中国胆管癌诊疗指南(2025版)

中国胆管癌诊疗指南(2025版)一、概述胆管癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，按解剖部位可分为肝内胆管癌（iCCA）、肝门部胆管癌（pCCA）、远端胆管癌（dCCA）三类，三者占比分别约为10%~20%、50%~60%、20%~30%。近年来全球胆管癌发病率呈上升趋势，中国2022年新发胆管癌病例约13.9万，年龄标化发病率为8.1/10万，死亡率为7.5/10万，发病呈年轻化趋势，45岁以上患者占比超过85%。胆管癌起病隐匿，早期缺乏特异性症状，约60%患者确诊时已处于局部进展或转移阶段，整体5年生存率不足15%，规范化诊疗对改善患者预后至关重要。本指南基于最新循证医学证据，结合中国人群疾病特征与临床实践制定，旨在指导各级医疗机构开展胆管癌规范化诊疗。二、病因与高危人群（一）明确危险因素1.肝胆基础疾病：原发性硬化性胆管炎（PSC）是胆管癌最强危险因素，PSC患者胆管癌终身患病风险为8%~40%，较普通人群升高约400倍；病毒性肝炎（乙型/丙型），中国iCCA患者HBV感染率约为45%~55%，HBV感染使iCCA发病风险升高2.8倍；肝吸虫病（华支睾吸虫感染）主要流行于中国华南、东北淡水鱼养殖区域，感染可使胆管癌发病风险升高2.5~5倍；先天性胆管囊肿（CC）恶变率可达10%~30%，40岁前恶变率约15%，是年轻胆管癌患者的重要病因；此外，肝硬化、胆石症（尤其是肝内胆管结石）、肥胖、糖尿病也会提升胆管癌发病风险，肝内胆管结石患者癌变率为3%~5%。2.环境与生活因素：长期接触亚硝胺、多环芳烃、卤代烃类致癌物，吸烟（吸烟量≥20包/年使发病风险升高1.5倍）、过量饮酒（日均酒精摄入≥40g使发病风险升高1.3倍）均为明确危险因素。（二）高危人群界定符合以下任意一项即界定为胆管癌高危人群，需定期筛查：①原发性硬化性胆管炎患者；②先天性胆管扩张症、Caroli病患者；③慢性乙肝/丙肝感染、肝硬化患者；④肝内胆管结石、肝吸虫感染患者；⑤胆管癌家族史人群，一级亲属患病者发病风险升高2~3倍；⑥既往接受过肝胆手术、存在胰胆管合流异常的人群。三、筛查与诊断（一）筛查高危人群每6~12个月筛查一次，筛查项目包括血清CA19-9、CEA、CA125肿瘤标志物联合腹部超声检查。CA19-9对胆管癌诊断的灵敏度为70%~85%、特异度为80%~86%，需排除胆道梗阻引发的良性升高；对于CA19-9升高（＞37U/ml）且无法用良性疾病解释、或超声发现胆道占位/胆管扩张者，进一步行多期增强CT或MRI/MRCP检查。（二）影像学诊断1.多期增强CT：是胆管癌首选分期检查手段，对pCCA、dCCA病灶检出灵敏度约85%，可清晰显示肿瘤与周围血管、脏器的侵犯关系，判断区域淋巴结转移情况，阴性预测值约90%。典型表现为动脉期肿瘤轻度强化，门静脉期及延迟期持续强化，伴随胆道扩张。2.MRI/MRCP：软组织分辨率优于CT，对iCCA病灶大小、边界的评估准确率为92%，对胆道系统整体树状结构的显示更清晰，对pCCA肿瘤纵向侵犯范围的诊断准确率可达80%~90%，推荐常规用于胆管癌定位分期与可切除性评估。弥散加权成像（DWI）可发现直径＜1cm的小病灶，对良恶性淋巴结鉴别诊断准确率可达78%。3.超声内镜（EUS）：对于dCCA和pCCA，EUS穿刺活检诊断灵敏度约85%~90%，可评估肿瘤浸润深度、区域淋巴结转移情况，优于经皮穿刺活检，推荐用于怀疑不可切除或需要术前新治疗的患者获取病理标本。4.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：仅用于胆道引流术前定位，不推荐作为常规诊断手段。5.PET-CT：推荐用于怀疑存在远处转移、评估新辅助治疗反应，对远处转移灶诊断灵敏度约85%~90%，不推荐常规用于早期可切除患者分期检查。（三）病理诊断1.标本类型：包括穿刺活检标本、术中冰冻标本、手术切除标本，推荐治疗前尽可能获取病理诊断，对于怀疑可切除的pCCA，若影像学诊断明确，可不行术前活检直接手术。2.组织学分型：最常见为腺癌（占比＞90%），其他少见类型包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、神经内分泌肿瘤、印戒细胞癌等。3.分子病理推荐：所有经病理确诊的不可切除、复发或转移性胆管癌，均推荐行二代测序（NGS）检测，检测靶点需覆盖：IDH1/2、FGFR2、BRAFV600E、HER2、BRCA1/2、NTRK、MSI/dMMR、TMB等，这些靶点均已有获批的靶向药物，检测可以指导后续系统治疗。中国胆管癌人群靶点突变频率分别为：IDH110%~15%、FGFR2融合/重排10%~15%、BRAFV600E3%~5%、HER2扩增2%~4%、BRCA1/2突变2%~3%、NTRK融合＜1%、MSI-H/dMMR约2%~5%。（四）分期诊断推荐采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统，结合解剖部位分型：肝内胆管癌、肝门部胆管癌、远端胆管癌分别采用独立的TNM分期，具体如下：T分期：根据肿瘤大小、数目、侵犯范围界定；N分期：N0为无区域淋巴结转移，N1为1~3枚区域淋巴结转移，N2为≥4枚区域淋巴结转移；M分期：M0为无远处转移，M1为存在远处转移。四、治疗（一）可切除胆管癌的治疗1.手术治疗手术切除是胆管癌唯一可能治愈的手段，根治性切除的目标是R0切除（切缘阴性）联合区域淋巴结清扫。肝内胆管癌：推荐解剖性肝切除，对于单发肿瘤直径＜5cm、无血管侵犯者，可选择精准肝切除/局部切除，切缘需保证≥1cm阴性边界；对于多发肿瘤或伴随肝内转移，若残余肝脏体积足够可同期切除；常规清扫区域淋巴结（肝十二指肠韧带、肝总动脉旁淋巴结）。肝门部胆管癌：采用Bismuth-Corlette分型指导手术方案选择，I型可行局部切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫；II型及以上需联合半肝或扩大半肝切除，联合尾状叶切除（pCCA易侵犯尾状叶，联合切除可提升R0切除率10%~15%），同时行区域淋巴结清扫，胆肠吻合重建引流；预计残余肝脏体积不足30%（标准肝体积占比）者，术前可行门静脉栓塞诱导残余肝增生，提升手术安全性。R0切除率约30%~50%。远端胆管癌：推荐行胰十二指肠切除术（Whipple手术），规范清扫胰周、肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉旁淋巴结，R0切除率约60%~70%；对于高龄、基础疾病多无法耐受Whipple手术的早期dCCA，可选择局部切除，但术后需密切随访。2.辅助治疗所有R0/R1切除术后的胆管癌，无论分期如何，均推荐行辅助治疗，基于循证证据推荐方案：切缘R0、淋巴结阴性（N0）：可选择卡培他滨单药辅助化疗6个月，基于BILCAP研究，卡培他滨辅助治疗可将5年生存率从33%提升至41%。切缘R1、淋巴结阳性（N+）、或存在高危因素（血管侵犯、神经侵犯、肿瘤低分化）：推荐卡培他滨联合奥沙利铂（CAPOX）方案辅助化疗6个月，或联合术后放疗，切缘阳性者术后放疗可降低局部复发率约20%。特殊靶点：对于术后存在可治疗靶点突变的患者，目前辅助靶向治疗尚无明确生存获益证据，鼓励参加临床研究；MSI-H/dMMR患者可考虑术后帕博利珠单抗辅助治疗。辅助治疗推荐术后4~8周内开始，完成治疗后每3~6个月随访一次。3.新辅助治疗对于初始评估可能切除但存在高危因素（CA19-9显著升高、淋巴结可疑转移、肿瘤体积大、预计切缘接近）的pCCA，推荐行新辅助治疗，首选CAPOX方案化疗2~4周期后再评估手术，可提升R0切除率约15%；对于初始不可切除但无远处转移的局部进展期胆管癌，新辅助治疗后约20%~30%可获得转化切除机会，推荐系统治疗联合局部放疗，转化成功后行手术切除。（二）不可切除局部进展期胆管癌的治疗无远处转移的不可切除局部进展期胆管癌，推荐系统治疗联合局部治疗：系统治疗：参考转移性胆管癌的一线治疗方案；局部治疗：可选择外放射治疗（SBRT/IMRT），高剂量放疗可获得局部控制率约50%~60%，中位生存时间可达15~20个月；对于合并胆道梗阻的患者，先行胆道引流（支架置入或经皮穿刺引流），胆红素降至正常后再行抗肿瘤治疗；也可选择经动脉化疗栓塞（TACE）、消融治疗（对于iCCA病灶直径＜5cm、数目≤3个，消融可获得较好局部控制）。（三）转移性胆管癌的一线治疗1.非靶向人群（无明确可干预靶点）体力状态评分ECOG0~1分：推荐一线使用吉西他滨联合顺铂（GC方案）：吉西他滨1000mg/m²d1、d8，顺铂25mg/m²d1、d8，每3周一次，这是标准一线方案，中位总生存（OS）约11.7个月；对于顺铂不耐受的患者，可选择吉西他滨联合替吉奥（GS方案），中位OS约10个月，不良反应更轻；也可选择CAPOX方案（卡培他滨+奥沙利铂），疗效与GC相当，给药更方便。体能状态差ECOG2分：推荐单药吉西他滨或卡培他滨，联合最佳支持治疗。免疫联合治疗：对于TPS≥1%的患者，GC方案联合度伐利尤单抗已成为新的一线标准方案，基于TOPAZ-1研究，免疫联合化疗可将中位OS从11.5个月提升至12.8个月，2年生存率从18.7%提升至24.9%，对于无明确可干预靶点的患者，优先推荐化疗联合PD-L1抑制剂治疗。2.靶向治疗人群（存在可干预靶点）FGFR2融合/重排：优先推荐佩米替尼或英菲格拉替尼靶向治疗，ORR（客观缓解率）约35%~40%，中位PFS（无进展生存）约6.9~9.6个月，优于传统化疗，一线可一线使用靶向药物，也可参加临床研究。IDH1突变：优先推荐艾伏尼布靶向治疗，ORR约23%，中位PFS约2.7个月，中位OS约10.3个月，优于化疗，一线可优先使用。BRAFV600E突变：推荐达拉非尼联合曲美替尼，ORR约47%，中位PFS约9个月，中位OS约14.8个月，优于单纯化疗。HER2扩增：推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，或ADC药物德曲妥珠单抗，ORR约40%~50%，优于传统化疗。NTRK融合：推荐拉罗替尼或恩曲替尼，ORR约60%~70%。MSI-H/dMMR：推荐一线使用帕博利珠单抗单药治疗，ORR约40%~50%。（四）转移性胆管癌的二线及后线治疗一线化疗失败后，ECOG评分0~2分的患者，根据分子检测结果选择治疗方案：存在上述可干预靶点：二线优先选择对应靶向药物，未一线使用靶向药者二线使用仍可获益；无靶点：一线未使用免疫治疗者，推荐化疗联合免疫治疗，或选择奥沙利铂/伊立替康为基础的联合化疗，也可选择口服瑞戈非尼（中位OS约8.0个月，优于安慰剂），或参加临床研究。（五）姑息支持治疗对于终末期胆管癌，以改善生活质量为核心，积极处理并发症：胆道梗阻者常规行胆道引流减压退黄，缓解皮肤瘙痒；疼痛者按照三阶梯止痛原则规范止痛；营养不良者给予肠内/肠外营养支持；积极处理胆道感染、消化道出血等并发症，改善生存质量。五、随访术后或根治性治疗后前2年每3个月随访一次，2~5年