中国冻伤疼痛诊疗指南(2025版)

中国冻伤疼痛诊疗指南(2025版)1范围本指南规范了冻伤疼痛的定义、分型、发病机制、评估方法、治疗原则及管理方案，适用于各级医疗机构外科、急诊医学科、烧伤科、疼痛科、重症医学科等相关科室医务人员对冻伤疼痛的诊断与治疗。2定义与流行病学冻伤是指机体暴露于寒冷环境（≤0℃）引起的局部或全身组织损伤，复温后仍可发生进行性组织损伤，我国冻伤发病率约为0.06‰~0.78‰，高寒地区户外作业、极端气候救援、极地探险等人群发病率可达12%~35%。疼痛是冻伤最常见的首发症状，90%以上的冻伤患者会出现中重度疼痛，其中复温后慢性疼痛发生率可达40%，严重影响患者预后和生活质量。3冻伤疼痛分型与临床特征3.1按病程分型3.1.1急性冻伤疼痛：指冻伤发生后至复温后2周内的疼痛，寒冷暴露阶段多表现为局部麻木感、冷感逐渐转变为针刺样痛、胀痛，复温阶段血管扩张、炎性介质释放可导致疼痛进行性加重，85%的患者为中度至重度疼痛（数字疼痛评分NRS≥4分），可伴随局部肿胀、红斑、水疱。3.1.2亚急性冻伤疼痛：指复温后2周~3个月内的疼痛，与组织坏死、水肿压迫、炎症反应持续相关，多表现为持续性跳痛、刺痛，活动后加重，合并感染时疼痛程度进一步升高。3.1.3慢性冻伤疼痛：指冻伤后持续超过3个月的疼痛，发生率约32%~47%，与神经损伤、交感神经功能紊乱、组织纤维化相关，多表现为感觉异常性疼痛、痛觉过敏、遇冷诱发痛，严重者可出现慢性区域性疼痛综合征（CRPS）。3.2按疼痛性质分型3.2.1伤害感受性疼痛：占急性冻伤疼痛的70%，由冻伤导致皮肤、软组织、血管损伤，刺激伤害感受器引发，定位明确，多为胀痛、跳痛。3.2.2神经病理性疼痛：占慢性冻伤疼痛的65%，由寒冷直接损伤神经纤维、继发缺血缺氧导致神经变性引发，表现为烧灼痛、电击样痛、感觉异常、痛觉超敏。3.2.3混合性疼痛：临床最常见，同时存在伤害感受性和神经病理性机制，中重度冻伤多为混合性疼痛。4发病机制4.1急性疼痛机制寒冷暴露时，局部组织温度下降至10℃以下即可激活瞬时受体电位香草素1（TRPV1）、瞬时受体电位锚蛋白1（TRPA1）等冷敏感伤害感受器，产生痛觉信号；当温度降至0℃以下，细胞外液冰晶形成，细胞渗透压改变，细胞坏死，复温后再灌注损伤产生大量炎性介质（肿瘤坏死因子-α、白介素-1β、前列腺素E2、缓激肽等），进一步降低伤害感受器兴奋阈值，导致痛觉过敏，同时血管扩张、渗出增加导致组织肿胀压迫神经末梢，加重疼痛。4.2慢性疼痛机制寒冷可直接导致神经轴突变性、髓鞘损伤，周围神经损伤后异位放电、中枢敏化是慢性神经病理性疼痛的核心机制；同时交感神经损伤可导致交感-传入偶联，血管舒缩功能异常，遇冷时血管痉挛引发缺血性疼痛；局部组织纤维化、瘢痕形成可牵拉压迫神经，持续诱发疼痛信号传入，部分患者可发展为CRPS，疼痛持续数月至数年。5冻伤疼痛评估5.1评估原则所有冻伤患者入院时即需完成首次疼痛评估，复温后每4~6小时复评一次，镇痛治疗后1~2小时复评，慢性疼痛患者每周至少评估2次，评估需结合冻伤分度、疼痛病程、疼痛性质进行综合判断。5.2评估工具5.2.1急性疼痛评估：首选数字疼痛评分量表（NRS），0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛；无法配合数字评分者采用Wong-Baker面部表情量表。5.2.2神经病理性疼痛评估：采用IDPain量表，总分≥4分高度提示神经病理性疼痛；或采用DN4量表，总分≥4分可诊断神经病理性疼痛。5.2.3慢性疼痛评估：采用简明疼痛评估量表（BPI），同时评估疼痛程度对日常活动、情绪、睡眠、社交功能的影响。5.3辅助检查怀疑神经损伤者可行高频超声、肌电图检查明确神经损伤部位及程度；合并骨损伤者行X线或CT检查；CRPS患者可行红外热成像检查明确局部温度异常。6冻伤疼痛治疗6.1治疗原则1.分层镇痛：根据疼痛程度选择个体化镇痛方案，轻度疼痛选择非阿片类药物，中度疼痛选择弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物联合非甾体类抗炎药（NSAIDs），重度疼痛选择强阿片类药物联合辅助用药；2.多模式镇痛：联合不同作用机制的镇痛药物和非药物治疗，减少单一药物剂量，降低不良反应；3.病因治疗优先：及时复温、处理坏死组织、改善循环是缓解疼痛的基础，合并神经卡压需及时外科干预；4.全程管理：急性疼痛需尽早控制，预防慢性疼痛发生，慢性疼痛需长期规范化管理，改善生活质量。6.2基础治疗6.2.1正确复温：冻伤后立即置于37~39℃恒温温水复温，避免使用冰敷、雪搓等错误方法，复温时间15~30分钟，至组织软化、皮肤颜色恢复红润为止，快速复温可减轻组织损伤，降低疼痛程度。6.2.2局部处理：水疱完整者保留疱皮，大水疱可低位引流，局部应用含凡士林的无菌敷料保护创面，避免摩擦压迫，减轻刺激痛，合并感染及时清创引流，减轻感染引发的胀痛。6.2.3改善循环：给予低分子右旋糖酐、前列地尔改善局部微循环，减轻缺血性疼痛，符合指征者可进行介入溶栓治疗，改善肢体血供。6.3药物治疗6.3.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）：用于轻度急性疼痛，也可作为中重度疼痛的基础联合用药，通过抑制前列腺素合成减轻炎性疼痛。常用药物：布洛芬400mg口服，每日3次；塞来昔布200mg口服，每日2次；氟比洛芬酯50mg静脉注射，每日2次。注意事项：禁用于活动性消化道溃疡、严重肝肾功能不全、出血倾向患者，连续用药不超过2周，老年患者需减量，避免两种NSAIDs联合用药。6.3.2阿片类药物：是中重度急性冻伤疼痛的一线用药，根据疼痛滴定个体化剂量。常用药物：中度疼痛：曲马多50~100mg口服，每日不超过400mg；重度疼痛：吗啡即释片5~10mg口服，每4小时一次，缓释剂型10~30mg口服，每12小时一次；氢吗啡酮2~4mg口服，每4~6小时一次；芬太尼透皮贴剂25μg/h，每72小时一次，适用于不能口服的慢性疼痛患者。不良反应：常见恶心呕吐、头晕、便秘，常规预防性给予止吐药和缓泻剂，呼吸抑制少见，需规范滴定剂量，监测呼吸和意识状态。6.3.3抗惊厥药：是神经病理性疼痛的一线用药，尤其适用于烧灼痛、电击样痛、痛觉过敏。常用药物：加巴喷丁起始剂量300mg睡前口服，逐渐滴定至300~600mg每日3次，每日最大剂量不超过3600mg；普瑞巴林起始剂量75mg每日2次，逐渐滴定至150mg每日2次，每日最大剂量不超过600mg。不良反应：头晕、嗜睡，多可耐受，肾功能不全者减量。6.3.4抗抑郁药：适用于合并睡眠障碍、情绪异常的慢性神经病理性疼痛，通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取发挥镇痛作用。常用药物：度洛西汀60mg晨起口服，每日1次；文拉法辛75mg晨起口服，每日1次，可逐渐加量至150mg每日。不良反应：恶心、口干、血压轻度升高，闭角型青光眼患者禁用。6.3.5局部用药：适用于轻度疼痛、不能耐受全身用药的老年患者，可避开冻伤破溃创面使用。常用药物：5%利多卡因贴剂，每日贴敷不超过12小时；辣椒素乳膏，每日3~4次外用，可减少P物质释放缓解神经病理性疼痛；双氯芬酸二乙胺乳膏，每日3次外用，缓解炎性疼痛。局部用药全身不良反应少，偶见局部皮肤过敏。6.3.6糖皮质激素：重度肿胀、合并严重炎症反应的急性疼痛，可短期小剂量使用甲泼尼龙40~80mg/d静脉滴注，连用3~5天，减轻组织水肿和炎症反应，禁忌长期使用，合并感染患者需在有效抗感染基础上使用。6.4有创介入治疗6.4.1神经阻滞：适用于肢体局限性冻伤疼痛，尤其是合并神经病理性疼痛、交感神经功能紊乱的患者，可快速阻断痛觉传导，改善局部血供。上肢冻伤可选择臂丛神经阻滞，下肢冻伤可选择腰丛、坐骨神经阻滞，区域性冻伤可选择交感神经阻滞，常用药物为0.5%罗哌卡因10~20ml联合曲安奈德10~20mg，每周1~2次，连续3~4次。超声引导下定位可提高阻滞准确性，减少并发症。6.4.2交感神经毁损：对于保守治疗无效的慢性交感相关性疼痛，如遇冷诱发的持续性疼痛、CRPS，可选择化学毁损或射频毁损，胸交感神经毁损适用于上肢冻伤，腰交感神经毁损适用于下肢冻伤，有效率可达60%~75%。6.4.3脊髓电刺激（SCS）：对于难治性慢性冻伤疼痛，尤其是合并CRPS、保守治疗和神经阻滞无效的患者，SCS是推荐的二线治疗方案，国内外研究显示长期随访疼痛缓解率可达50%~70%，可显著改善肢体功能和生活质量。6.4.4静脉自控镇痛（PCIA）：适用于围手术期、重度急性冻伤疼痛无法经口服给药控制者，常用方案为吗啡10mg+氟比洛芬酯100mg，用生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟，可根据疼痛调整剂量，个体化给药，提高镇痛满意度。6.5物理治疗6.5.1红光/红外线治疗：局部照射可改善局部血液循环，减轻水肿，缓解疼痛，每次20~30分钟，每日1次，急性期无破溃者即可开始使用。6.5.2经皮神经电刺激（TENS）：通过低频电刺激阻断痛觉传导，适用于慢性神经病理性疼痛，将电极置于疼痛区域周围，参数设置为频率50~100Hz，强度以患者能耐受的麻刺感为宜，每次20~30分钟，每日1~2次，无创伤，不良反应少。6.5.3超声波治疗：促进局部血液循环，软化瘢痕，减轻瘢痕牵拉引发的慢性疼痛，每次10~15分钟，每周3~5次。6.5.4高压氧治疗：适用于中重度冻伤，可提高组织氧分压，减轻水肿，促进神经修复，降低疼痛发生率，常规2.0ATA压力，每次吸氧60分钟，每日1次，10~15次为一疗程。6.6心理干预急性冻伤多为突发创伤，患者常存在焦虑情绪，焦虑可显著升高疼痛敏感性，慢性疼痛患者抑郁发生率可达35%以上，需常规进行心理评估，轻度焦虑抑郁可给予认知行为治疗、放松训练，帮助患者正确认识疼痛，掌握疼痛管理技巧；严重情绪异常者需联合精神科药物治疗。6.7外科治疗对于已经发生组织坏死、合并骨筋膜室综合征、神经卡压的患者，需及时外科干预，清创切除坏死组织，切开减压解除神经压迫，从病因上缓解疼痛，截肢患者出现残端痛者，可按神经病理性疼痛规范治疗，保守治疗无效者可行残端神经修整术。7特殊人群冻伤疼痛管理7.1儿童儿童冻伤疼痛表达不准确，优先选择面部表情量表评估疼痛，轻度疼痛优先选择局部用药、物理治疗，中重度疼痛优先选择对乙酰氨基酚或布洛芬，阿片类药物需按体重计算剂量，密切监测呼吸，禁用曲马多（1岁以下）、NSAIDs（活动性消化性溃疡、肾功能不全者）。7.2老年人老年患者多合并基础疾病，肝肾功能减退，优先选择低剂量起始，缓慢滴定，避免大剂量NSAIDs，增加肾损伤、消化道出血风险，合并心血管疾病者需谨慎使用非选择性NSAIDs，优先选择COX-2选择性抑制剂，阿片类药物优先选择芬太尼透皮贴，减少口服给药的胃肠道反应，同时预防跌倒、嗜睡等不良反应。7.3孕妇轻度疼痛优先选择局部用药、物理治疗，中重度疼痛需充分获益风险评估，对乙酰氨基酚是相对安全的全身用药，避免使用NSAIDs（妊娠前3个月和后3个月禁用）、阿片类药物，长期使用阿片类药物可导致新生儿呼吸抑制和戒断综合征。7.4合并肾功能不全eGFR<30ml/min·1.73m²者禁用NSAIDs，神经病理性疼痛优先选择利多卡因贴剂，普瑞巴林、加巴喷丁需根据肌酐清除率调整剂量，阿片类优先选择芬太尼、氢吗啡酮，避免使用吗啡蓄积。8并发症预防与随访急性疼痛控制不佳是慢性冻伤疼痛发生的独立危险因素，因此冻伤后尽早规范镇痛可降低慢性疼痛发生率30%以上，急性疼痛阶段需每日评估镇