临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册

临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册1适用范围本指南适用于各级医疗机构各类住院成人患者的营养支持诊疗，儿童患者可根据生理特点调整剂量后参照应用，涵盖营养风险筛查、肠内营养（EnteralNutrition,EN）、肠外营养（ParenteralNutrition,PN）及补充性肠外营养（SupplementalParenteralNutrition,SPN）的规范应用，指导临床合理开展营养支持，改善患者临床结局。2术语与定义2.1营养风险：指现存或潜在的营养相关因素导致患者发生不良临床结局（如感染并发症、住院时间延长、死亡率升高等）的风险，不等同于营养不良。2.2营养不良：依据全球领导人营养不良倡议（GlobalLeadershipInitiativeonMalnutrition,GLIM）标准定义，因营养摄入不足导致的体重下降、肌肉脂肪减少，伴随或不伴随炎症，可导致不良结局的综合征。2.3肠内营养：经胃肠道摄入经口或管饲供给人体所需营养素及能量的营养支持方式。2.4肠外营养：经静脉途径供给人体所需营养素及能量的营养支持方式。2.5补充性肠外营养：当肠内营养无法满足患者能量及蛋白质目标需求时，补充部分肠外营养的联合营养支持模式。3营养风险筛查与营养评估3.1筛查时机与工具所有住院患者应在入院后24~48h内完成营养风险筛查，推荐采用营养风险筛查2002（NRS2002）作为标准工具，评分规则为：营养状态受损评分（0~3分）+疾病严重程度评分（0~3分）+年龄调整评分（年龄≥70岁加1分，<70岁加0分），总分≥3分判定为存在营养风险，需进一步行营养评估及营养干预；总分<3分每周重复筛查1次，若病情变化随时筛查。3.2营养评估与营养不良诊断NRS2002评分≥3分者需采用GLIM标准诊断营养不良：满足1项表型标准+1项病因标准即可确诊。（1）表型标准：①非自主性体重丢失：过去6个月体重丢失>5%，或过去12个月体重丢失>10%；②低BMI：<70岁者BMI<18.5kg/m²，≥70岁者BMI<20kg/m²；③肌肉量减少：去脂肪体重指数（FFMI）男性<17kg/m²，女性<15kg/m²，可通过人体成分分析、CT测骨骼肌面积等方法评估。（2）病因标准：①能量摄入减少：能量摄入低于目标需求量的50%超过1周，或任何程度摄入减少超过2周；②疾病相关炎症：急性疾病/创伤（IL-6>10pg/ml）或慢性炎症状态存在。3.3能量与营养素需求计算（1）能量需求：无严重应激的稳定期患者：25~30kcal/(kg·d)，按实际体重计算，合并水肿、腹水者采用校正体重（校正体重=理想体重+0.4×（实际体重-理想体重））计算；严重应激（术后、严重感染、创伤）患者前3d给予允许性低能量，即20~25kcal/(kg·d)，稳定后逐步增至目标量；重症患者能量目标不超过30kcal/(kg·d)，避免过度喂养。（2）蛋白质需求：稳定期一般患者：1.2~1.5g/(kg·d)；重症感染、恶性肿瘤、创伤、烧伤等消耗性疾病患者：1.5~2.0g/(kg·d)；慢性肾功能不全未透析患者：0.8~1.0g/(kg·d)，维持性透析患者：1.2~1.5g/(kg·d)；肝硬化肝性脑病患者：1.0~1.2g/(kg·d)，无需长期严格限蛋白。（3）液体需求：一般患者：30~40ml/(kg·d)，合并心肾功能不全、脑水肿患者适当减少，高热、引流丢失多者适当增加。4肠内营养支持4.1适应症与禁忌症适应症：只要胃肠道存在功能，且可安全使用，优先选择肠内营养：①无法经口进食：吞咽障碍（脑卒中、头颈部肿瘤放疗术后、痴呆）、意识障碍、口腔咽喉部手术术后；②经口进食不足：存在营养风险/营养不良，经口摄入量持续低于目标量60%超过3~5d；③胃肠道疾病：短肠综合征肠道适应阶段、炎性肠病稳定期、胰腺炎恢复期、消化道瘘（瘘远端肠道通畅者）；④围手术期、重症患者存在营养风险者。禁忌症：绝对禁忌症：完全性肠梗阻、严重胃肠道缺血、未控制的严重腹腔感染、麻痹性肠梗阻、顽固性呕吐腹泻无法缓解；相对禁忌症：活动性消化道大出血、严重吸收不良、严重腹腔高压。4.2输注途径选择（1）经鼻胃管：预计喂养时间<4周，胃功能正常、无误吸高风险者首选，操作简便，可耐受大管径喂养。（2）经鼻空肠管：预计喂养时间<4周，存在误吸高风险（意识障碍、老年、胃瘫）、需要早期喂养的重症胰腺炎、腹部大手术患者首选，可降低误吸风险，减少对胰腺分泌的刺激。（3）经皮内镜下胃造瘘（PEG）：预计喂养时间>4周，胃功能正常、无法经口进食者首选，相较于鼻胃管可降低鼻咽部并发症，提高患者生活质量。（4）经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）/术中空肠造瘘：预计喂养时间>4周，合并胃排空障碍、误吸高风险、胃切除术后、胰胆手术患者选择，术中置管适合开腹手术需术后长期营养支持者。4.3制剂选择（1）整蛋白型制剂：渗透压300~400mOsm/L，接近生理渗透压，适合胃肠道功能正常的患者，根据配方分为：普通型适合一般患者；糖尿病型调整碳水化合物比例、添加膳食纤维，适合糖尿病/应激性高血糖患者；高蛋白型蛋白质供能占比20%以上，适合营养不良、需要补充蛋白质的患者；肿瘤型采用高脂肪低碳水配方，适合肿瘤患者能量代谢需求。（2）短肽/氨基酸型制剂：渗透压400~600mOsm/L，无需或仅需少量消化即可吸收，适合胃肠道消化吸收功能不全者，如短肠综合征、炎性肠病活动期、胰腺炎、重度消化不良患者。（3）特殊疾病型制剂：肝病型增加支链氨基酸比例，减少芳香族氨基酸，适合肝硬化肝性脑病患者；肾病型采用低蛋白高必需氨基酸配方，适合非透析慢性肾功能不全患者；呼吸型采用高脂肪低碳水配方，减少二氧化碳生成，适合慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭患者。4.4应用原则（1）尽早启动：存在营养风险、不能经口进食的患者，血流动力学稳定后24~48h内启动EN；围手术期患者术后6~24h即可启动早期EN，无需等待肛门排气排便，早期EN可降低感染并发症发生率，缩短住院时间。（2）循序渐进加量：起始输注速度20~30ml/h，耐受良好者每12~24h增加10~25ml/h，目标速度80~100ml/h；第一天给予总目标量的1/3~1/2，第2~3天逐步增至全量，耐受性差者延长加量时间。（3）联合营养：EN启动后每周评估摄入量，若连续3~5d摄入量达不到目标量的60%，应加用SPN，改善营养摄入，避免营养不足。5肠外营养支持5.1适应症与禁忌症适应症：①EN禁忌：完全性肠梗阻、严重胃肠道缺血、高流量肠瘘无法EN喂养、短肠综合征早期、重度吸收不良；②EN不足：连续3~5dEN摄入量达不到目标量60%；③严重应激胃肠道功能障碍：重症急性胰腺炎急性期、严重烧伤休克期、重度炎性肠病爆发期。禁忌症：①胃肠道功能可耐受EN，且能满足营养需求者，不推荐常规应用PN；②预计营养支持时间<5d，无严重营养不良者，PN获益小于风险，不推荐应用；③终末期濒死患者，预计生存期<3个月，无特殊需求者不推荐常规应用PN。5.2输注途径选择（1）中心静脉途径：PN总渗透压>900mOsm/L，预计输注时间>7d者选择，包括经外周穿刺中心静脉置管（PICC）、中心静脉穿刺置管，PICC适合中长期PN支持，中心静脉穿刺适合短期急诊PN支持。（2）外周静脉途径：PN总渗透压<900mOsm/L，预计输注时间<7d，外周静脉条件良好者可选择，避免高渗液体导致静脉炎。5.3营养素配方规范（1）碳水化合物：提供总能量的50%~60%，供给速度不超过5mg/(kg·min)，首选葡萄糖，合并高血糖者可配合使用胰岛素，血糖控制目标：一般患者4.4~7.8mmol/L，重症患者7.8~10.0mmol/L。（2）脂肪乳剂：提供总能量的20%~30%，供给量0.7~1.5g/(kg·d)，最大不超过2g/(kg·d)；中长链脂肪乳适合肝功能不全、脂肪代谢障碍患者；ω-3鱼油脂肪乳（供给量0.1~0.2g/(kg·d)）具有抗炎调节免疫作用，推荐用于重症感染、炎症性疾病、恶性肿瘤患者。（3）氨基酸：作为氮源，供给量遵循前述蛋白质需求原则，应激状态下优先保证蛋白质供给，不推荐以牺牲蛋白质供给满足能量需求。（4）电解质：每日常规补充：钠100~150mmol、钾60~100mmol、钙5~10mmol、镁8~12mmol、磷10~20mmol，根据血清水平动态调整。（5）维生素与微量元素：每日常规补充推荐剂量：脂溶性维生素：A2500~5000IU、D400~1000IU、E10~15mg、K150~300μg；水溶性维生素：B110~20mg、B25~10mg、B64~5mg、B122~5μg、C100~200mg、叶酸0.4~1mg；微量元素：锌2.5~5mg、铜0.3~0.5mg、硒30~100μg、铁1~2mg；长期PN支持者定期监测，避免蓄积中毒。5.4应用原则推荐常规采用全合一（All-In-One,AIO）配置，将所有营养素混合于同一输液袋中输注，相较于单瓶输注可提高营养素利用效率，降低渗透压，减少并发症发生；对于长期进食不足、存在再喂养综合征风险的患者，起始给予半量能量，常规补充磷、钾、镁，逐步增至目标量，避免再喂养综合征发生；血流动力学不稳定、严重内环境紊乱未纠正者，暂缓PN启动。6特殊疾病营养支持要点6.1重症患者：24~48h内血流动力学稳定后尽早启动EN，首选经鼻空肠管喂养，降低误吸风险；能量目标25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~2.0g/(kg·d)，连续7dEN不足目标量60%加用SPN，推荐配方添加ω-3鱼油脂肪乳，降低炎症反应，改善预后。6.2围手术期患者：术前常规营养筛查，NRS2002≥3分或确诊营养不良者，术前给予1~2周营养支持，首选EN，严重营养不良不能耐受EN者加用PN；术后24h内早期启动EN，腹部大手术推荐常规留置术中空肠造瘘管，便于术后早期喂养；术后EN摄入量不足目标量60%超过3d加用SPN，符合快速康复外科理念，可缩短术后住院时间，降低并发症。6.3急性胰腺炎：轻症急性胰腺炎无需常规营养支持，腹痛缓解后尽早经口进食；中度重症、重症胰腺炎，发病24~72h血流动力学稳定后尽早启动EN，首选经鼻空肠管喂养，只有EN不耐受者才应用PN，不推荐常规使用益生菌预防感染。6.4恶性肿瘤患者：放化疗、靶向治疗期间摄入不足者尽早启动EN，能量目标25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~2.0g/(kg·d)，恶病质患者合理营养支持可改善生活质量，延长生存时间；终末期患者根据预期生存期及患者意愿个体化选择，不推荐强制性PN支持。7常见并发症防治7.1肠内营养常见并发症（1）胃肠道并发症：恶心呕吐腹胀多因输注速度过快、渗透压过高导致，处理：减慢输注速度，调整为等渗配方，加用促胃动力药，误吸高风险者改空肠喂养；腹泻多因输注速度过快、乳糖不耐受、菌群失调、低蛋白血症导致，处理：减慢加量速度，更换无乳糖配方，合并菌群失调加用益生菌，纠正低蛋白血症。（2）误吸与吸入性肺炎：高危人群预防措施：输注时抬高床头30°~45°，输注后保持体位30~60min，监测胃潴留，胃潴留>200ml暂停喂养，改空肠喂养；一旦发生误吸，立即停止喂养，吸引口鼻腔反流物，必要时支气管镜冲洗，给予抗感染治疗。（3）代谢并发症：高血糖、水电解质紊乱，定期监测，调整配方，控制血糖。7.2肠外营养常见并发症（1）导管相关并发症：机械性损伤（气胸、出血、血肿）：规范穿刺操作，术后常规影像学确认，小量气胸可观察，大量气胸需引流；导管相关性血流感染（CRBSI）：预防：穿刺时采用最大无菌屏障，定期更换敷料，无需常规预防性应用抗生素；确诊后拔除导管，送检导管尖端培养，给予敏感抗生素治疗。（2）代谢并发症：高血糖最常见，规范监测，胰岛素泵控制血糖；再喂养综合征：长期进食不足者易发生，表现为