咽喉炎诊疗指南

咽喉炎诊疗指南一、定义与流行病学咽喉炎为咽喉黏膜、黏膜下组织及淋巴组织的炎症性疾病，临床分为急性咽喉炎与慢性咽喉炎两类，其中慢性咽喉炎根据病理特征可分为慢性单纯性咽喉炎、慢性肥厚性咽喉炎、萎缩性/干燥性咽喉炎，反流性咽喉炎、变应性咽喉炎为近年明确的特殊病因型慢性咽喉炎，临床占比逐年升高。根据2021年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会开展的全国多中心流行病学调查，共纳入12368例18岁以上成人受访者，结果显示我国成人慢性咽喉炎总体患病率为17.1%，男性患病率为20.3%，显著高于女性的14.2%；40~59岁年龄段患病率最高，达21.7%，职业用嗓人群（教师、主播、销售、讲解员等）患病率高达35.8%，远高于普通人群。慢性咽喉炎就诊量占耳鼻喉科门诊总就诊量的25%~30%，是门诊最常见的疾病之一。急性咽喉炎好发于冬春季节，可发生于任何年龄段，70%以上的急性咽喉炎继发于上呼吸道感染，全年均可散发，免疫低下人群可反复发病。二、病因与发病机制（一）急性咽喉炎病因1.感染因素：病毒感染为急性咽喉炎首位病因，占比70%~80%，常见病毒为鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒，可通过飞沫或密切接触传播。细菌感染占急性咽喉炎的10%~20%，主要致病菌为A组β型溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，偶可见厌氧菌感染。病毒感染后可继发细菌感染，导致症状加重。2.诱发因素：受凉、过度劳累、烟酒过度、有害气体粉尘刺激、过敏反应、用嗓过度等均可降低局部黏膜抵抗力，诱发急性炎症。（二）慢性咽喉炎病因慢性咽喉炎为多因素共同作用导致的慢性疾病，核心病因可分为局部因素、全身因素、环境职业因素三类：1.局部因素：①急性咽喉炎反复发作或迁延不愈，为慢性咽喉炎最常见病因，占比约40%，反复炎症刺激导致黏膜慢性充血增生，形成慢性炎症改变；②鼻腔鼻窦疾病，慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲等疾病可导致鼻腔通气障碍，长期张口呼吸，或鼻腔分泌物经后鼻孔流至咽喉刺激黏膜，即后鼻孔滴漏综合征，约25%的慢性咽喉炎与此相关；③胃食管反流，胃酸及胃内容物反流入咽喉，直接腐蚀损伤咽喉鳞状上皮，诱发慢性炎症，研究显示60%以上的不明原因慢性咽喉炎与咽喉反流相关，反流性咽喉炎占慢性咽喉炎总体的30%~40%，近年发病率呈逐年上升趋势；④邻近器官炎症，慢性扁桃体炎、口腔炎症、龋齿等炎症蔓延也可诱发慢性咽喉炎；⑤过敏因素，花粉、尘螨、动物皮屑等过敏原接触可诱发咽喉黏膜变应性炎症，变应性咽喉炎占慢性咽喉炎的10%左右；⑥长期用嗓过度，职业用嗓人群长期过度发声，导致咽喉黏膜反复损伤，诱发慢性炎症。2.全身因素：贫血、消化不良、胃排空障碍、维生素缺乏、内分泌紊乱（更年期、甲状腺疾病等）、免疫功能低下、糖尿病、干燥综合征等全身疾病，均可导致咽喉黏膜抵抗力下降，诱发慢性炎症。3.环境与职业因素：长期接触雾霾、粉尘、化学刺激性物质（甲醛、油烟、工业废气等），长期吸烟（含二手烟）、饮酒，长期处于高温干燥环境，均会持续刺激咽喉黏膜，导致慢性炎症。三、临床表现（一）急性咽喉炎急性起病，病程多在1周~2周，初始症状为咽喉部干燥、灼热、粗糙感，随即出现咽痛，吞咽时咽痛明显加重，疼痛可放射至同侧耳部。累及喉部时可出现声音嘶哑、发音费力，严重者可出现失声。多数患者全身症状轻微，仅少数免疫力低下者或合并严重细菌感染可出现发热、头痛、乏力、食欲减退等全身症状，体温多在37.5℃~38.5℃，A组溶血性链球菌感染患者体温可高达39℃以上。严重过敏诱发的急性水肿性咽喉炎或会厌受累者，可出现呼吸困难，儿童患者气道狭窄，呼吸困难风险更高，未及时处理可危及生命。体征：口咽黏膜呈急性弥漫性充血，腭弓、悬雍垂水肿，咽后壁淋巴滤泡隆起，细菌感染者可见黄白色点状渗出物，下颌角淋巴结肿大，伴压痛。累及喉部者间接喉镜或电子喉镜可见声带充血水肿，声带表面可见粘稠分泌物，闭合欠佳。（二）慢性咽喉炎病程多超过3个月，症状反复发作，时轻时重，常见共性症状为咽喉部不适感，包括异物感、灼热感、干燥感、痒感、刺激感及轻微咽痛，患者常因分泌物增多粘稠出现晨起刺激性咳嗽，伴恶心，频繁清嗓子，部分患者可咳出干痂，分泌物多难以咳出。症状多在用嗓过度、受凉、疲劳、进食辛辣刺激食物后加重，全身症状多不明显。不同病理及病因类型症状存在差异：1.慢性单纯性咽喉炎：症状较轻，异物感不明显，多以咽干、轻微咽痛、异物感为主，休息后可缓解。2.慢性肥厚性咽喉炎：异物感明显，刺激性咳嗽频繁，症状持续，休息后缓解不明显，多因广泛的淋巴滤泡增生导致。3.萎缩性/干燥性咽喉炎：咽喉干燥感明显，需频繁饮水湿润，吞咽时异物感明显，部分患者可出现口臭，严重者可累及喉部出现声音嘶哑，多伴萎缩性鼻炎，头颈部放疗患者多发。4.反流性咽喉炎：典型症状为咽喉异物感、频繁清嗓、声音嘶哑、咽干，仅约40%~50%的患者存在典型反酸、烧心症状，约50%~60%的患者无胃食管症状，仅表现为咽喉不适，即“沉默反流”，症状多在餐后、平卧后加重。5.变应性咽喉炎：核心症状为咽痒、刺激性干咳，异物感多较轻，症状发作与接触过敏原相关，春秋花粉季多发，可伴鼻痒、打喷嚏、流清涕等过敏性鼻炎症状。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程与标准1.病史采集：急性咽喉炎根据起病急、病程短、典型咽痛症状即可初步判断，需明确发病诱因、有无发热呼吸困难。慢性咽喉炎要求病程超过3个月，需详细采集病史，包括职业、用嗓习惯、烟酒史、有无反酸烧心、有无鼻炎鼻窦炎病史、有无过敏史、有无全身基础疾病，明确诱发因素。2.体格检查与辅助检查：①常规检查：电子纤维喉镜为咽喉炎诊断的首选检查，可清晰观察鼻咽、口咽、喉咽、喉部黏膜及声带情况，排除隐匿性病变，对咽喉病变的诊断灵敏度达95%以上。常规口咽检查联合电子喉镜可明确咽喉炎类型及病变程度。②实验室检查：急性咽喉炎怀疑细菌感染者需行血常规及C反应蛋白检查，白细胞总数及中性粒细胞比例升高、C反应蛋白升高提示细菌感染，白细胞正常或淋巴细胞升高提示病毒感染。③反流性咽喉炎评估：国际通用的反流症状指数量表（RSI）和反流体征评分量表（RFS）为临床首选诊断方法，RSI评分总分＞13分、RFS评分总分＞7分即可临床诊断反流性咽喉炎，诊断准确率达80%以上；24小时喉咽食管pH-阻抗监测为诊断咽喉反流的金标准，灵敏度约85%，特异度约90%，因属于有创检查，仅用于诊断不明、治疗效果不佳的患者，不作为常规检查。④变应性咽喉炎评估：行血清总IgE检测、过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，可明确过敏原，协助诊断。⑤全身评估：怀疑全身疾病诱发者，行血常规、血糖、维生素水平、甲状腺功能、自身抗体等检查，明确基础疾病。（二）鉴别诊断慢性咽喉炎症状缺乏特异性，需与以下疾病鉴别：1.咽喉部恶性肿瘤（喉癌、下咽癌）：早期喉癌、下咽癌可仅表现为咽喉异物感、声音嘶哑等不典型症状，与慢性咽喉炎表现高度相似，漏诊误诊率较高。对于年龄≥40岁、有长期吸烟饮酒史、症状持续超过4周、经规范治疗无缓解的患者，必须常规行电子喉镜检查排除恶性病变，发现可疑新生物需行活检病理明确诊断。2.食管癌：早期食管癌可表现为咽喉异物感、吞咽不适，多伴有进行性吞咽梗阻，异物感位置多位于胸骨后，胃镜检查可明确鉴别。3.茎突过长综合征：多表现为单侧咽部异物感、咽痛，转头或吞咽时症状加重，行茎突CT或X线检查，茎突长度超过2.5cm即可诊断。4.甲状腺疾病：甲状腺结节、桥本甲状腺炎等疾病可因甲状腺肿大压迫出现颈部及咽喉异物感，甲状腺超声检查可明确鉴别。5.功能性咽喉异感症（梅核气）：多与情绪焦虑、抑郁、更年期综合征相关，患者主诉咽部异物感，咳不出咽不下，所有客观检查均无异常，症状随情绪波动明显，可鉴别。6.会厌囊肿、声带息肉：良性肿物，喉镜检查可明确发现病变，鉴别不难。五、治疗（一）急性咽喉炎的治疗1.一般治疗：轻症患者无需特殊处理，多休息，多饮水，进食流质或半流质软食，禁烟酒，避免辛辣刺激食物，保持大便通畅。体温超过38.5℃伴明显头痛咽痛者，可给予解热镇痛药物退热止痛，成人常用对乙酰氨基酚每次0.5g口服，每日最大剂量不超过2g；或布洛芬每次0.2~0.4g口服，每6~8小时一次，疗程不超过3天。2.抗感染治疗：病毒感染所致急性咽喉炎多为自限性，病程7~10天，免疫功能正常的成人无需常规使用抗病毒药物，仅需对症处理；免疫缺陷患者或明确流感病毒感染者，需在发病48小时内给予奥司他韦抗病毒治疗，成人每次75mg口服，每日2次，疗程5天。细菌感染仅在血常规提示细菌感染、有脓性渗出、高热不退时使用抗生素，首选口服青霉素类或第一代、第二代头孢菌素，常用阿莫西林每次0.5g口服，每日3~4次；或头孢拉定每次0.5g口服，每日4次，疗程5~7天；青霉素过敏者可选用大环内酯类药物，阿奇霉素成人首日0.5g口服，之后每日0.25g口服，疗程5天。严重感染伴全身中毒症状者可给予静脉用药，不推荐无指征常规使用高级抗生素或静脉输液。3.局部治疗：使用复方硼砂溶液或复方氯己定含漱液含漱，每日2~3次，可清洁咽后壁，减轻炎症；也可使用西地碘含片、清咽滴丸、西瓜霜含片含服，缓解局部症状。声音嘶哑明显、声带水肿严重者，可给予布地奈德混悬液1mg雾化吸入，每日1~2次，快速减轻水肿，改善症状。急性水肿性咽喉炎出现呼吸困难者，需立即给予全身糖皮质激素治疗（如地塞米松10mg静脉滴注），密切监测呼吸，保守治疗无效需立即行气管切开，避免窒息死亡。（二）慢性咽喉炎的治疗慢性咽喉炎治疗以控制病因为核心，一般治疗为基础，个体化用药，避免过度治疗。1.一般治疗：所有慢性咽喉炎患者均需首先调整生活方式，这是控制症状、预防复发的基础，具体要求：戒除烟酒，避免接触二手烟、粉尘、化学刺激性物质，改善工作生活环境，空气干燥时使用加湿器保持室内湿度在40%~60%；避免过度用嗓，职业用嗓者学习正确的发声方法，避免长时间大喊大叫；积极治疗邻近器官疾病，鼻炎鼻窦炎患者积极控制鼻腔炎症，反流性咽喉炎患者需调整饮食习惯：避免高糖、高脂、辛辣刺激饮食，避免咖啡、巧克力、浓茶、碳酸饮料，避免暴饮暴食，睡前3小时禁止进食，床头抬高15~20cm减少夜间反流；变应性咽喉炎患者避免接触已知过敏原；合并焦虑情绪者调整心态，规律作息，避免熬夜。需要强调：90%以上的慢性咽喉炎为非感染性炎症，无指征全身使用抗生素不仅无效，还会导致口腔咽喉菌群失调，加重局部不适，因此慢性咽喉炎禁止滥用全身抗生素。2.对因治疗：①后鼻孔滴漏综合征所致慢性咽喉炎：积极控制鼻腔鼻窦炎症，使用鼻用糖皮质激素喷鼻，常用糠酸莫米松鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，每日1次，促进鼻腔黏膜消肿，减少分泌物渗出，改善引流，减少咽喉刺激。②反流性咽喉炎：质子泵抑制剂（PPI）为首选治疗药物，标准剂量PPI早餐前半小时口服，每日1次，疗程至少8周，常用药物：奥美拉唑20mg、埃索美拉唑20mg、泮托拉唑40mg，任选一种。8周后评估疗效，症状缓解后可逐渐减量至隔日一次或按需服用，维持治疗2~3个月，减少复发；合并胃排空障碍者加用促胃动力药，莫沙必利5mg餐前半小时口服，每日3次。对于临床怀疑沉默反流的患者，可给予PPI试验性治疗，治疗2周后症状缓解即可明确诊断。③变应性咽喉炎：第二代抗组胺药物为首选，氯雷他定10mg口服，每日1次，或西替利嗪10mg口服，每日1次，疗程2~4周；明确过敏原且症状反复发作者可给予变应原特异性免疫治疗（脱敏治疗），达到长期控制的效果。④萎缩性/干燥性咽喉炎：补充维生素A、维生素B2、维生素C、维生素E，促进黏膜上皮生长，改善黏膜代谢，每日常规剂量补充即可。⑤全身基础疾病所致慢性咽喉炎：积极纠正贫血、控制血糖、调整内分泌，治疗基础疾病。3.局部对症治疗：①慢性单纯性咽喉炎：可使用复方硼砂溶液含漱，配合西地碘含片、甘桔冰梅片、蓝芩口服液等药物，缓解咽干、咽痛、异物感症状，效果良好。②慢性肥厚性咽喉炎：淋巴滤泡增生广泛、异物感明显、经规范药物治疗无效者，可采用低温等离子射频消融、二氧化碳激光、冷冻等方法去除增生的淋巴滤泡，治疗时需注意避免过度消融，消融深度不超过黏膜下层，单次消融范围不超过咽后壁的1/2，避免术后瘢痕形成、咽喉干燥加重。③萎缩性/干燥性咽喉炎：可使用生理盐水雾化吸入，湿润黏膜，稀释干痂，也可使用2%碘甘油涂布咽后壁，刺激腺体分泌，改善干燥症状，禁止使用有创治疗，避免加重黏膜萎缩。六、并发症（一）急性咽喉炎并发症：最常见为急性会厌炎、会厌脓肿、喉水肿，严重者可出现呼吸困难、窒息；感染蔓延可引起急性中耳炎、急性鼻窦炎、颈部蜂窝织炎；A组β型溶血性链球菌感染可引起远期并发症，如急性肾小球肾炎、风湿热、心肌炎等。（二）慢性咽喉炎并发症：长期炎症刺激可导致声带小结、声带息肉，引起持续性声音嘶哑，需手术治疗；长期咽喉反流刺激可增加喉黏膜白斑、喉癌等恶性病变的发病风险；炎症向下蔓延可引起慢性气管支气管炎，导致咳嗽反复发作；萎缩性咽喉炎严重者可累及气管，导致呼吸困难。七、预防与长期管理1.急性咽喉炎预防：坚持适度体育锻炼，增强体质，规律作息，避免过度劳累、受凉；冬春季节呼吸道感染高发期，避免前往人员密集的封闭场所，外出佩戴口罩，勤洗手，避免接触上呼吸道感染患者；戒烟限酒，避免过度用嗓。2.慢性咽喉炎预防与长期管理：①生活方式调整：坚持健康生活习惯，戒烟限酒，避免长期进食辛辣刺激、过冷过热食物；职业用嗓者注意嗓子保护，长时间说话后适当休息，多