烧伤诊疗指南

烧伤诊疗指南烧伤是因热力（火焰、热液、热蒸汽、热金属等）、化学物质（强酸、强碱等）、电流、放射线等作用于人体引起的组织损伤，其中以热力烧伤最为常见。我国烧伤年发病率约为0.5%-1%，多发生于儿童及青壮年群体，正确的诊疗流程对降低死亡率、减少致残率至关重要。以下从烧伤评估、现场急救、院内治疗、并发症管理及康复随访等环节展开规范指导。一、烧伤评估准确评估是制定治疗方案的基础，需重点关注烧伤面积、深度及全身影响。（一）面积估算1.九分法（成人）：将体表面积分为11个9%的区域加1%会阴部。具体为：头颈部9%（发部3%、面部3%、颈部3%），双上肢18%（双上臂7%、双前臂6%、双手5%），躯干27%（前躯干13%、后躯干13%、会阴1%），双下肢46%（双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%）。2.手掌法（通用）：以患者自身手掌（五指并拢）面积为1%体表面积，适用于小面积或不规则烧伤评估。3.儿童调整：因儿童头大、下肢短，头颈部面积=9%+(12-年龄)%，双下肢面积=46%-(12-年龄)%。（二）深度判断（三度四分法）Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层，表现为局部红斑、干燥、灼痛，无水疱，3-7天脱屑愈合，不留瘢痕。浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮全层及真皮乳头层，水疱较大、壁薄，基底红润潮湿，痛觉敏感，1-2周愈合，可有色素沉着，无瘢痕。深Ⅱ度烧伤：伤及真皮深层，水疱小或无，基底红白相间，痛觉迟钝，3-4周愈合，常遗留瘢痕。Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层或皮下组织、肌肉、骨骼，创面呈蜡白、焦黄或炭化，干燥无渗液，痛觉消失，需手术植皮愈合，瘢痕显著。（三）严重程度分级轻度：总面积＜10%（Ⅲ度＜5%）。中度：总面积10%-29%（Ⅲ度5%-9%）。重度：总面积30%-49%（Ⅲ度10%-19%），或合并吸入性损伤、休克、复合伤。特重度：总面积≥50%（Ⅲ度≥20%），或伴有严重并发症。二、现场急救遵循“一灭、二查、三防、四送”原则，关键是快速终止损伤、稳定生命体征。（一）终止致伤源热力烧伤：立即脱离热源，用冷水持续冲洗（水温15-20℃）20-30分钟（≤7岁儿童冲洗10分钟），避免冰水冷敷以防冻伤。化学烧伤：立即用大量流动清水冲洗（强酸/碱至少30分钟），若为生石灰需先清除颗粒再冲洗，磷烧伤需清水冲洗后用湿布覆盖（避免暴露空气中复燃）。电烧伤：立即切断电源（用干燥木棍、塑料棒等非导体），避免直接接触患者。（二）初步评估与处理检查意识、呼吸、循环（ABC评估），若心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏。识别吸入性损伤（面颈部深度烧伤、口鼻炭末、声音嘶哑、呼吸困难），保持头后仰体位，清除口鼻分泌物，有条件者给予高流量吸氧（6-8L/min）。检查有无复合伤（如骨折、颅脑损伤），避免随意搬动脊柱损伤患者。（三）预防休克与保护创面烧伤面积＞15%（儿童＞10%）需预防休克，现场可口服含电解质的液体（如口服补液盐，每100ml含氯化钠0.35g、碳酸氢钠0.25g、氯化钾0.15g、葡萄糖2g），每次50-100ml，间隔15-20分钟，避免短时间大量饮用纯水（防水中毒）。创面用清洁无菌敷料（或干净布料）覆盖，禁止涂抹牙膏、酱油、紫药水等（增加感染风险）。（四）转运注意事项记录烧伤时间、致伤源、面积/深度及已处理措施。保持呼吸道通畅，呼吸困难者提前气管插管（转运途中备呼吸气囊）。大面积烧伤患者取平卧位，抬高下肢15-20°（休克时），避免颠簸。三、院内治疗（一）复苏阶段（伤后48小时）目标是纠正休克，维持有效循环。液体复苏：成人：采用Parkland公式（乳酸林格液4ml×体重kg×Ⅱ-Ⅲ度烧伤面积%），伤后24小时总量，前8小时输入半量，后16小时输入剩余半量。儿童：晶体液2ml×体重kg×烧伤面积%+胶体液0.5ml×体重kg×烧伤面积%+基础需水量（婴儿100ml/kg/d，幼儿75ml/kg/d，儿童50ml/kg/d）。特殊人群：吸入性损伤、电烧伤、合并糖尿病者，晶体液比例可增至5-6ml×体重kg×烧伤面积%，并监测血乳酸（目标＜2mmol/L）。监测指标：尿量：成人0.5-1ml/kg/h（儿童1-2ml/kg/h，婴儿2ml/kg/h），留置导尿并记录每小时尿量。生命体征：心率＜120次/分（儿童＜140次/分），收缩压＞90mmHg（儿童＞70+2×年龄mmHg），中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O。实验室指标：血细胞比容维持30%-35%（避免血液浓缩），动脉血气pH7.35-7.45，碱剩余（BE）-3-+3mmol/L。（二）创面处理1.早期清创（伤后6-12小时内）：无菌操作，剪除污染毛发，用0.9%氯化钠溶液冲洗创面（污染重时用1:5000氯己定溶液）。水疱处理：直径＜5cm的水疱保留；＞5cm的水疱低位剪破引流，保留疱皮（保护创面）。Ⅲ度焦痂表面涂碘附消毒，无需强行撕脱。2.创面覆盖：浅Ⅱ度：外用磺胺嘧啶银乳膏（1%）或银锌霜，每日1-2次，或使用透明贴、水胶体敷料（如3MTegaderm），减少换药次数。深Ⅱ度：采用生物敷料（猪皮、羊膜）或人工真皮（如Integra）覆盖，促进表皮再生；若2-3周未愈合，需手术削痂植皮。Ⅲ度：伤后3-7天切痂（面积＞10%需分次进行），创面用自体皮（刃厚皮0.2-0.3mm，中厚皮0.3-0.6mm）移植，供皮区用凡士林纱布+无菌敷料覆盖。3.感染防控：每日观察创面（渗液、异味、色泽变化），每3-5天取创面分泌物做细菌培养+药敏（重点关注铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌）。全身使用抗生素指征：烧伤面积＞30%、Ⅲ度面积＞10%、创面脓毒症（体温＞39℃或＜36℃，心率＞140次/分，白细胞＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L），初始经验性用药选择三代头孢（如头孢他啶2gq8h）联合氨基糖苷类（如阿米卡星15mg/kgqd），根据药敏调整。（三）吸入性损伤管理1.分级：轻度（上呼吸道）：鼻毛烧焦、咽痛、声音嘶哑，纤维支气管镜见会厌、声带充血。中度（气管-支气管）：刺激性咳嗽、痰中带炭末，支气管镜见气管黏膜水肿、散在溃疡。重度（肺实质）：呼吸急促（＞30次/分）、低氧血症（PaO₂＜60mmHg），X线见肺部斑片状阴影。2.处理：轻度：雾化吸入（生理盐水20ml+地塞米松5mg+庆大霉素8万U），每日3次。中度：早期气管插管（伤后6-12小时），机械通气模式选择小潮气量（6-8ml/kg）+PEEP（5-10cmH₂O）。重度：监测动脉血气（目标SpO₂≥95%），必要时行ECMO（体外膜肺氧合）。四、并发症管理（一）急性肾损伤（AKI）预防：维持尿量＞0.5ml/kg/h，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类需调整剂量）。治疗：血肌酐＞354μmol/L或尿量＜0.3ml/kg/h持续24小时，行连续性肾脏替代治疗（CRRT），置换液流量2-3L/h。（二）应激性溃疡预防：烧伤面积＞30%者，予奥美拉唑40mg静脉注射，每日1次。治疗：呕血或黑便时，胃管注入冰盐水（4℃）100ml+去甲肾上腺素8mg，每2小时1次，必要时内镜止血。（三）深静脉血栓（DVT）预防：伤后48小时开始低分子肝素（依诺肝素4000U皮下注射，每日1次），联合气压治疗（每日2次，每次30分钟）。治疗：超声确诊后，普通肝素抗凝（首剂80U/kg，维持APTT1.5-2.5倍），避免溶栓（防创面出血）。五、康复与随访（一）早期康复（伤后1-4周）关节活动度训练：每日2-3次，每个关节做主动/被动屈伸（如肘、膝、踝关节），避免制动＞48小时。体位管理：颈部烧伤取后仰位，肘烧伤取伸直位，手烧伤取“功能位”（掌指关节90°、指间关节伸直、拇指外展对掌）。（二）瘢痕管理（伤后4周-6个月）压力疗法：创面愈合后2-3周开始，使用弹力套（压力25-30mmHg），每日穿戴＞23小时，持续6-12个月（瘢痕软化后可减少至12小时）。药物治疗：硅胶贴（如美皮护）每日贴敷12小时，联合曲安奈德（10mg/ml）瘢痕内注射（每3-4周1次，共3-5次）。激光治疗：增生性瘢痕可选用585nm脉冲染料激光（每4-6周1次，共