中国出血性脑卒中诊疗指南

中国出血性脑卒中诊疗指南一、卒中分型与诊断（一）分型临床采用STRC分型（StrokeTreatmentandResearchCenter分型），将出血性脑卒中分为：①原发性脑出血（约占65%-85%）：主要指高血压性脑出血，长期高血压导致脑内小动脉壁玻璃样变、纤维素样坏死，局部扩张形成微动脉瘤，血压骤升时破裂出血；②继发性脑出血（约占15%-35%）：包括动静脉畸形破裂出血、颅内动脉瘤出血、海绵状血管瘤出血、肿瘤卒中、抗凝/抗栓药物相关性出血、创伤性颅内出血等。（二）诊断流程1.急诊初步筛查所有突发头痛、呕吐、局灶神经功能缺损（一侧肢体无力/麻木、言语不清、意识障碍）、伴血压显著升高的患者，首先考虑出血性脑卒中，需在到达急诊后10分钟内完成：①气道、呼吸、循环功能评估；②血糖检测，排除低血糖所致神经功能缺损；③NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分评估神经功能缺损程度。2.影像学诊断所有疑似出血性脑卒中患者需在发病后25分钟内完成首次头颅影像学检查，首选非增强头颅CT（NCCT）：NCCT敏感度达98%以上，可快速识别颅内出血，明确出血部位、血肿体积、是否破入脑室、有无占位效应及中线移位，是急诊首选影像学检查。CT静脉造影（CTV）适用于疑似静脉窦血栓合并出血患者；CT动脉造影（CTA）可用于筛查大血管畸形、动脉瘤等继发性出血病因。头颅MRI：对后颅窝出血、海绵状血管瘤、微小出血灶的诊断敏感度优于CT，梯度回波T2序列、SWI（磁敏感加权成像）可检测出CT不能显示的微量出血，病因不明的年轻患者推荐常规行MRI检查。MRA/MRV可辅助筛查血管性病因，对碘对比剂过敏患者可作为替代方案。数字减影血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤、动静脉畸形等血管病变的金标准，敏感度为95%，特异度接近100%。对于CTA/MRA发现可疑血管病变、非高血压性脑出血、原因不明的蛛网膜下腔出血，均应行DSA检查明确诊断。二、急性期诊断与内科治疗（一）急性期诊断要点急性期指发病后1-2周，核心评估内容包括：①血肿体积评估：采用多田公式计算：血肿体积(ml)=长(cm)×宽(cm)×层面数×π/6，体积<30ml为小血肿，30-60ml为中血肿，>60ml为大血肿；②血肿扩大评估：发病6小时内CT复查血肿体积较基线增加>6ml或增加超过33%，定义为血肿扩大，血肿扩大发生率约为20%-38%，是早期神经功能恶化和预后不良的独立预测因素，基线血肿体积>20ml、发病距CT时间<6小时、收缩压>180mmHg是血肿扩大的独立预测因子；③颅内压评估：出现头痛、呕吐、意识障碍加重、CT提示中线移位>5mm、脑室受压，提示颅内压增高，颅内压持续>20mmHg且持续超过5分钟，提示颅内压危象。（二）血压管理多项大型临床研究（INTERACT2、ATACH2）证实：1.对于收缩压在150-220mmHg之间，无急性降压禁忌证的急性期脑出血患者，将收缩压快速降至140mmHg以下是安全的，可显著改善患者功能预后，推荐目标收缩压维持在130-140mmHg。2.对于收缩压>220mmHg的患者，推荐在严密监测血压下平稳静脉降压，目标收缩压降至160mmHg左右，避免快速降压导致脑灌注不足。3.降压药物选择：优先选用乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等静脉降压药物，平稳控制血压，避免血压波动，不推荐常规使用硝普钠降压，避免其快速扩张脑血管导致颅内压升高。（三）血糖管理急性期高血糖（血糖>10mmol/L）发生率约为40%-50%，会显著增加血肿扩大、脑水肿风险，升高病死率。推荐：①急性期血糖控制目标为7.8-10mmol/L，避免血糖<4.4mmol/L，低血糖对脑组织的损害高于高血糖，需严密监测；②使用胰岛素静脉输注控制血糖，每1-2小时监测一次血糖，调整输注速度。（四）颅内压增高管理颅内压增高是急性期致死的主要原因，控制目标为颅内压<20mmHg，脑灌注压维持在60-80mmHg：1.一般处理：床头抬高15-30°，保持颈部平直，促进静脉回流；维持气道通畅，避免低氧血症，血氧饱和度维持在>94%；镇静镇痛，避免躁动、咳嗽导致颅内压升高；限制液体入量，纠正低钠血症，维持血浆渗透压在280-320mmol/L。2.渗透性脱水：①甘露醇：是首选脱水药物，常用剂量0.25-1g/kg，每4-8小时一次，静脉输注，疗程一般不超过5-7天，需监测肾功能和电解质，对于肾功能不全患者慎用；②甘油果糖：剂量为250-500ml，每12-24小时一次，起效较慢，脱水作用温和，对肾功能影响小，适合轻症颅内压增高、肾功能不全患者；③高渗盐水：推荐3%氯化钠溶液，可有效降低颅内压，尤其适用于合并低钠血症的患者，需严密监测血钠水平，避免血钠升高过快。3.去骨瓣减压手术是药物难治性颅内压增高的挽救性治疗方法，可显著降低病死率。（五）止血治疗重组VIIa因子（rFVIIa）虽然可减少血肿扩大，但会增加血栓栓塞事件（脑梗死、心肌梗死）的风险，大型临床试验INTERACT2显示其不能改善整体预后，不推荐常规应用rFVIIa止血治疗。仅对于合并凝血功能障碍（凝血酶原时间INR>1.5）、口服华法林导致出血的患者，推荐补充凝血酶原复合物、维生素K纠正凝血异常，INR目标降至1.5以下；对于口服肝素、低分子肝素导致出血的患者，可给予鱼精蛋白中和治疗；对于新型口服抗凝药（NOAC）相关性出血，达比加群酯出血可给予依达赛珠单抗逆转，利伐沙班、阿哌沙班出血可给予Andexanetalfa逆转，无特异性拮抗剂时可给予凝血酶原复合物。抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）相关脑出血，不推荐常规输注血小板，仅准备行急诊开颅手术的患者可考虑输注血小板。（六）癫痫预防出血性脑卒中急性期（发病后1周内）癫痫发生率约为4%-18%，不推荐常规预防性应用抗癫痫药物，对于已经发生癫痫发作的患者，需立即给予抗癫痫药物控制发作，后续根据发作情况调整治疗；对于累及皮质的出血患者，可考虑发病后1周内预防性应用抗癫痫药物。（七）并发症防治1.脑水肿：多在出血后3-5天达到高峰，除脱水降颅压外，严重者需外科干预；2.水电解质紊乱：最常见低钠血症、低钾血症，与脱水利尿、中枢性盐耗综合征有关，需每日监测电解质，及时纠正；3.吸入性肺炎：昏迷、吞咽障碍患者发生率可达30%以上，推荐早期评估吞咽功能，必要时留置胃管，根据痰培养结果选用敏感抗生素；4.深静脉血栓（DVT）：卧床患者发生率约为10%-20%，推荐抬高患肢，尽早进行被动活动，对于DVT高风险患者，无出血活动征象后，可在发病后1-2周给予低剂量低分子肝素预防。三、外科治疗（一）手术指征外科治疗的核心目的是清除血肿、降低颅内压、挽救生命，减轻血肿对脑组织的压迫，改善预后，指征如下：1.幕上脑出血：①血肿量>30ml，中线移位>5mm，合并颅内压增高伴神经功能进行性恶化，推荐手术治疗；②血肿量<30ml，颅内压不高，神经功能稳定，可内科保守治疗，密切监测病情变化；2.小脑出血：血肿量>10ml，或血肿直径>3cm，合并脑干受压、第四脑室变形、梗阻性脑积水，无论意识状态如何，推荐尽快手术治疗；血肿量<10ml，无明显占位效应，可保守治疗；3.脑叶出血靠近皮质（距离皮质<1cm），无手术禁忌证者，可选择手术治疗；4.脑疝形成、瞳孔散大的患者，需急诊开颅手术挽救生命。（二）手术时机对于有手术指征的患者，超早期（发病后6小时内）手术可尽早解除血肿压迫，改善预后，但需注意超早期手术血肿扩大风险更高；对于发病后6-24小时内手术，循证医学证据显示可获得较好的预后，推荐在发病后24小时内完成手术，避免病情进展脑疝后再手术；对于意识清楚、病情稳定的患者，可延迟至发病后24-72小时手术，降低再出血风险。（三）手术方式选择1.开颅血肿清除术：是传统手术方式，适用于大体积血肿、合并脑疝、需要去骨瓣减压的患者，优势是可快速清除血肿、止血充分、直视下降低颅内压，缺点是手术创伤大，对正常脑组织牵拉损伤大。对于幕上>50ml血肿、中线移位明显、意识障碍进行性加重（GCS评分<8分）的患者，推荐开颅血肿清除+去骨瓣减压术，可显著降低病死率。2.微创血肿清除术：包括立体定向血肿抽吸、神经内镜下血肿清除术，优势是创伤小，手术时间短，对脑组织损伤小，适合位置较深的血肿（如基底节区脑出血）。多项荟萃分析显示，对于基底节区中等量脑出血，微创血肿清除术的预后优于传统开颅手术，病死率降低约10%，功能预后改善率提高15%。神经内镜可直视下止血，血肿清除率可达80%以上，是目前微创治疗的主流方式。3.脑室引流术：适用于脑出血破入脑室合并脑室梗阻性脑积水，可先行脑室外引流术，引流血性脑脊液，降低颅内压，可联合尿激酶纤溶溶解血凝块，提高引流效果，对于交通性脑积水后期可行脑室腹腔分流术。4.血管内介入治疗：适用于继发性出血，如颅内动脉瘤破裂出血、动静脉畸形出血，可在出血稳定后行介入栓塞治疗，闭塞病变，预防再出血。（四）禁忌证①发病后濒死状态，GCS评分<3分，双侧瞳孔散大固定，生命体征不稳定；②凝血功能障碍未纠正，出血无法控制；③合并严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受手术。四、恢复期诊疗与二级预防（一）恢复期诊断与评估恢复期指发病后2周至6个月，核心评估内容包括：①神经功能缺损评估：采用NIHSS、Fugl-Meyer量表评估运动功能，采用Bathel指数评估日常生活能力；②血管病因评估：对于病因未明的出血性脑卒中患者，需完善DSA或CTA+CTV检查明确继发性病因；③危险因素评估：评估血压、血糖、血脂、吸烟、饮酒、体重等危险因素，评估卒中复发风险。（二）康复治疗推荐尽早启动康复治疗，生命体征平稳、颅内出血不再进展后48小时即可开始早期康复：1.早期阶段（发病后1-2周）：以良肢位摆放、被动运动、呼吸功能训练为主，预防关节挛缩、深静脉血栓、肺炎等并发症；2.恢复阶段（发病后2周-6个月）：根据神经功能缺损情况，开展主动运动训练、平衡功能训练、言语训练、吞咽训练、认知训练，配合针灸、物理因子治疗，促进神经功能恢复；3.严重残疾患者，需开展日常生活能力训练，辅助支具矫正异常姿势，提高生活自理能力。循证医学证实，规范的早期康复可使3个月功能独立比例提高约20%，降低病死率。（三）二级预防1.血压控制：高血压是原发性脑出血最主要的危险因素，占病因的70%-80%，长期控制血压可降低复发风险60%以上。推荐所有脑出血患者出院后血压控制目标为<130/80mmHg，坚持长期规律服用降压药物，优先选用长效降压药物（氨氯地平、缬沙坦等），平稳控制血压，避免血压波动，定期监测血压，根据血压调整用药剂量。2.血糖血脂管理：合并糖尿病患者，推荐糖化血红蛋白控制目标<7%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；合并高血脂患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标<1.8mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者需坚持他汀类药物治疗。3.抗栓药物管理：对于脑出血合并缺血性卒中、冠心病、房颤的患者，需要评估出血和缺血风险：①如果为脑叶出血，再出血风险高，需谨慎选择长期抗栓治疗；如果为深部高血压性脑出血，出血风险相对低，在出血后4-8周，确认无活动性出血后，可重启抗血小板或抗凝治疗；②对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤合并脑出血患者，出血控制后可重启新型口服抗凝药，相较于华法林，NOAC可降低颅内出血复发风险约30%。4.生活方式干预：戒烟限酒，男性每日饮酒酒精量不超过25g，女性不超过15g；控制体重，BMI维持在18.5-23.9kg/m²，避免腹型肥胖；低盐低脂饮食，每日钠盐摄入不超过5g；规律运动，每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，避免情绪激动、过度劳累。5.病因治疗：对于继发性脑出血，需针对病因治疗：颅内动脉瘤可选择介入栓塞或开颅夹闭，动静脉畸形可选择介入栓塞、手术切除或立体定向放射治疗，海绵状血管瘤反复出血者可手术切除，肿瘤卒中需针对肿瘤进行治疗，从根源上降低复发风险。五、特殊类型出血性脑卒中诊疗（一）蛛网膜下腔出血（SAH）最常见病因为颅内动脉瘤破裂（约占85%），诊断首选头颅CT，CT阴性需行腰穿检查确认。急性期核心处理：①病因处理：Hunt-Hess分级1-3级患者，尽早（发病后72小时内）行介入栓塞或开颅夹闭动脉瘤，避免再出血；②防治脑血管痉挛：推荐口服尼莫地平，或静脉输注尼莫地平，维持血容量，预防脑血管痉挛导致的脑梗死；③防治脑积水：合并急性梗阻性脑积水需行脑室外引流，慢性脑积水可行脑室腹腔分流术；④防治癫痫：发病后常规预防性应用抗癫痫药物1-2周，无发作可停药。SAH总病死率约为40%-50%，早期病因干预可显著改善预后。（二）抗栓药物相关性脑出血华法林相关性脑出血：需立即停用华法林，给予维生素K110mg缓慢静脉输注，联合凝血酶原复合物快速纠正INR至1.5以下；新型口服抗凝药相关性脑出血：达比加群酯用依达赛珠单抗5g静脉输注逆转，利伐沙班/阿哌沙班用Andexanetalfa逆转，无拮抗剂给予4因子凝血酶原复合物；抗血小板药物相关性脑出血：不推荐常规输注血小板，急诊手术者可考虑输注，重启抗栓治疗需在出血后4-6周评估风险后