代谢相关脂肪性肝病病基层诊疗与管理指南(2025年)

代谢相关脂肪性肝病病基层诊疗与管理指南(2025年)一、概述代谢相关脂肪性肝病（MAFLD，原称非酒精性脂肪性肝病）是一类与胰岛素抵抗、遗传易感性相关，继发于全身代谢紊乱的肝细胞脂肪变性疾病，排除过量饮酒、病毒性肝炎、药物性肝损伤、遗传代谢性肝病等明确损肝因素后可明确诊断；疾病谱涵盖代谢相关肝脂肪变（MAFL）、代谢相关脂肪性肝炎（MASH）、MAFLD相关肝硬化及肝细胞癌（HCC）。最新全国流调数据显示，我国成人MAFLD患病率已达29.2%，患者总规模超3亿，其中80%以上的MAFLD患者首诊与长期管理在基层医疗机构，基层是MAFLD防控的核心主战场。MAFLD不仅可进展为终末期肝病，还会增加2型糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾脏病等疾病的发病风险，MAFLD患者全因死亡中，心血管事件占比达45%，肝病相关死亡仅占15%，因此基层规范开展MAFLD的诊疗与管理对降低我国慢病整体负担具有重要意义。本指南基于近年MAFLD领域最新研究证据，结合我国基层医疗资源配置特点制定，供基层医务人员参考使用。二、筛查（一）筛查人群基层对以下高危人群需每年开展1次MAFLD筛查：①中心型肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm）或超重/肥胖（BMI≥24kg/m²）；②确诊2型糖尿病、高血压、血脂异常、高尿酸血症、代谢综合征、多囊卵巢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；③长期使用糖皮质激素、胺碘酮、甲氨蝶呤等可诱发肝脂肪变的药物；④有MAFLD、肥胖、糖尿病家族史；⑤既往肝功能不明原因异常者。（二）基层筛查方法血清学与无创评分：初筛可检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、甘油三酯（TG）、空腹血糖、尿酸，计算脂肪肝指数（FLI）进行初筛，公式为：FLI=e(0.953×lnTG+0.139×BMI+腹部超声：是MAFLD首选筛查手段，基层普及率高，对中度及以上肝脂肪变的敏感性达85%90%，特异性达92%95%，可明确是否存在肝脂肪变性，操作简便无辐射，适合反复检查。典型超声表现为肝近场回声增强、远场回声衰减，肝内管道结构显示不清。瞬时弹性成像（FibroScan）：目前已逐步配置到基层医疗机构，可同时检测肝脏硬度值（LSM）评估肝纤维化、受控衰减参数（CAP）定量评估肝脂肪变，CAP≥248dB/m即可诊断肝脂肪变，诊断准确性优于腹部超声，同时可完成肝纤维化分期，适合MAFLD的风险分层评估。三、诊断与危险分层（一）诊断标准基层诊断MAFLD需同时满足以下3项条件：①存在肝细胞脂肪变性的影像学或（罕见情况下的）组织学证据；②满足以下代谢条件之一：BMI≥24kg/m²（超重/肥胖）、确诊2型糖尿病、存在≥2项代谢综合征组分（中心型肥胖、高血压、高血糖、高TG、低高密度脂蛋白胆固醇）；③排除其他肝病：饮酒量符合男性每周<210g、女性每周<140g，排除慢性病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、全胃肠外营养等明确导致肝脂肪变的疾病。分型诊断：①MAFL：仅存在肝细胞脂肪变性，无明显肝细胞炎症坏死及纤维化，肝功能持续正常；②MASH：存在肝细胞脂肪变性合并炎症坏死，伴或不伴肝纤维化，ALT持续升高超过3个月，排除其他导致肝酶升高的原因；③MAFLD相关肝硬化：MASH进展至终末期阶段，可出现肝硬化并发症，部分隐源性肝硬化病因为MAFLD。（二）危险分层（适合基层应用）低危：MAFL，肝功能正常，LSM<7.4kPa，无或仅存在1项代谢危险因素，无心血管病病史。中危：MASH，LSM7.49.3kPa，存在23项代谢危险因素，无心血管病病史。高危：LSM≥9.4kPa（提示进展性肝纤维化），肝硬化，合并HCC风险增高，或存在≥4项代谢危险因素，合并心血管病，MASH经规范治疗肝功能持续异常。（三）基层诊断流程首诊依次完成：①病史采集：饮酒史、用药史、慢性肝病史、家族史、代谢病史；②体格检查：测量身高、体重、腰围、血压，计算BMI；③实验室检查：肝功能、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿酸、乙肝表面抗原、抗-HCV，排除其他肝病；④影像学检查：腹部超声、瞬时弹性成像；⑤明确诊断、完成危险分层。四、治疗MAFLD治疗的核心目标是改善肝脂肪变、逆转MASH和早期肝纤维化、降低肝病进展风险、控制代谢紊乱、降低心血管事件发生风险，改善长期预后。基层治疗以生活方式干预为核心，结合代谢危险因素控制、保肝抗炎治疗，符合指征者及时转诊上级。（一）生活方式干预（核心治疗）大量循证医学证据证实，体重下降3%5%即可逆转肝脂肪变，体重下降7%10%可改善MASH炎症坏死并延缓肝纤维化进展，体重下降≥10%可使40%以上的早期MASH实现完全逆转。

1.体重管理：目标为超重/肥胖患者36个月体重下降5%10%，每周减重0.5~1.0kg，避免体重下降过快（每周>1.5kg）增加肝脏负担。饮食干预：推荐每日总热量限制，较日常摄入量减少300500kcal；宏量营养素配比推荐：碳水化合物占总热量50%55%，减少精制糖、添加糖、甜饮料、精制米面摄入，增加全谷物、膳食纤维（每日2530g）摄入；蛋白质占总热量15%20%，优先选择深海鱼、禽肉、豆类、低脂乳制品等优质蛋白；脂肪占总热量20%30%，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，饱和脂肪占比不超过总热量10%，推荐对MAFLD干预证据充分的地中海饮食模式，严格控制腌制、深加工红肉、油炸食品摄入，每日饮水15002000ml，避免含糖饮料。所有MAFLD患者均建议限制饮酒，MASH、肝纤维化、肝硬化患者必须完全戒酒。运动干预：推荐每周累计150min以上中等强度有氧运动（心率达到(220-年龄)×60%70%，可选择快走、慢跑、骑自行车、游泳等），分次完成每次30min，每周5次；或每周累计75min高强度有氧运动；同时联合每周2次以上全身抗阻运动（如哑铃、弹力带训练），兼顾有氧和肌肉训练的方案对肝脂肪变的改善效果优于单一有氧运动；建议避免久坐，每静坐1小时起身活动23分钟。行为干预：戒烟（包括避免二手烟），规律作息，避免熬夜，合理调节情绪，避免长期焦虑应激。（二）代谢危险因素的药物干预生活方式干预3个月代谢指标未达标者，启动药物干预：肥胖：BMI≥28kg/m²，或BMI≥24kg/m²合并至少1种代谢并发症（MAFLD、糖尿病、高血压），生活方式干预减重效果不佳者，可加用减重药物：奥利司他（适合BMI≥24kg/m²的患者，不良反应以胃肠道不适为主），司美格鲁肽2.4mg周制剂（适合BMI≥27.5kg/m²的患者，可改善胰岛素抵抗、减轻体重同时改善肝组织学病变，不良反应以早期轻度恶心、呕吐为主，多数可耐受，有急性胰腺炎病史者禁用）。2型糖尿病：合并MAFLD的2型糖尿病患者，优先选择GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽、利拉鲁肽）或SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净），两类药物均有明确循证证据证实可改善肝脂肪变、降低MASH进展风险，同时降低心血管事件发生风险；二甲双胍可改善胰岛素抵抗、帮助控制体重，适合合并肥胖的初发糖尿病患者，不推荐作为MAFLD的专门保肝用药。血糖控制目标：一般患者HbA1c<7%，空腹血糖4.47.0mmol/L，非空腹<10mmol/L；老年、合并严重并发症患者可放宽至HbA1c<7.5%8.0%，避免低血糖发生。血脂异常：高甘油三酯血症首选贝特类药物（非诺贝特），高胆固醇血症或混合型血脂异常首选他汀类药物；基层需纠正“他汀伤肝，MAFLD不能用他汀”的误区，MAFLD患者使用他汀的安全性与普通人群一致，仅不到1%的患者出现无症状性ALT升高3倍以上，停药后可自行恢复，血脂达标获益远大于潜在肝损伤风险。血脂控制目标：合并糖尿病、高血压的高危患者LDL-C<1.8mmol/L，中低危患者LDL-C<2.6mmol/L，TG<1.7mmol/L。高血压：合并MAFLD的高血压患者优先选择ACEI（依那普利、贝那普利）或ARB类（缬沙坦、厄贝沙坦）降压药物，该类药物不影响糖脂代谢，可改善胰岛素抵抗，降压目标：一般患者<130/80mmHg，65岁以上老年患者<140/90mmHg。（三）保肝抗炎治疗仅对以下人群启动保肝抗炎治疗：①确诊MASH，ALT持续升高超过3倍正常值上限，持续3个月以上；②瞬时弹性成像提示存在肝纤维化；③肝活检证实MASH。单纯MAFL、肝功能正常者不推荐常规使用保肝药物，避免过度医疗。常用保肝药物及方案：甘草酸制剂（抗炎作用强，适合转氨酶升高明显者）、多烯磷脂酰胆碱（修复肝细胞膜，适合长期维持治疗）、水飞蓟素、双环醇等，疗程一般为12~24个月，用药期间每个月监测肝功能，肝功能恢复正常后可逐步停药，或低剂量维持。奥贝胆酸已获批用于MASH合并进展性肝纤维化的治疗，需在上级医师指导下使用，基层可协助随访。（四）手术治疗BMI≥32.5kg/m²，经生活方式和药物干预减重效果不佳，合并MASH、代谢综合征的患者，及时转诊上级医疗机构评估代谢手术（腹腔镜袖状胃切除术等），研究证实代谢手术可使70%以上的MASH实现逆转，显著降低肝病进展风险。五、长期分层管理MAFLD是慢性进展性疾病，需基层纳入慢病长期管理，根据危险分层制定随访管理方案：低危人群：每6~12个月随访1次，评估体重、腰围、血压，检测肝功能、血脂、血糖，每年完成1次腹部超声检查，核心管理内容为生活方式干预督导，指导患者持续控制体重。中危人群：每36个月随访1次，评估体重、代谢指标、肝功能变化，每12年完成1次瞬时弹性成像检查，监测肝纤维化进展，督导患者用药，监测药物不良反应，调整治疗方案。高危人群（包括肝硬化患者）：经上级明确诊断后转回基层管理，每1~3个月随访1次，每半年完成1次腹部超声联合甲胎蛋白检查筛查HCC，每年完成1次瞬时弹性成像检查，监测肝硬化并发症（腹水、食管胃底静脉曲张、脾功能亢进等），超声发现腹水、血常规提示血小板进行性下降等异常及时转诊上级。基层可依托家庭医生签约服务，为MAFLD患者建立专属管理档案，定期开展健康宣教，提醒随访，提高患者依从性，同时需重视MAFLD患者心血管风险防控，将血压、血脂、血糖控制达标放在与肝功能管理同等重要的位置。六、特殊人群基层管理儿童青少年MAFLD：我国1018岁儿童青少年MAFLD患病率已达10.2%，核心病因是肥胖，治疗核心为生活方式干预，目标是体重逐年下降5%10%，不推荐常规使用减重药物和保肝药物，仅严重MASH患者在上级医师指导下用药，基层主要负责生活方式督导、定期随访监测。老年MAFLD：老年MAFLD患者常合并多种慢性疾病，联合用药多，需首先排除药物性肝损伤，代谢控制目标适当放宽，避免体重下降过快（每周减重不超过0.5kg），避免低血糖、低血压发生，优先选择对肝肾功能影响小的药物，从小剂量起始逐步调整。合并慢性病毒性肝炎的MAFLD：慢乙肝、慢丙肝患者MAFLD患病率达30%以上，若病毒控制达标，肝酶异常多由MAFLD导致，需同时管理MAFLD和病毒性肝炎，按本指南规范干预MAFLD，同时按慢性病毒性肝炎指南规范抗病毒治疗。妊娠合并MAFLD：需与妊娠急性脂肪肝鉴别，妊娠合并MAFLD患者主要管理内容为合理控制孕期体重增长，监测血糖、肝功能，产后42天需随访复查肝功能和超声，评估产后恢复情况。七、