医保分级诊疗实施效果评价指南(试行)

医保分级诊疗实施效果评价指南(试行)为科学评估医保分级诊疗制度实施成效，强化医保支付政策对分级诊疗的引导支撑作用，优化就医秩序、提高基金使用效率、减轻群众就医负担，根据《中华人民共和国社会保险法》《“健康中国2030”规划纲要》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》等法律法规和政策要求，结合医保管理工作实际，制定本指南。本指南适用于各级医疗保障行政部门、经办机构对辖区内各级各类定点医疗机构（含基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院、专科医疗机构、紧密型医共体/医联体牵头单位及成员单位）的分级诊疗相关医保政策落地、服务运行、效益产出等情况的年度评价工作，也可作为卫生健康、财政等部门开展分级诊疗综合考核的参考依据。评价工作坚持以下原则：一是科学公正原则，以客观数据为核心，量化评价标准，规范评价流程，避免主观判断，确保评价结果真实反映运行实际；二是导向明确原则，突出医保支付的杠杆作用，引导医疗卫生资源下沉、就医秩序合理分流，推动“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局形成；三是实用可操作原则，指标设置符合基层工作实际，数据来源可追溯、可核查，评价方法简便易行，评价结果可直接应用于医保管理全流程；四是动态调整原则，根据分级诊疗改革推进阶段、医保政策更新要求，定期优化评价指标体系和评分标准，适配不同时期的工作重点；五是惠民优先原则，将群众就医负担、服务体验作为评价的核心内容，确保分级诊疗改革成果惠及全体参保人员。1评价主体与职责分工1.1省级医保部门负责统筹全省（自治区、直辖市）分级诊疗效果评价工作，制定全省统一的评价指标细则、工作流程和结果应用规则，组织开展跨区域交叉评价，指导地市医保部门开展评价工作，对全省评价结果进行汇总分析，定期向国家医保局上报全省分级诊疗运行情况，优化调整全省医保分级诊疗相关政策。1.2地市医保部门是辖区内分级诊疗效果评价的实施主体，负责按照本指南和省级要求，组织开展辖区内所有定点医疗机构的年度评价工作，完成数据归集、现场核查、综合评分、结果公示、整改督促等全流程工作，按时向省级医保部门上报评价结果，根据评价结果调整辖区内医保支付政策和定点机构管理规则。1.3区县医保部门配合地市医保部门开展评价工作，负责归集辖区内定点医疗机构的日常运行数据，开展日常巡查和数据校验，核实问题线索，督促辖区内医疗机构落实评价发现的问题整改，开展分级诊疗政策宣传引导工作。1.4第三方机构管理确有需要的地区可引入无利益关联的第三方专业机构参与评价工作，第三方机构需具备医保政策研究、医疗数据分析相关资质，参与评价的人员需经过医保部门培训考核合格，评价全过程接受医保部门监督，严禁第三方机构泄露参保人员信息和医疗机构涉密数据，严禁借评价名义向医疗机构收取费用或开展推广活动。2评价维度与指标体系评价指标体系总分值为100分，设置5个一级指标，13个二级指标，26个三级指标，另设置最高5分的加分项，总分超过100分的按100分计。2.1政策衔接匹配度（权重20%）本维度主要评价医保差异化支付、目录适配、付费方式等政策与分级诊疗要求的衔接情况，引导医疗机构落实政策要求。2.1.1医保差异化支付政策落地（11分）1.不同级别医疗机构起付线、报销比例差距达标率（4分）：评分标准为基层医疗卫生机构普通门诊起付线不高于区域内三级公立综合医院普通门诊起付线的30%，住院起付线不高于三级医院的25%；基层普通门诊报销比例较三级医院高15个百分点以上，慢性病、特殊病门诊报销比例较三级医院高20个百分点以上，全部达标得满分，每有1项未达标扣1分，扣完为止。数据来源为医保经办系统支付参数配置表、待遇兑付规则说明。2.转诊转院医保待遇衔接合规率（4分）：评分标准为符合规定的向上转诊患者连续计算起付线，向下转诊患者免基层就诊起付线，年度抽查100份转诊结算案例，合规率100%得满分，每发现1例不合规扣0.2分，扣完为止。数据来源为医保经办结算数据、转诊备案记录。3.家庭医生签约服务医保支撑政策覆盖率（3分）：评分标准为签约居民在基层就医可享受挂号费减免、报销比例上浮3-5个百分点、最长12周长处方报销等优惠政策，全部覆盖得满分，每缺1项政策扣1分。数据来源为医保政策文件、经办结算数据。2.1.2分级诊疗医保目录适配性（7分）1.基层医疗机构医保目录备药率（4分）：评分标准为国家基本药物在基层的备药率不低于90%，高血压、糖尿病等10类慢性病常用药备药率100%，每低1个百分点扣0.2分，扣完为止。数据来源为医疗机构药品采购台账、医保药品结算数据。2.上下转诊用药目录衔接匹配率（3分）：评分标准为上级医院开具的慢性病长期处方药品，基层可对应供应并纳入医保报销的比例不低于95%，每低1个百分点扣0.2分，扣完为止。数据来源为处方流转平台数据、基层药品供应清单。2.1.3医保付费方式适配性（2分）1.基层门诊按人头付费覆盖率（1分）：评分标准为辖区内基层医疗卫生机构门诊统筹按人头付费覆盖率不低于80%，每低5个百分点扣0.2分，扣完为止。数据来源为医保付费政策文件、经办结算数据。2.紧密型医共体总额付费落地率（1分）：评分标准为辖区内所有紧密型医共体全部落实“总额预算、结余留用、合理超支分担”付费机制，未落地不得分。数据来源为医保付费协议、医共体基金结算记录。2.2分级诊疗服务效率（权重30%）本维度主要评价就医流向、转诊规范度等运行情况，引导构建合理的分级诊疗秩序。2.2.1就医流向合理性（20分）1.基层医疗机构门诊占比（8分）：评分标准为辖区内基层门诊量占总门诊量的比例不低于55%，每低1个百分点扣1分，占比高于60%的加2分，最多加2分。数据来源为医保经办结算数据、卫生健康部门医疗服务统计数据。2.县域内住院量占比（8分）：评分标准为普通县域住院量占比不低于90%，脱贫县不低于85%，每低1个百分点扣1分，占比高于93%的加2分，最多加2分。数据来源为医保经办结算数据、卫生健康部门医疗服务统计数据。3.三级医院普通门诊占比下降率（4分）：评分标准为三级医院普通门诊量占比较上年度下降不低于3个百分点，未下降不得分，下降超过5个百分点加1分。数据来源为医保经办结算数据。2.2.2转诊转院规范性（10分）1.规范转诊率（4分）：评分标准为向上转诊患者中符合分级诊疗转诊指征的比例不低于90%，每低1个百分点扣0.5分，扣完为止。数据来源为转诊备案记录、病历核查结果。2.向下转诊率（4分）：评分标准为三级医院出院患者中符合下转指征转至基层康复、护理的比例不低于8%，每低1个百分点扣0.5分，高于12%加1分。数据来源为转诊备案记录、医保结算数据。3.转诊信息共享率（2分）：评分标准为转诊患者的病历、检查检验结果、诊疗方案在上下级医疗机构之间共享的比例不低于95%，每低1个百分点扣0.2分，扣完为止。数据来源为转诊平台数据、现场核查记录。2.3医保基金使用效益（权重25%）本维度主要评价基金支出结构、使用效率、合规性等情况，推动基金提质增效。2.3.1基金支出结构合理性（13分）1.基层医保基金支出占比（7分）：评分标准为基层医疗机构医保基金支出占总医保基金支出的比例不低于35%，每低1个百分点扣1分，占比高于40%加2分。数据来源为医保基金年度决算数据。2.三级医院医保基金支出增长率（6分）：评分标准为三级医院医保基金支出增长率不超过当年度医保基金总收入增长率的80%，超出的每高1个百分点扣1分，负增长加2分。数据来源为医保基金年度决算数据。2.3.2基金使用效率（10分）1.次均门诊费用增长率（4分）：评分标准为基层次均门诊费用增长率不高于3%，二级医院不高于4%，三级医院不高于5%，每类机构超出扣1分，全部达标得满分。数据来源为医保经办结算数据。2.次均住院费用增长率（4分）：评分标准为基层次均住院费用增长率不高于2%，二级医院不高于3%，三级医院不高于4%，每类机构超出扣1分，全部达标得满分。数据来源为医保经办结算数据。3.住院人次人头比（2分）：评分标准为辖区住院人次人头比较上年度下降不低于1%，未下降不得分。数据来源为医保经办统计数据。2.3.3基金违规发生率（2分）评分标准为分级诊疗相关医保违规（虚构转诊、挂床住院、套取基金等）金额占对应机构医保结算金额的比例不高于0.5%，每高0.1个百分点扣0.5分，扣完为止。数据来源为医保智能监控数据、稽核检查记录。2.4群众就医满意度（权重15%）本维度主要评价群众就医负担感受和服务体验，突出惠民导向。2.4.1就医负担感受（9分）1.参保人员次均就医自付费用占比（5分）：评分标准为参保人员次均就医自付费用占总费用的比例较上年度下降不低于1个百分点，未下降不得分，下降超2个百分点加1分。数据来源为医保经办结算数据、抽样调研数据。2.慢性病患者基层就医占比（4分）：评分标准为高血压、糖尿病等慢病患者在基层就医的比例不低于80%，每低2个百分点扣1分，扣完为止。数据来源为医保经办结算数据。2.4.2服务体验满意度（6分）1.转诊服务满意度（3分）：评分标准为转诊患者对转诊流程、待遇衔接、服务连续性的满意度不低于85%，每低1个百分点扣0.3分，扣完为止。数据来源为第三方调研问卷，每类医疗机构样本量不少于200份。2.基层就医服务满意度（3分）：评分标准为基层就医参保人员满意度不低于90%，每低1个百分点扣0.3分，扣完为止。数据来源为第三方调研问卷，每类基层机构样本量不少于150份。2.5长效机制建设情况（权重10%）本维度主要评价信息化支撑、考核激励等机制建设情况，保障分级诊疗长期可持续运行。2.5.1信息化支撑能力（6分）1.分级诊疗医保信息化平台覆盖率（4分）：评分标准为辖区内所有定点医疗机构接入医保分级诊疗信息模块，实现转诊备案、待遇自动兑付、数据实时上传的比例100%，每低5个百分点扣1分，扣完为止。数据来源为医保信息化建设台账、现场核查记录。2.医保智能监控分级诊疗场景覆盖率（2分）：评分标准为智能监控系统覆盖转诊审核、基层用药、医共体基金结算等场景的比例100%，缺1个场景扣1分。数据来源为智能监控系统功能清单。2.5.2考核激励机制落地（4分）1.评价结果与医保管理挂钩率（2分）：评分标准为分级诊疗评价结果与定点医疗机构总额预算、保证金返还、评优评先全部挂钩，未挂钩不得分。数据来源为医保定点管理协议、考核文件。2.基层结余留用资金落实率（2分）：评分标准为基层按人头付费、医共体结余留用资金足额拨付到医疗机构的比例100%，未足额落实不得分。数据来源为基金拨付记录、医疗机构财务台账。3评价实施流程3.1评价周期评价工作每年开展1次，评价范围为上一年度1月1日至12月31日的分级诊疗运行情况，各地市需在每年3月底前完成上年度评价工作。3.2数据归集阶段每年1月15日前，各定点医疗机构按要求上报相关运行数据，医保经办机构从核心业务系统提取医保结算、待遇支付、基金支出等数据，对数据进行交叉校验，发现数据异常的及时要求医疗机构核实更正，瞒报、虚报数据的直接扣减5分，情节严重的直接评定为不合格。3.3现场核查阶段每年2月中旬前，地市医保部门抽取不少于30%的定点医疗机构开展现场核查，样本覆盖基层、二级、三级、专科医疗机构和医共体成员单位，核查内容包括政策落地情况、处方流转记录、转诊证明真实性、满意度调研有效性等，形成现场核查记录。3.4综合评分阶段每年2月底前，地市医保部门按照指标体系逐项评分，结合加分项、扣分项计算最终得分，按得分将评价结果分为4个等级：优秀（≥90分）、良好（80-89分）、合格（60-79分）、不合格（<60分）。3.5结果公示与复核每年3月10日前，将评价结果在辖区内官方渠道公示7个工作日，接受社会监督，被评价机构对结果有异议的，可在公示期内提交书面复核申请及佐证材料，医保部门需在5个工作日内出具复核意见，复核结果为最终结果。3.6结果上报每年3月底前，地市医保部门将评价结果、运行分析报告、整改台账上报省级医保部门，省级医保部门汇总后于每年4月中旬前上报国家医保局备案。4评价结果应用4.1与定点医疗机构医保管理挂钩评价结果为优秀的医疗机构，下一年度医保总额预算指标上浮5-10%，医保保证金全额返还，优先纳入医保定点示范单位评选，优先支持开展门诊慢特病资格认定、康复护理、家庭病床、互联网+医保服务等新增服务项目；评价结果为良好的，总额预算上浮2-5%，保证金返还95%；评价结果为合格的，总额预算不调整，保证金返还90%，需在3个月内提交整改方案；评价结果为不合格的，总额预算下浮5-10%，保证金返还比例不高于80%，约谈医疗机构主要负责人，暂停新增医保服务项目申请资格，整改期6个月，整改后仍不合格的降低定点医疗机构等级，情节严重的解除医保服务协议。4.2与医共体/医联体绩效考核挂钩分级诊疗评价结果占医共体绩效考核权重不低于30%，评价优秀的医共体，结余留用比例可提高至100%，牵头单位负责人评优评先优先考虑；评价不合格的医共体，结余留用比例降低至50%，取消牵头单位年度评优资格，扣减牵头单位10%的年度绩效工资总额。4.3与地方医保工作绩效考核挂钩分级诊疗评价结果纳入地方政府医保工作绩效考核权重不低于15%，排名前30%的地市，在医保转移支付资金分配、改革试点名额分配上给予