中国艾滋病诊疗指南2025版

中国艾滋病诊疗指南2025版一、流行病学截至2023年底，我国报告现存活人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者/艾滋病（AIDS）病人（PLHIV）约129万，年报告新发现HIV感染者约11万，全人群HIV感染率约为0.09%，疫情整体保持低流行水平，呈现以下特征：性传播为主要传播途径，占新报告感染者的95%以上，其中男男同性性传播占比稳定在25%~28%；50岁及以上老年人群新发现占比提升至42%，青年（15~24岁）人群年新发现维持在1万左右；静脉吸毒传播占比降至0.5%以下，母婴传播阻断成功率稳定在98%以上。HIV病毒变异持续监测显示，我国流行毒株以CRF01_AE（42%）、CRF07_BC（31%）、B亚型（12%）为主，近年来重组新型毒株占比提升至8%，未出现广泛传播的耐药毒株。二、诊断与分期（一）诊断标准1.成人HIV感染诊断符合下列一项者即可诊断：①HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验（抗体确证试验或HIV核酸检测）阳性；②HIV分离试验成功。补充试验中，HIV核酸检测定量值≥5000拷贝/mL可作为诊断依据；对于筛查试验有反应、抗体确证试验不确定者，间隔2周重复检测，或直接检测HIV核酸，核酸阳性即可诊断。2.儿童HIV感染诊断18月龄以内儿童，由于母体HIV抗体可存在18个月，因此需采用HIV核酸检测诊断：两次核酸检测均阳性即可确诊；18月龄以上儿童诊断流程同成人。（二）临床分期1.急性期：通常发生在初次感染HIV后2~4周，部分感染者出现发热、咽痛、盗汗、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状，多数症状轻微，持续1~3周后缓解，此期血液可检出HIVRNA和p24抗原，HIV抗体可在感染后2~6周转阳。2.无症状期：可从急性期进入此期，或无明显急性期症状直接进入此期，持续时间一般为6~8年，病毒持续复制，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，此期具有传染性。3.艾滋病期：感染HIV后的最终阶段，CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL，或出现HIV相关机会性感染、肿瘤及HIV相关脑病，主要临床表现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻，体重减轻10%以上，部分患者出现记忆力减退、精神淡漠、痴呆等神经精神症状。三、实验室检测（一）病毒学检测1.HIV核酸定量检测：采用实时荧光定量PCR技术，检测下限低至20拷贝/mL，用于感染诊断、治疗监测、病毒耐药监测，治疗后病毒学失败定义为：依从性良好情况下，连续两次病毒载量>200拷贝/mL（间隔至少2周）。2.HIV耐药检测：分为基因型和表型检测，推荐治疗前、病毒学失败时、治疗失败更换方案前常规进行基因型耐药检测；对于急性感染、急性期治疗、暴露后预防后感染的感染者，也建议常规行耐药检测，目前我国常用耐药突变判读标准采用国际艾滋病药物耐药数据库（IAS-USA）2024版标准，核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）常见耐药突变包括M184V、K65R、T215Y/F，非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）常见突变包括K103N、Y181C、G190A，整合酶抑制剂（INSTI）主要耐药突变包括R263K、Q148H/R/K、N155H。（二）免疫学检测1.CD4+T淋巴细胞计数：推荐治疗前基线检测，治疗后第一年每3个月检测1次，病毒抑制持续1年以上每6个月检测1次，CD4+T淋巴细胞计数用于评估免疫功能、机会性感染风险，基线CD4<200个/μL提示进入艾滋病期，机会性感染风险显著升高。2.HIV抗体检测：分为筛查试验和确证试验，筛查试验包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫分析、快速检测等，第4代HIV检测试剂可同时检测p24抗原和HIV抗体，窗口期缩短至感染后2~4周，敏感性达99%以上。四、抗反转录病毒治疗（ART）（一）治疗目标与启动时机ART治疗目标：最大限度持久抑制病毒复制至检测下限以下，重建免疫功能，降低HIV相关疾病发病率和病死率，减少非艾滋病相关疾病的发病和死亡，改善患者生活质量，减少HIV传播。所有HIV感染者，无论CD4+T淋巴细胞计数多少，均应立即启动ART：1.急性期感染者、急性感染发现后立即启动，推荐72小时内启动治疗；2.无症状期感染者，无论CD4计数，确诊后1周内启动治疗；3.艾滋病期患者，确诊后尽快启动，合并严重机会性感染需待感染初步控制后（一般1~2周）启动，避免免疫重建炎症综合征（IRIS）过度风险；4.特殊人群：合并结核分枝杆菌感染、肝炎病毒感染、妊娠、恶性肿瘤的患者，优先评估后尽早启动。（二）初治患者方案推荐目前国内推荐以INSTI为核心的联合方案，作为所有初治患者首选方案，具体如下：1.首选一线方案方案分类具体组合适用人群优势两药物简化方案多替拉韦（DTG）+拉米夫定（3TC）无乙肝病毒合并感染、基线病毒载量<10^5拷贝/mL、耐药检测无预存耐药的初治患者服用方便（每天1次）、毒副作用低、耐药屏障高、药物相互作用少两药物简化方案比克替拉韦（BIC）+恩曲他滨（FTC）同上副作用更低，病毒抑制更快三药物方案DTG/FTC/替诺福韦艾拉酚胺（TAF）所有初治患者，尤其是基线病毒载量>10^5拷贝/mL、合并乙肝病毒感染耐药屏障高，长期安全性良好三药物方案DTG/3TC/TDF经济条件受限患者，无肾脏基础疾病药物可及性好，费用低对于INSTI不耐受或存在INSTI耐药风险的患者，可选择：利匹韦林（RPV）+2种NRTI（3TC+TDF/TAF），仅适用于基线病毒载量<10^5拷贝/mL、CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL的患者；或蛋白酶抑制剂（PI）（达芦那韦/考比司他，DRV/c）+2种NRTI。（三）治疗失败患者方案调整治疗失败定义为：依从性良好情况下，治疗24周后病毒载量仍>200拷贝/mL，或病毒抑制后再次出现病毒载量>200拷贝/mL。方案调整原则：根据耐药检测结果选择至少2种（最好3种）完全活性的药物：1.NRTI耐药：保留INSTI核心，换用2种活性NRTI，如存在M184V突变，可保留3TC，3TC仍具有持续抗病毒活性；2.NNRTI耐药：更换为INSTI为核心的方案；3.INSTI耐药：根据突变位点选择，仅存在R263K单突变，可换用多替拉韦加大剂量（50mgbid）；存在Q148+R263复合突变，换用增效的蛋白酶抑制剂（DRV/c）联合两种新的活性药物，或加用进入抑制剂艾博韦泰（ABT）。目前长半衰期注射药物已在国内获批，对于长期病毒抑制、口服药物不耐受的患者，可选择卡替拉韦（long-acting，LA）注射剂每2个月注射1次，维持病毒抑制。（四）监测与随访治疗启动后：1.病毒载量：启动后第4周、第12周、第24周检测，之后病毒抑制者每6个月检测1次，病毒抑制稳定3年以上可每年检测1次；2.CD4+T淋巴细胞计数：治疗后第一年每3个月检测，病毒抑制连续1年以上每6个月检测1次，连续2次CD4>500个/μL可每年检测1次；3.安全性监测：治疗前基线检测肝肾功能、血糖、血脂、尿常规、骨密度（年龄>50岁），启动治疗后每3~6个月监测，使用TDF需每6个月监测肌酐、尿蛋白，使用DTG需监测体重、血糖，使用PI需监测血脂。五、特殊人群诊疗（一）妊娠合并HIV感染所有孕产妇首次产前检查时常规行HIV筛查，优先选择第4代试剂，确诊HIV感染后立即启动ART，目标是实现孕期全程病毒抑制，降低母婴传播风险，推荐首选方案为DTG+3TC+TDF/TAF，禁用依非韦伦（EFV）孕期前3个月使用，对于妊娠早期患者，DTG安全性已得到充分验证，全程可使用；推荐择期剖宫产分娩，分娩时病毒载量<50拷贝/mL可经阴道分娩；新生儿出生后12小时内启动预防性ART，采用AZT+NVP方案，持续用药4~6周，提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养，我国目前母婴传播阻断成功率稳定在98%以上，规范干预后传播率<1%。（二）合并病毒性肝炎1.合并HBV感染HIV/HBV合并感染患者，ART方案必须包含至少两种对HBV有活性的药物，推荐方案为TDF/TAF+3TC/FTC+DTG，3TC/FTC同时抑制HIV和HBV，禁止仅包含一种抗HBV活性药物的方案，治疗过程中需全程监测HBVDNA、肝功能，对于HBV相关肝硬化患者，即使HIV抑制，也需要长期治疗，不可轻易停药，避免HBV再激活。2.合并HCV感染HIV/HCV合并感染患者，无论CD4计数多少，均应先启动ART，再行HCV直接抗病毒药物（DAA）治疗，DAA治疗药物选择需注意药物相互作用，INSTI方案与所有DAA均无显著相互作用，安全性良好，DAA疗程根据HCV基因型、有无肝硬化，一般为8~12周，持续病毒学应答（SVR）率可达95%以上，治疗后仍需每年监测HCVRNA。（三）合并结核分枝杆菌感染HIV合并结核感染是我国最常见的机会性感染合并症，分为潜伏结核感染（LTBI）和活动性结核：1.潜伏结核感染：CD4+T淋巴细胞>50个/μL，推荐异烟肼预防性治疗6个月，或利福平每日治疗4个月，可降低活动性结核发病风险60%以上；2.活动性结核：优先启动抗结核治疗，一般抗结核治疗2~4周后启动ART，CD4<50个/μL，抗结核治疗2周内尽快启动ART，ART方案首选DTG+2种NRTI，避免使用EFV（与利福平相互作用可导致EFV浓度下降），利福平会降低INSTI浓度，DTG剂量调整为50mgbid，抗结核疗程一般为6~9个月，耐药结核疗程延长至12~18个月。（四）青少年HIV感染15岁以下儿童感染者，根据体重调整药物剂量，优先选择复合制剂，提高治疗依从性，首选方案为DTG+3TC+TDF/TAF，体重≥30kg可使用成人剂量，<30kg根据体重调整剂量；青少年（15~18岁）诊断后优先启动治疗，需重点关注依从性教育、生殖健康咨询，避免青少年传播。六、机会性感染（OI）的诊断与处理（一）肺孢子菌肺炎（PCP）PCP是最常见的艾滋病机会性感染，多见于CD4<100个/μL患者，临床表现为发热、干咳、进行性呼吸困难，血气分析提示低氧血症，胸部CT提示双肺磨玻璃样渗出影，诱导痰或支气管肺泡灌洗液六胺银染色找到肺孢子菌包囊可确诊。治疗：首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），剂量为TMP15~20mg/(kg·d)，分3~4次口服，疗程21天，轻中度患者可口服，重度患者静脉用药，SMZ过敏者可选择克林霉素+伯氨喹，或卡泊芬净治疗，PCP患者血氧分压<70mmHg，推荐早期使用糖皮质激素，泼尼松40mgbid用5天，减量至40mgqd用5天，再改为20mgqd用11天。预防：CD4<200个/μL患者，启动SMZ-TMP每日1片预防性治疗，病毒抑制后CD4持续>200个/μL3个月以上可停药。（二）巨细胞病毒（CMV）感染最常见为CMV视网膜炎，也可表现为CMV肺炎、胃肠炎、脑炎，多见于CD4<100个/μL患者，CMV视网膜炎表现为视力下降、飞蚊症，眼底检查可见黄白色渗出伴出血，呈“奶酪番茄酱”样改变，血清CMVDNA阳性支持诊断。治疗：更昔洛韦5mg/kgivq12h诱导治疗2~3周，之后改为维持治疗，更昔洛韦1000mg每日3次口服，或缬更昔洛韦900mg每日口服，疗程至少3个月，对于视网膜炎，可同时行玻璃体内注射更昔洛韦，疗效更佳，预防：CD4<100个/μL可定期监测CMVDNA，CMVDNA阳性可启动抢先治疗。（三）新型隐球菌脑膜炎是HIV感染者最常见的中枢神经系统真菌感染，临床表现为发热、头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，脑脊液压力升高，墨汁染色可见隐球菌，脑脊液隐球菌抗原检测阳性率可达99%。治疗：诱导期采用两性霉素B（0.5~0.7mg/(kg·d)）联合氟胞嘧啶（100mg/(kg·d)），诱导治疗4周，之后巩固期氟康唑400~800mg/d治疗8周，之后维持期氟康唑200mg/d治疗至少1年，颅内压升高者需定期腰穿放脑脊液减压，必要时行脑室引流，诱导治疗中需密切监测肾功能、电解质，两性霉素B不良反应多见，可选用两性霉素B脂质体降低肾毒性。（四）马尔尼菲蓝状菌病多见于南方地区，CD4<100个/μL患者，临床表现为发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大，皮疹特征为脐窝样丘疹，组织病理或培养找到马尔尼菲蓝状菌可确诊，治疗：诱导期两性霉素B0.5~0.7mg/(kg·d)治疗2周，之后改为伊曲康唑200mgbid治疗10周，维持治疗伊曲康唑200mgqd，CD4持续>100个/μL6个月以上可停药。七、免疫重建炎症综合征（IRIS）IRIS是指HIV感染者启动ART后，免疫功能恢复过程中，对潜伏的病原体产生过度炎症反应，导致原有感染加重，或新出现感染相关症状，多发生在ART后1~12周，尤其是基线CD4<100个/μL、合并潜伏结核、隐球菌感染的患者。处理：轻度IRIS仅需对症处理，无需停用ART；重度IRIS（如中枢神经系统IRIS、严重呼吸功能受累），使用糖皮质激素泼尼松1mg/(kg·d)，逐渐减量，总疗程4~8周，必要时短期停用ART，待炎症控制后重启。八、预防（一）暴露前预防（PrEP）针对HIV感染高风险人群，推荐PrEP，高风险人群包括：男男性行为者，性伴为HIV阳性且病毒未抑制者，多个性伴者，静脉吸毒共用针具者，推荐方案：每天口服特威凯（DTG）+舒发泰（FTC/TDF），或每日口服恩曲他滨替诺福韦片，每3个月监测一次HIV抗体、肾功能，暴露前预防可降低HIV感染风险90%以上。对于偶发高风险暴露，可采用事件驱动PrEP：行为前2~24小时口服2片FTC/TDF，之后每24小时口服1片，直至