中国结核病诊疗指南2025版

中国结核病诊疗指南2025版一、流行病学与防控目标结核病是由结核分枝杆菌复合群（MTBC，以下简称结核分枝杆菌）引起的慢性传染性疾病，是我国重点控制的重大传染病之一。据WHO2024年全球结核病报告估算，2023年我国新发结核病患者约84万，发病率为59/10万，结核病负担位居全球第三；其中耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）新发患者约6.5万，发病率约4.6/10万。我国结核病防控核心目标为：到2030年，结核病发病率降至20/10万以下，死亡率降至2/10万以下，MDR/RR-TB规范治疗成功率达到80%以上。本指南针对我国结核病流行特征，整合近年循证医学证据，更新诊疗规范，适用于各级医疗机构结核科、感染科、呼吸科及其他相关临床科室医务人员。二、病原学与发病机制（一）病原学特征结核分枝杆菌为需氧型抗酸杆菌，细胞壁含大量脂质，对干燥、酸碱、低温抵抗力强，在阴湿环境可存活数月以上；对紫外线、热敏感，60℃加热30分钟、100℃煮沸5分钟即可杀灭，75%乙醇接触5分钟可灭活。根据基因型可分为北京家族、欧非家族等，我国流行菌株以北京家族为主，该家族菌株毒力更强，更易诱导宿主免疫逃逸，耐药率高于其他家系。（二）发病机制结核分枝杆菌主要经呼吸道飞沫传播，少数经消化道、皮肤黏膜破损传播。传染性肺结核患者咳嗽、咳痰、打喷嚏时排出的带菌微滴被健康人吸入后，可沉积于肺泡引发感染。感染后发病与否取决于结核分枝杆菌的毒力、数量以及宿主免疫力：约90%~95%的感染者为潜伏性结核感染（LTBI），终身无临床症状；约5%~10%的LTBI感染者会进展为活动性结核病，其中近半数在感染后1~2年内发病。HIV感染、糖尿病、矽肺、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、终末期肾病、恶性肿瘤、器官移植、低体重（BMI<18.5kg/m²）、吸烟、酗酒是LTBI进展为活动性结核病的高危因素，其中HIV感染者发病风险是健康人群的20~30倍，糖尿病患者发病风险升高2~4倍。三、分类与诊断标准（一）结核病分类（WS196-2017修订版）1.潜伏性结核感染：结核分枝杆菌感染人体后，无活动性结核病临床证据，仅存在特异性免疫应答，无细菌学活动性证据。2.活动性结核病：原发性肺结核：原发结核感染及继发淋巴结肿大，多见于儿童与青少年，多数预后良好，少数可进展为血行播散性结核病。血行播散性肺结核：包括急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核，急性者多起病急骤，常伴结核性脑膜炎，免疫低下人群多见。继发性肺结核：是成人活动性肺结核最常见类型，包括浸润性、纤维空洞性、干酪性肺炎等，病灶好发于肺上叶尖后段、下叶背段，易形成空洞及支气管播散灶，传染性较强。结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸，多为结核分枝杆菌经淋巴血行或直接累及胸膜引发。气管支气管结核：是发生在气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病变，常继发于肺结核，易漏诊，可导致支气管狭窄、肺不张等并发症。肺外结核病：指发生在肺部以外器官的结核病，常见为结核性脑膜炎、骨关节结核、淋巴结结核、泌尿生殖系统结核、腹腔结核等。（二）诊断标准1.潜伏性结核感染诊断：满足以下两项之一即可诊断：①结核菌素皮肤试验（TST）硬结直径≥10mm；②γ-干扰素释放试验（IGRA）检测结果阳性，排除活动性结核病。高危人群推荐优先选择IGRA，免疫功能低下人群TST阴性不能排除LTBI，需补充IGRA检测。2.活动性结核病诊断：疑似病例：①肺结核：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血、低热、盗汗、乏力、体重下降；胸部影像学检查发现符合结核病特征的活动性病灶。②肺外结核：相关器官慢性炎症表现，规范抗感染治疗无效，排除其他疾病。确诊病例：疑似病例符合以下之一即可确诊：①痰/病灶标本分枝杆菌涂片阳性或分枝杆菌培养阳性，经菌种鉴定确认为结核分枝杆菌复合群；②分子生物学检测（XpertMTB/RIF、全基因组测序等）检出结核分枝杆菌核酸；③组织病理学检查符合结核病变特征。四、实验室与影像学检查（一）细菌学检查细菌学检查是确诊结核病的金标准，也是耐药检测的基础：1.痰涂片检查：推荐留取3份痰标本（清晨痰、夜间痰、即时痰），采用萋-尼氏抗酸染色或荧光染色，荧光染色阳性检出率高于萋-尼氏染色。涂片检查快速简便，但阳性率仅为30%~40%，不能区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。2.分枝杆菌培养：阳性检出率可达40%~60%，可用于菌种鉴定与药物敏感性试验（DST），推荐对所有疑似结核病患者常规开展培养，培养周期为2~4周（液体培养基）。（二）分子生物学检测1.XpertMTB/RIF：可同时检测结核分枝杆菌与利福平耐药性，检测周期≤2小时，对涂片阳性标本敏感性98%以上，涂片阴性标本敏感性约70%~80%，推荐作为所有疑似结核病患者的首选快速检测方法。2.环介导等温扩增（LAMP）：检测周期短，无需特殊仪器，适合基层医疗机构开展，敏感性略低于XpertMTB/RIF。3.全基因组测序（WGS）：可一次性预测所有一线、二线抗结核药物的耐药性，分辨率高，可用于菌株溯源、耐药预测，推荐对MDR/RR-TB患者、有耐药史患者常规开展。（三）药物敏感性试验1.表型药敏试验：为耐药检测金标准，推荐对所有培养阳性分离株常规开展异烟肼、利福平药敏检测，对利福平耐药菌株进一步开展二线药物药敏检测。2.分子药敏试验：检测周期短，可快速获得耐药结果，指导初始治疗方案制定，与表型药敏符合率约90%以上。（四）影像学检查1.胸部X线检查：是肺结核筛查首选，简便经济，可发现大部分活动性病灶，但对小结节、隐蔽部位病灶分辨率不足。2.胸部CT检查：分辨率更高，可发现X线不能显示的微小病灶、支气管内膜病灶、纵隔淋巴结病变，对早期肺结核、气管支气管结核、粟粒性肺结核诊断价值显著，推荐对所有疑似肺结核患者开展胸部CT检查。活动性肺结核典型CT表现：渗出性病灶呈斑片状、云絮状阴影，密度不均；干酪性病灶密度较高，可见液化空洞；空洞性病灶为边界清晰的透亮区，周围可有卫星灶；支气管播散灶呈树芽征；慢性病灶可见纤维条索、钙化灶。3.其他影像学检查：中枢神经系统结核推荐头颅MRI，骨关节结核推荐X线联合CT/MRI，腹腔结核推荐腹部CT联合超声检查。（五）免疫学检查1.结核菌素皮肤试验（TST）：多用于LTBI筛查与结核病辅助诊断，不良反应少，成本低，存在非特异交叉反应（卡介苗接种后可出现假阳性），免疫低下人群可出现假阴性。2.γ-干扰素释放试验（IGRA）：不受卡介苗接种影响，特异性高于TST，对LTBI与活动性结核病辅助诊断价值更高，推荐用于卡介苗接种人群的LTBI筛查，以及免疫低下人群的结核病辅助诊断。五、治疗（一）治疗原则活动性结核病遵循“早期、规律、全程、联合、适量”原则，LTBI推荐对高危人群开展预防性治疗，降低发病风险。耐药结核病根据耐药谱制定个体化治疗方案，优先推荐使用高效、低毒抗结核药物，全疗程全程督导管理。（二）潜伏性结核感染预防性治疗推荐对以下高危LTBI人群开展预防性治疗：HIV感染者、与活动性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童、矽肺患者、糖尿病患者、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂者、终末期肾病、器官移植者、恶性肿瘤患者、准备妊娠的LTBI感染者。常用预防性治疗方案：1.6个月异烟肼单药方案：成人每日0.3g，儿童每日10mg/kg，顿服，依从性较好，不良反应发生率约5%~10%，主要为肝损伤。2.3个月异烟肼联合利福平方案：异烟肼成人每日0.3g，利福平成人每日0.45g（体重≥50kg每日0.6g），儿童异烟肼每日10mg/kg，利福平每日10mg/kg，顿服，疗程缩短，肝损伤风险低于6个月异烟肼方案，完成率更高。3.4个月利福平单药方案：成人每日0.45~0.6g，顿服，适用于异烟肼耐药LTBI感染者。治疗期间需每月监测肝功能，出现转氨酶升高超过3倍上限伴临床症状者，需停药保肝治疗。（三）药物敏感活动性结核病治疗1.初治肺结核：推荐标准化6个月短程化疗方案，分为强化期2个月、巩固期4个月：强化期：异烟肼（H）0.3gqd+利福平（R）0.45g（体重≥50kg0.6g）qd+吡嗪酰胺（Z）1.5g（体重<50kg）/2.0g（体重≥50kg）qd+乙胺丁醇（E）0.75gqd，顿服；巩固期：异烟肼+利福平，顿服。疗程调整：治疗2个月后痰菌仍阳性者，强化期延长1个月，巩固期不变；治疗结束病灶吸收不良、空洞未闭合者，巩固期可延长2~3个月，总疗程不超过12个月。2.复治肺结核（非耐药）：推荐8个月标准化方案，强化期3个月（HREZ+链霉素S），巩固期5个月（HR），方案：2SHRZE/5HR，或根据药敏结果调整方案，对复发、初治失败患者需优先完善耐药检测，排除耐药后再制定方案。3.肺外结核病：结核性脑膜炎总疗程推荐12个月以上，骨关节结核推荐9~12个月，腹腔结核推荐6~9个月，淋巴结结核推荐6~9个月，根据病灶吸收情况调整疗程；伴有大的干酪病灶、脓肿者可联合外科干预。（四）耐药结核病治疗根据WHO2021年耐药结核病分类，结合我国流行特征，将耐药结核病分为：单耐药（对1种一线抗结核药物耐药）、多耐药（对1种以上一线药物耐药，不同时耐异烟肼和利福平）、耐多药（同时耐异烟肼和利福平）、利福平耐药（仅耐利福平，无论是否耐异烟肼）、广泛耐药（耐异烟肼、利福平，同时耐任意氟喹诺酮类+1种二线注射类药物）。1.MDR/RR-TB治疗方案：全疗程分为强化期（6个月）和巩固期（至少12个月），总疗程18~20个月，根据治疗应答调整疗程。2025版指南优先推荐全口服短程方案（适用于既往未使用过二线抗结核药物、氟喹诺酮类敏感、无广泛耐药证据的MDR/RR-TB患者）：疗程9~12个月，方案为：强化期4~6个月：左氧氟沙星（Lfx）0.75gqd+贝达喹啉（Bdq）400mgqd（前2周），继以200mg3次/周+吡嗪酰胺1.5~2.0gqd+乙胺丁醇0.75gqd+丙硫异烟胺（Pto）0.6gqd；巩固期5~6个月：左氧氟沙星+贝达喹啉+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，贝达喹啉总疗程不超过24周。长程方案（适用于氟喹诺酮耐药、广泛耐药、不适合短程方案的患者）：推荐至少包含4种确定有效的核心药物，分为A、B、C三组：A组（优先选用）：左氧氟沙星/莫西沙星（Mfx）、贝达喹啉、利奈唑胺（Lzd）；B组：氯法齐明（Cfz）、环丝氨酸（Cs）/特立齐酮；C组：乙胺丁醇、吡嗪酰胺、德拉马尼（Dlm）、丙硫异烟胺/对氨基水杨酸（PAS）、阿米卡星（Am）/卷曲霉素（Cm）。方案至少包含全部3种A组药物+1种B组药物，若无法组成方案则添加C组药物。利奈唑胺常规剂量为600mgqd，病情稳定后可减至300mgqd降低不良反应发生率；贝达喹啉治疗需常规监测心电图QT间期，QTc间期>500ms需停药。2.单耐药结核病治疗：异烟肼单耐药：方案为利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+左氧氟沙星，总疗程9个月；利福平单耐药：按MDR-TB方案治疗。3.不良反应处理：异烟肼主要不良反应为周围神经炎、肝损伤，可预防性使用维生素B610mg/d降低周围神经炎风险；利福平主要不良反应为肝损伤、过敏反应、血小板减少；吡嗪酰胺主要不良反应为肝损伤、高尿酸血症；乙胺丁醇主要不良反应为视神经炎，治疗期间需定期监测视力、视野；贝达喹啉主要不良反应为QT间期延长；利奈唑胺主要不良反应为周围神经炎、骨髓抑制、视神经病变，长期使用需定期监测血常规与神经功能。出现轻度不良反应可对症处理，不改变方案；严重不良反应需及时停药，调整治疗方案。（五）免疫治疗与辅助治疗免疫治疗推荐用于免疫功能低下的重症结核病、MDR-TB患者，可使用注射用母牛分枝杆菌、γ-干扰素等辅助治疗，增强宿主免疫应答，促进病灶吸收。对于大量胸腔积液的结核性胸膜炎，在抗结核治疗基础上可适当使用糖皮质激素减轻中毒症状、减少胸膜粘连，疗程4~6周，逐渐减量停药；气管支气管结核出现瘢痕狭窄者，可在抗结核治疗基础上开展支气管镜下介入治疗（球囊扩张、冷冻消融等）。六、特殊人群结核病诊疗（一）儿童结核病儿童原发性肺结核多见，多为LTBI，重症结核（血行播散性结核、结核性脑膜炎）比例高于成人，临床表现不典型，病原学阳性率低，推荐优先使用IGRA辅助诊断，分子生物学检测痰液/胃液标本可提高阳性率。儿童药物敏感肺结核推荐总疗程6个月，治疗剂量按体重计算：异烟肼10mg/(kg·d)，利福平10~15mg/(kg·d)，吡嗪酰胺20~30mg/(kg·d)，乙胺丁醇15~20mg/(kg·d)，避免使用氨基糖苷类、氟喹诺酮类等影响生长发育的药物，MDR/RR-TB需在严密监测下使用贝达喹啉，剂量按体重调整。（二）妊娠合并结核病活动性结核病需尽早启动抗结核治疗，禁用链霉素（致畸），异烟肼、利福平、乙胺丁醇为妊娠安全等级B类药物，可安全使用，推荐异烟肼+利福平+乙胺丁醇方案，总疗程9个月；异烟肼需补充维生素B6预防新生儿神经炎。MDR/RR-TB患者需充分评估获益风险，若为妊娠早中期，建议终止妊娠后再行治疗；氟喹诺酮类、贝达喹啉禁用于妊娠妇女。（三）HIV合并结核病HIV合并结核病临床表现不典型，播散性结核比例高，死亡率高，推荐所有HIV感染者常规筛查LTBI与活动性结核病，LTBI阳性者尽早开展预防性治疗，避免进展为活动性结核。抗结核治疗推荐选择整合酶抑制剂为核心的ART方案，避免利福平与非核苷类逆转录抑制剂的相互作用，抗结核治疗启动后2~4周内尽早启动ART，CD4+T淋巴细胞计数<50个/μl者需在2周内启动ART。MDR/RR-TB治疗需注意贝达喹啉与ART药物的相互作用，调整剂量并监测