中国肺栓塞临床诊疗指南（2025版）

中国肺栓塞临床诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是内源或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE是最常见的类型，本指南主要阐述PTE的诊疗规范。流行病学数据1.发病率：我国PE年发病率为(1.0~1.5)/1000人，年新增确诊病例约140万~210万，较2015版指南公布的(0.5~1.0)/1000人显著升高，主要源于社会老龄化加剧、诊断意识提升和检测技术普及。65岁以上人群发病率达(4.3~6.1)/1000人，是65岁以下人群的6.2倍。2.死亡率：我国住院PE患者30天全因死亡率为7.6%，其中高危PE死亡率达35.2%，中危PE为8.1%，低危PE为1.1%；1年全因死亡率为16.8%，合并恶性肿瘤患者1年死亡率高达42.3%。3.危险因素：PE的危险因素分为遗传性和获得性两类，遗传性因素包括V因子Leiden突变（我国人群突变率约1.2%，低于欧美白种人的5%）、凝血酶原G20210A突变（突变率0.8%）、抗凝血酶缺乏（0.3%）、蛋白C缺乏（0.5%）、蛋白S缺乏（0.7%）；获得性因素占所有危险因素的85%以上，包括：手术/创伤（术后4周PE发生风险升高18倍，髋膝关节置换术后未预防患者PE发生率达4.1%）、恶性肿瘤（活动性肿瘤PE风险升高5.6倍，胰腺癌、肺癌、脑肿瘤位列前三）、制动/卧床（卧床超过3天PE风险升高8倍）、妊娠/产褥期（孕晚期PE风险是同龄非妊娠女性的6.7倍，产褥期升高至15.2倍）、口服避孕药/激素替代治疗（口服避孕药者风险升高2.8倍，绝经后激素替代治疗升高1.9倍）、肥胖（BMI≥30kg/m²风险升高2.1倍）、中心静脉置管（置管侧上肢深静脉血栓继发PE发生率达12.3%）。二、诊断（一）临床表现识别PE临床表现缺乏特异性，13%的急性PE发生猝死，42%的患者无明显症状仅在影像学检查中偶然发现。典型“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）仅见于16%的确诊患者，临床需警惕不典型表现：不明原因的呼吸急促（呼吸频率≥20次/分，见于72%的急性PE患者）、心动过速（心率≥100次/分，见于44%）、低热（发生率17%）、晕厥（可为首发症状，见于19%的患者，其中80%的晕厥型PE为中高危）、不明原因的右心功能不全。（二）危险分层评估首诊时即需完成危险分层，指导后续诊疗策略选择，分层依据为临床不良事件风险（早期死亡风险）：1.高危PE（高危，早期死亡风险＞15%）：同时满足以下两项：①收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg，持续15分钟以上，排除低血容量性休克、心律失常、脓毒症；②存在右心功能不全（超声心动图提示右心室扩张、室间隔左移、三尖瓣反流流速＞3.0m/s；CT提示右心室/左心室横径比≥0.9；NT-proBNP＞500ng/L）或心肌损伤（肌钙蛋白I＞0.05ng/ml或肌钙蛋白T＞0.01ng/ml）。2.中危PE：血压正常，存在右心功能不全和/或心肌损伤，进一步分层：①中高危：同时存在右心功能不全+心肌损伤，早期死亡风险3%~15%；②中低危：仅存在右心功能不全或仅存在心肌损伤，早期死亡风险1%~3%。3.低危PE：血压正常，无右心功能不全、无心肌损伤，早期死亡风险＜1%。（三）诊断流程与检查选择根据预测试概率（PTP）选择检查策略，推荐采用改良Wells评分进行PTP分层：≤1分为低PTP，PE发生率约5%；2~4分为中PTP，发生率约20%；≥5分为高PTP，发生率约60%。1.低PTP人群：首选高敏D-二聚体检测，若检测值＜500μg/L（FEU），可排除PE，阴性预测值达99.2%；若≥500μg/L，进一步行CT肺动脉造影（CTPA）检查。年龄＞50岁人群可采用年龄校正D-二聚体阈值：（年龄×10）μg/L，可提高阴性预测率，减少不必要的影像学检查。2.中PTP人群：首选高敏D-二聚体，阴性者排除PE，阳性者行CTPA。对于肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）或对比剂过敏患者，可选择核素肺通气/灌注（V/Q）扫描，阴性预测值达97%。3.高PTP人群：不推荐首选D-二聚体（阴性仍不能排除PE），直接行CTPA检查；若合并低血压休克不能转运至CT室，可行床旁超声心动图检查，发现肺动脉近端血栓或右心功能不全即可诊断并启动治疗。4.特殊人群检查推荐：妊娠女性：低PTP行D-二聚体检查，阴性排除，阳性选择V/Q扫描（辐射剂量＜0.1mSv，远低于致畸阈值50mSv）或CTPA（胎儿辐射剂量约0.01~0.06mSv，但母亲乳腺辐射剂量高于V/Q），优先推荐V/Q扫描。肾功能不全：eGFR＜30ml/min/1.73m²优先选择V/Q扫描或磁共振肺动脉造影（MRPA），避免碘对比剂肾损伤。疑似慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：推荐CTPA+右心导管+肺动脉造影检查。（四）检查技术诊断标准1.CTPA：直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全性充盈缺损；间接征象包括肺野楔形密度影、尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张、胸腔积液等，诊断急性PE的敏感度83%~95%，特异度90%~98%。2.D-二聚体：急性PE敏感度约97%，特异度约30%~40%，仅用于排除诊断，肿瘤、炎症、创伤、妊娠均可导致D-二聚体升高。3.超声心动图：直接诊断急性PE的敏感度仅约30%，但对右心功能评估价值高，可用于危险分层和高危PE床旁诊断。4.下肢深静脉超声：约70%的PE患者存在下肢深静脉血栓（DVT），若超声发现近端DVT结合临床症状可诊断PE，无需进一步肺动脉检查。三、治疗（一）急性PE的治疗1.高危PE高危PE确诊后需立即启动再灌注治疗，无绝对禁忌证者优先推荐溶栓治疗：溶栓方案：①尿激酶：20000U/kg负荷量静滴10分钟，续以2000U/(kg·h)维持12小时；或短程方案：150万U静滴2小时；②rt-PA：50mg静滴2小时，对于体重＜50kg者剂量调整为40mg；③阿替普酶100mg静滴2小时，或10mg静推+90mg静滴2小时。本指南推荐优先选择短程溶栓方案，50mgrt-PA2小时方案与100mg方案疗效相当，出血风险降低16%。溶栓禁忌证：绝对禁忌证：活动性出血、近期颅内出血（＜3个月）、颅内肿瘤、创伤性心肺复苏、骨折（髋部/脊柱）；相对禁忌证：最近2周内手术、分娩、活检、出血性疾病、难以控制的高血压（收缩压＞180mmHg/舒张压＞110mmHg）、肝功能衰竭、活动性消化性溃疡。介入治疗：对于溶栓禁忌、溶栓失败（溶栓后仍存在低血压休克）的患者，推荐行导管-directed血栓清除术（CDT）或经皮机械血栓清除术（PMT），手术成功率达82%，30天死亡率约18%，优于外科手术取栓。外科肺动脉取栓：仅用于介入治疗失败或合并需要同期外科处理的心脏/大血管疾病，围术期死亡率约22%。2.中危PE中高危PE：推荐先启动抗凝治疗，密切监测生命体征和右心功能，若出现临床恶化（血流动力学不稳定），及时给予补救溶栓或介入治疗，不推荐常规溶栓，常规溶栓可增加出血风险，不降低远期死亡率。中低危PE：推荐单纯抗凝治疗，无需再灌注干预。3.低危PE推荐单纯抗凝治疗，可早期下床活动，无禁忌证者可考虑门诊治疗，门诊治疗PE患者30天死亡率仅0.7%，与住院治疗无统计学差异。（二）抗凝治疗规范抗凝是PE的基础治疗，可预防血栓复发，降低死亡风险，推荐启动抗凝前即完成出血风险评估（采用ISTH出血评分：评分≥4分为高出血风险）。1.初始抗凝（前5~7天）：低危/中低危非肿瘤PE患者：首选直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班15mgpobid×3周，续以20mgpoqd；阿哌沙班10mgpobid×7天，续以5mgpobid；艾多沙班60mgpoqd（CrCl＜50ml/min调整为30mgqd）；达比加群150mgpobid（年龄＞75岁调整为110mgbid），无需常规桥接治疗，起效快，安全性优于华法林。高危/中高危PE、肿瘤合并PE、妊娠PE：首选低分子肝素（LMWH）：依诺肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd；那屈肝素0.1ml/10kgq12h或0.15ml/10kgqd；亭扎肝素175U/kgqd，按体重给药，无需常规监测凝血。肝素诱导血小板减少症（HIT）：禁用肝素和LMWH，推荐阿加曲班0.5~2.0μg/(kg·min)静滴，或比伐芦定0.15mg/(kg·h)静滴，维持APTT为基础值的1.5~2.5倍。肾功能不全eGFR＜30ml/min/1.73m²：DOACs需避免使用，LMWH需减量并监测抗Xa因子活性，优先选择普通肝素，半衰期短可快速清除。2.长期抗凝（＞5天）：非肿瘤PE：首选DOACs，疗程结束后评估复发风险，若复发风险＞5%/年可延长抗凝；不能耐受DOACs者选择华法林，目标INR2.0~3.0，治疗初期需与LMWH桥接，至INR达标后停用LMWH。肿瘤合并PE：首选LMWH长期抗凝，LMWH降低血栓复发风险30%，优于华法林和DOACs，若患者不耐受LMWH，可选择DOACs（排除胃肠道肿瘤）。妊娠PE：全程选择LMWH抗凝，禁用华法林（致畸）和DOACs（缺乏安全性数据），分娩前24小时停用LMWH，分娩后12小时恢复抗凝，产后可母乳喂养，LMWH不通过乳汁分泌。3.抗凝疗程：一过性可逆危险因素（手术、创伤、制动）诱发的PE：抗凝疗程3个月，3个月后停用抗凝，复发率约1.5%/年。无明确诱因的首发PE：首发低危出血风险者，推荐延长抗凝（≥3个月，甚至终身抗凝），每年复发风险约3%，延长抗凝可降低复发率60%，不增加致命性出血风险；高出血风险者，抗凝3个月后停用。复发PE：推荐终身抗凝，除非存在高出血风险。恶性肿瘤合并PE：推荐终身抗凝或直至肿瘤治愈，活动期肿瘤每年血栓复发风险约7%，需持续抗凝。4.抗凝出血并发症处理：轻度出血：暂停抗凝，寻找出血原因，纠正出血后可重启抗凝；严重出血：DOACs可给予逆转剂：利伐沙班/阿哌沙班给予andexanetalfa（依达赛珠单抗），达比加群给予idarucizumab（依达赛珠单抗）；华法林出血给予维生素K1+新鲜冰冻血浆+凝血酶原复合物；逆转后血流动力学稳定者，2~3天重启抗凝，重启抗凝后出血复发风险低于血栓复发风险。（三）特殊情况PE诊疗1.肿瘤合并PE危险分层同非肿瘤PE，高危PE可谨慎溶栓，出血风险高于非肿瘤PE，需调整剂量；抗凝首选LMWH，疗程至肿瘤缓解；对于合并胃肠道黏膜病变（溃疡、炎症）的肿瘤患者，DOACs出血风险升高，优先选择LMWH；对于无法长期LMWH抗凝、存在抗凝禁忌的进展期肿瘤PE，可考虑植入下腔静脉滤器（IVCF），可降低PE死亡率，但增加DVT复发风险，不推荐常规放置IVCF。2.围术期PE术前发现无症状PE：低危PE可推迟择期手术，抗凝2~3周后再手术；高危PE需按危险分层治疗后再评估手术时机；急诊手术需手术同时处理PE。术后急性PE：出血高风险者首选机械血栓清除，出血低风险者可予抗凝，术后1周内不推荐溶栓。3.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）诊断标准：PE后持续肺动脉高压，右心导管测量平均肺动脉压（mPAP）＞25mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg，影像学证实存在肺动脉慢性血栓阻塞，排除其他肺动脉病变；治疗推荐：首选外科肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE），手术成功者术后肺动脉压可降至正常，5年生存率达85%；对于无法行PTE的中央型病变，可行肺动脉球囊扩张成形术（BPA），术后6分钟步行距离可增加50~80米；对于远端病变无法手术/介入者，推荐靶向药物治疗：利奥西呱、安立生坦等可改善运动耐量，降低肺动脉压，5年生存率约70%。四、预防PE预防可降低发生率60%以上，所有住院患者入院时需采用Caprini评分进行血栓风险评估：0~1分为低危，2分为中危，3~4分为高危，≥5分为极高危。1.低危（Caprini0~1分）：推荐早期下床活动，无需药物预防；2.中危（Caprini2分）：推荐机械预防（梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置），高出血风险者单纯机械预防，出血低风险者联合药物预防；3.高危（Caprini3~4分）：出血低风险者推荐药物+机械联合预防，高出血风险者单纯机械预防，出血风险降低后加用药物预防；4.极高危（Caprini≥5分）：推荐联合预防，药物选择LMWH或低剂量普通肝素，疗程至住院结束，骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折手术）术后预防疗程延长至10~35天。5.特殊人群预防：恶性肿瘤住院患者：所有活动期恶性肿瘤住院患者均推荐预防性抗凝，除非存在活动性出血；长途旅行（行程＞4小时）：推荐多饮水，避免脱水，定期活动下肢，血栓高风险者可穿戴梯度压力弹力袜，不推荐常规药物预防；制动卧床患者：卧床超过3天者均推荐预防性抗凝，直至恢复活动。五、随访管理1.急性PE治疗后1个月首次随访，评估症状、出血情况、D-二聚体、右心功能，调整抗凝方案；2.抗凝治疗结束后3~6个月随访，评估血栓复发风险，决定是否延长抗凝；3.对于合并右心功能不全、肺动脉高压的患者，每3~6个月随访超声心动图，评估右心功能和肺动