规切除卵巢。4.原位腺癌（AIS）诊疗AIS为宫颈腺癌的癌前病变，多为多灶性、跳跃性分布，残留与复发风险高于HSIL，首选冷刀锥切术，不推荐LEEP锥切，需确保锥切切缘（包括宫颈管侧切缘）阴性。有生育需求者，锥切切缘阴性可保留子宫，术后密切随访；无生育需求者，锥切排除浸润癌后可行全子宫切除术+双侧输卵管切除术，降低卵巢癌发生风险。四、浸润性宫颈癌诊疗规范1.诊断规范采用FIGO2021临床分期标准，需由2名及以上副主任医师职称的妇科肿瘤医师行双合诊、三合诊检查确定分期，分期一旦确定后不得因后续手术或影像学检查结果更改。辅助检查包括：宫颈活检病理明确组织学类型，盆腔增强MRI评估肿瘤大小、间质浸润深度、宫旁及淋巴结转移情况，腹盆腔CT、胸部CT排查远处转移，肿瘤标志物检测包括SCC、CA125、CEA、CA199，怀疑远处转移者可行PET-CT检查。常见病理类型包括鳞状细胞癌（占70%-80%）、腺癌（占15%-20%）、腺鳞癌，特殊类型包括神经内分泌癌、透明细胞癌、浆液性癌等，特殊类型预后显著差于普通鳞癌、腺癌。2.各分期治疗策略（1）ⅠA1期：无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）者，有生育需求可行宫颈锥切，切缘阴性可随访备孕，无生育需求者行全子宫切除术；合并LVSI者，有生育需求可行宫颈锥切+盆腔前哨淋巴结活检，淋巴结阴性可保留生育功能，无生育需求者行改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。5年生存率接近100%。（2）ⅠA2期：有生育需求者可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样，无生育需求者行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样。5年生存率达98%以上。（3）ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期：ⅠB1期（肿瘤直径<2cm）有生育需求者，排除特殊病理类型、无淋巴结转移证据的可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁取样，术后避孕≥12个月，妊娠后加强产检，足月推荐剖宫产；ⅠB2、ⅡA1期不推荐保留生育功能。无生育需求者行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁取样，术后存在高危因素（切缘阳性、淋巴结转移、宫旁浸润）者需行同步放化疗（顺铂为基础），存在中危因素（肿瘤直径>4cm、LVSI阳性、深间质浸润）者需行辅助放疗±同步化疗。5年生存率达90%-95%。（4）ⅠB3、ⅡA2期：可选择两种等效方案：①同步放化疗：盆腔外照射（45-50Gy）+腔内后装治疗（A点剂量80-90Gy）+同步顺铂40mg/m²周疗，腹主动脉旁淋巴结转移者行延伸野照射；②根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁取样，术后辅助放化疗。两种方案5年生存率均达80%-85%。有强烈生育需求的ⅠB3期患者，可先行新辅助化疗缩小肿瘤至<2cm后，充分知情同意下行根治性宫颈切除术，需严格评估复发风险。（5）ⅡB-ⅣA期：首选同步放化疗，方案同上，ⅡB期5年生存率约70%，Ⅲ期5年生存率50%-60%，ⅣA期5年生存率约30%。（6）ⅣB期：以姑息综合治疗为主，优先选择化疗联合免疫治疗+抗血管生成治疗：PD-L1CPS≥1、或MSI-H/dMMR患者，一线推荐PD-1/PD-L1抑制剂联合紫杉醇+铂类化疗+贝伐珠单抗，中位总生存期可达24.5个月，较传统化疗方案延长8.2个月；无免疫治疗适应症者选择化疗联合贝伐珠单抗，中位总生存期约16个月。可联合局部放疗缓解疼痛、出血等症状，提高生存质量。五、随访规范1.癌前病变随访LSIL随访期间每12个月复查联合筛查，连续2次阴性回归常规筛查。HSIL、AIS治疗后，术后6个月、12个月复查联合筛查+ECC（保留宫颈者），均阴性者后续每年复查1次，连续随访20年，即使年龄超过65岁也需坚持随访，此类患者术后10年内复发、癌变风险仍达2%-8%；若随访期间HPV持续阳性≥12个月，无论细胞学结果如何，均需转诊阴道镜检查。2.浸润性宫颈癌随访治疗后2年内每3个月复查1次，2-5年每6个月复查1次，5年以上每年复查1次。复查内容包括：妇科检查、阴道残端细胞学、HPV检测、肿瘤标志物、盆腔超声/CT/MRI，每年完成1次胸部CT检查，必要时行PET-CT。随访期间出现阴道流血、腰痛、下肢水肿、体重下降等症状需立即就诊排查复发。六、特殊人群管理规范1.HPV疫苗接种人群无论接种二价、四价、九价HPV疫苗，均需按常规筛查方案接受宫颈癌筛查，疫苗仅覆盖部分高危HPV亚型，无法实现100%保护，筛查起始年龄、间隔与未接种人群完全一致。2.妊娠人群妊娠不是宫颈癌筛查的禁忌症，25岁及以上妊娠女性若近1年未接受筛查，首次产检时可行细胞学或联合筛查。筛查异常者仅在高度怀疑浸润癌时行阴道镜检查，禁止行ECC，尽量避免宫颈活检，除非高度怀疑癌变；妊娠期间LSIL、HSIL均首选观察，每3个月复查一次阴道镜，无进展者延期至产后6周复查再处理，不会影响疾病预后，禁止在妊娠期间行宫颈锥切、消融等治疗，除非确诊浸润癌需权衡妊娠与疾病治疗优先级。3.免疫抑制人群筛查起始年龄提前至20岁，有性生活史即开始筛查，无论年龄大小均每年行1次联合筛查，筛查异常者处理指征放宽，只要确诊CIN2+即需积极治疗，免疫抑制人群HPV持续感染率达60%以上，病变进展速度快于普通人群。4.子宫切除术后人群因子宫肌瘤、子宫腺肌症等良性疾病切除子宫、既往无CIN2+病史的，可终止宫颈癌筛查；因CIN2-3、AIS切除子宫的，术后每年行阴道残端细胞学+HPV检测，连续随访20年；因宫颈癌切除子宫的，按浸润癌随访方案执行。5.绝经后人群绝经后女性宫颈萎缩，转化区多移行至宫颈管内，阴道镜检查不满意率达60%以上，筛查异常者需放宽ECC、诊断性锥切的指征，避免漏诊宫颈管内病变。七、预防