中国IgA肾病诊疗指南

中国IgA肾病诊疗指南一、定义与流行病学IgA肾病（IgAN）是指肾小球系膜区以IgA（主要为多聚体IgA1）沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球疾病，是我国最常见的原发性肾小球疾病，也是导致我国中青年人群终末期肾病（ESRD）的首要病因。我国流行病学数据显示，IgA肾病占原发性肾小球疾病的40%~47.3%，发病高峰年龄为15~39岁，占比达72.8%，男女发病比例约为2.3:1。随访10~20年数据显示，约20%~40%的IgA肾病患者会在10年内进展为ESRD，需肾脏替代治疗。二、发病机制目前公认的发病机制为“四重打击”学说：1.遗传易感：我国人群已明确多个IgA肾病易感位点，包括HLA区域、MHC区域、CFHR1/CFHR3基因缺失等，遗传因素可解释约10%~15%的发病风险。2.异常糖基化IgA1（Gd-IgA1）产生：黏膜免疫异常（如呼吸道、消化道、泌尿生殖道感染）导致B细胞分化异常，产生Gd-IgA1，其半乳糖缺失率较健康人群升高1.5~2倍。3.抗Gd-IgA1自身抗体形成：循环中IgG或IgA类自身抗体与Gd-IgA1结合形成循环免疫复合物。4.免疫复合物沉积与肾损伤：循环免疫复合物沉积于肾小球系膜区，激活补体、系膜细胞增殖、促纤维化因子释放，最终导致肾小球硬化与肾间质纤维化。三、临床表现（一）常见临床表现1.发作性肉眼血尿：约30%~50%患者表现为上呼吸道感染（1~3天内，少数<24小时）后出现肉眼血尿，不伴腰痛、尿路刺激征，可持续数小时至数天，可反复发作，发作后可转为持续性镜下血尿。2.无症状性镜下血尿伴/不伴蛋白尿：约40%~50%患者为体检或其他疾病筛查时偶然发现，是我国IgA肾病最常见的起病表现。3.蛋白尿：约15%~30%患者表现为肾病水平蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/24h），多数患者表现为轻度至中度蛋白尿（0.5~3.5g/24h）。4.高血压：病程早期发生率约30%~40%，进展至慢性肾脏病（CKD）3期后发生率升高至60%~70%，是加速肾功能进展的独立危险因素。5.急性肾损伤（AKI）：发生率约5%~10%，分为三类：①肉眼血尿发作时肾小管梗阻导致的一过性AKI，多可自行恢复；②毛细血管袢坏死、新月体形成导致的急进性肾炎；③严重容量不足、药物损伤导致的肾实质性AKI。6.慢性肾衰竭：约15%~20%患者起病时已存在不同程度肾功能不全，最终进展至ESRD。（二）病理分型采用牛津分型（MEST-C），核心内容为：M（系膜增生）：M0≤0.5，M1>0.5E（内皮增生）：E0无，E1有S（节段性肾小球硬化）：S0无，S1有T（肾小管萎缩/肾间质纤维化）：T0≤25%，T126%~50%，T2>50%C（新月体）：C0无，C1<25%肾小球有新月体，C2≥25%肾小球有新月体我国数据证实，MEST-C各指标均与肾脏远期预后独立相关，其中T病变是最强的预后预测因子。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.临床筛查：对于持续性镜下血尿（>3个红细胞/高倍视野）伴或不伴蛋白尿的患者，首先排除非肾小球源性血尿，完善尿红细胞位相检查，若为变形红细胞血尿，结合不同程度蛋白尿，高度提示原发性肾小球疾病。2.实验室检查：尿常规：确认血尿、蛋白尿；24小时尿蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：定量评估蛋白尿水平，ACR与24小时尿蛋白定量一致性达0.9以上，可替代24小时尿蛋白定量用于长期随访；肾功能：估算肾小球滤过率（eGFR），采用CKD-EPI公式计算，更适合中国人群；血清IgA：约40%~50%患者血清IgA升高，特异性不足60%，不能作为诊断依据；血清Gd-IgA1及抗Gd-IgA1抗体特异性可达90%以上，可用于高危人群筛查，暂不替代肾穿刺病理诊断；自身抗体、补体、感染标志物：排除继发性因素。3.肾穿刺活检：肾活检病理见到肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积，即可确诊，适应症：①持续性蛋白尿>0.5g/24h；②肾功能异常原因不明；③肉眼血尿反复发作伴肾功能下降；④怀疑合并其他肾小球疾病。（二）鉴别诊断1.继发性IgA沉积疾病：过敏性紫癜性肾炎：皮肤紫癜、关节痛、腹痛等全身症状，皮疹消退后仍存在尿检异常，病理与IgA肾病无法区分，依靠临床表现鉴别；狼疮性肾炎：多系统受累，抗核抗体、抗ds-DNA抗体阳性，免疫荧光呈“满堂亮”，可鉴别；乙肝病毒相关性肾炎：乙肝病毒血清标志物阳性，肾组织可见乙肝病毒抗原沉积，可鉴别；酒精性肝病/肝硬化肾病：慢性肝病史，肝肾功能损伤，可鉴别。2.非IgA系膜增生性肾小球肾炎：免疫荧光无IgA为主沉积，可鉴别。3.薄基底膜肾病：表现为持续性镜下血尿，多有家族史，蛋白尿多<1g/24h，肾功能长期稳定，电镜可见肾小球基底膜弥漫性变薄，可鉴别。五、危险分层危险分层是指导治疗方案选择的核心依据，基于临床病理指标分为4层：1.低危：尿蛋白<1g/24h，eGFR≥90ml/(min·1.73m²)，病理无明显慢性损伤（MEST-C：T0，无或轻度系膜/内皮增生），10年进展为ESRD风险<5%。2.中危：尿蛋白1.0~3.4g/24h，eGFR60~89ml/(min·1.73m²)，病理存在M1/E1/S1病变，无严重T/T2病变，10年进展为ESRD风险5%~20%。3.高危：尿蛋白≥3.5g/24h，或eGFR30~59ml/(min·1.73m²)，病理存在T1病变，10年进展为ESRD风险20%~50%。4.极高危：eGFR<30ml/(min·1.73m²)，病理存在T2或C2病变，10年进展为ESRD风险>50%。六、治疗方案（一）基础治疗所有IgA肾病患者均需接受基础治疗，核心目标是控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展：1.生活方式干预：限盐：每日钠摄入量<2g（相当于食盐5g），合并高血压、水肿者严格控制至<3g/d；体重管理：体重指数（BMI）控制在18.5~24kg/m²；戒烟：吸烟可使IgA肾病进展风险升高1.8倍，必须严格戒烟；避免肾毒性药物：如非甾体类抗炎药（NSAIDs）、氨基糖苷类抗生素等；运动：肾功能正常者每周保持150分钟中等强度有氧运动，避免过度劳累。2.血压控制与肾素-血管紧张素系统阻断剂（RASB）应用：血压目标值：尿蛋白<1g/24h者，血压控制在<130/80mmHg；尿蛋白≥1g/24h者，血压控制在<125/75mmHg；RASB（ACEI/ARB）是基础降压与降蛋白尿药物，所有尿蛋白>0.5g/24h、血压高于目标值者，均需启动RASB治疗，不依赖血压是否升高；eGFR<30ml/(min·1.73m²)者启用RASB需监测肌酐与血钾，用药后2周肌酐升高<30%可继续使用，升高>50%需停药查找原因；不建议联合ACEI与ARB，多项研究证实联合治疗升高高钾血症与AKI风险，无额外肾脏获益。（二）糖皮质激素治疗基于危险分层选择治疗方案：1.中高危患者：经3~6个月基础治疗后，尿蛋白仍持续≥1g/24h，eGFR≥30ml/(min·1.73m²)，建议接受糖皮质激素治疗。方案：起始剂量泼尼松0.5~0.8mg/(kg·d)，8~12周后逐渐减量，总疗程12~24个月，目标剂量维持至10mg/d长期维持。2.极高危合并新月体肾炎、急进性肾炎者：采用甲泼尼龙冲击治疗，500mg/d静脉滴注，连续3天，后续改为口服泼尼松维持，根据肾功能与蛋白尿调整剂量。3.低危患者：不推荐常规使用糖皮质激素，仅在尿蛋白进行性升高时考虑。我国多中心研究数据显示，激素治疗可使eGFR≥30ml/(min·1.73m²)、蛋白尿≥1g/24h的IgA肾病患者，ESRD进展风险降低35%左右。（三）免疫抑制剂治疗1.环磷酰胺：仅用于急进性IgA肾病（新月体占比>25%、肾功能进行性下降），联合糖皮质激素使用，方案：环磷酰胺2mg/(kg·d)口服，累积剂量≤8~10g，或每月冲击治疗0.5~0.75g/m²体表面积，共6次，后续改用吗替麦考酚酯维持。2.吗替麦考酚酯（MMF）：对于激素依赖、激素抵抗或不能耐受激素副作用的中高危IgA肾病患者，可选用MMF联合小剂量激素治疗，方案：MMF起始剂量1.5~2.0g/d，分两次口服，维持6~12个月，eGFR<30ml/(min·1.73m²)者减量至0.5~1.0g/d。我国多中心研究证实，MMF可减少蛋白尿，降低ESRD风险，疗效与激素相当，副作用更少。3.钙调磷酸酶抑制剂（CNI）：包括他克莫司、环孢素A，仅用于难治性肾病综合征水平蛋白尿、合并微小病变样病理改变的IgA肾病患者，不推荐常规用于进展性IgA肾病，用药需监测血药浓度与肾功能。4.硫唑嘌呤：现有研究未证实其在IgA肾病中额外获益，仅作为不能耐受MMF者的替代治疗。（四）新型靶向治疗1.布地奈德迟释制剂（Nefecon）：针对回盲部黏膜免疫，16mg/d口服，用于基础治疗后仍蛋白尿≥1g/24h的高危患者，III期临床研究显示，治疗9个月可使尿蛋白下降30%以上，eGFR下降速率减慢约40%，2021年获FDA批准，2023年纳入我国IgA肾病治疗推荐。2.S1P受体调节剂：芬戈莫德、奥扎尼莫德等，针对黏膜淋巴细胞归巢，II期研究显示可显著降低蛋白尿，多项III期研究正在进行中。3.补体抑制剂：针对C5、C3、因子Bb的补体抑制剂，目前主要用于难治性急进性IgA肾病，多项临床研究正在开展，尚未常规推荐。（五)扁桃体切除对于反复发作肉眼血尿、合并慢性扁桃体炎，且蛋白尿<1g/24h、肾功能正常的患者，可考虑行扁桃体切除术，可减少肉眼血尿发作，降低长期蛋白尿水平，部分研究显示可延缓肾功能进展，不推荐肾功能已经严重下降者常规进行。（六）ESRD替代治疗进展至ESRD的患者，可选择血液透析、腹膜透析或肾移植治疗。IgA肾病患者肾移植后10年移植肾IgA肾病复发率约为30%~50%，复发后约10%~15%会导致移植肾失功，术后需定期监测尿检与肾功能。七、预后与随访（一）预后影响因素已经证实的预后不良危险因素包括：1.临床因素：起病时eGFR下降、持续蛋白尿≥1g/24h、高血压控制不达标、发病年龄偏大、男性；2.病理因素：肾小管萎缩/间质纤维化（T病变）、节段性肾小球硬化（S病变）、新月体形成（C病变），是最强的病理预测因子。我国大数据研究显示，基线eGFR每下降10ml/(min·1.73m²)，ESRD风险升高25%；尿蛋白每升高1g/24h，ESRD风险升高30%。（二）随访方案1.低危患者：每3~6个月随访一次，监测血压、尿常规、尿蛋白定量、肾功能；2.中高危患者：治疗初期每1~2个月随访一次，病情稳定后每3个月随访一次，监测药物副作用，调整治疗方案；3.eGFR<60ml/(min·1.73m²)者：每1~3个月随访一次，监测贫血、电解质紊乱、钙磷代谢异常等CKD并发症，及时干预。随访核心目标是维持尿蛋白<1g/24h、血压达标，若连续6个月以上尿蛋白持续>1g/24h，需重新评估病理，调整治疗方案。八、特殊人群处理1.儿童IgA肾病：10~18岁青少年IgA肾病占儿童原发性肾小球疾病的20%~30%，治疗原则与成人一致，激素剂量按照体重计算，优先选择副作用较小的免疫