强直性脊柱炎诊疗指南

强直性脊柱炎诊疗指南一、概述强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种慢性炎症性自身免疫病，属于中轴型脊柱关节炎的放射学阶段，以骶髂关节、脊柱附着点及中轴骨骼炎症为主要病理特征，可伴外周关节、眼部、心血管、肺部等多系统受累。我国AS患病率约为0.25%，据此估算全国患者规模约350万，好发于18~35岁青壮年，男女患病率比约为2~3:1，女性患者通常起病隐匿、症状较轻，误诊率更高。AS的发病与遗传、环境因素共同作用相关，90%左右的AS患者人类白细胞抗原B27（HLA-B27）呈阳性，而普通人群HLA-B27阳性率仅为5%~8%；肠道菌群紊乱、外伤、感染等环境因素可诱发遗传易感人群发病。我国AS患者平均确诊延迟时长约为6年，约30%的患者确诊时已出现中重度脊柱活动受限，早期诊断、规范治疗可显著降低致残率、改善长期预后。二、临床表现（一）关节表现1.中轴关节表现：首发症状多为炎性腰背痛，核心特征为40岁前起病、隐匿发作、活动后疼痛减轻、休息后加重、夜间痛明显（多出现于下半夜，可伴晨僵），部分患者可出现腰骶部、臀部交替性疼痛。随病情进展，炎症可由骶髂关节向上累及腰椎、胸椎、颈椎，出现脊柱活动受限：腰椎受累可导致弯腰、侧屈受限；胸椎受累可导致胸廓活动度下降，出现胸痛、胸闷；颈椎受累可导致颈部活动受限，晚期出现驼背畸形、无法平视。2.外周关节表现：30%~40%的AS患者可出现外周关节炎，以下肢非对称性大关节（髋、膝、踝关节）受累为主，其中髋关节受累是AS预后不良的核心指征，发生率约20%~30%，未规范治疗的髋关节受累患者10年内致残率可达50%。3.附着点炎：发生率约70%，为AS的特征性表现，好发于跟腱、足底筋膜、肋椎关节、髂嵴等部位，表现为局部疼痛、压痛，跟腱附着点炎长期发作可导致跟腱增粗、足跟骨刺形成。（二）关节外表现1.眼部受累：25%~35%的AS患者可合并急性前葡萄膜炎，可先于关节症状出现，多单侧起病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力下降，反复发作可导致白内障、青光眼甚至失明。2.心血管受累：发生率10%~20%，包括主动脉根炎、主动脉瓣关闭不全、房室传导阻滞，是AS患者远期死亡的重要原因之一。3.肺部受累：多发生于病程10年以上的患者，表现为上肺纤维化、胸廓活动受限导致的限制性通气障碍，发生率约5%~10%，晚期可合并反复肺部感染。4.肾脏受累：以IgA肾病、继发性淀粉样变为主，发生率约5%，表现为血尿、蛋白尿，严重者可出现肾功能不全。5.骨骼受累：AS患者早期即可出现骨量丢失，骨质疏松发生率约30%~50%，脊柱骨折风险是普通人群的3~4倍，轻微外伤即可导致脆性骨折，甚至合并脊髓损伤、截瘫。（三）常用体征检查1.4字试验：患者仰卧，一侧下肢伸直，另一侧下肢屈膝置于伸直侧下肢上，下压屈曲侧膝关节，若出现骶髂关节疼痛为阳性，提示骶髂关节病变。2.Schober试验：患者直立，在双侧髂后上棘连线中点上方标记10cm、下方标记5cm，嘱患者最大程度弯腰（保持双膝直立），测量两个标记点之间的距离，若增加幅度<4cm提示腰椎活动度下降。3.胸廓活动度：患者直立，测量第四肋间水平深吸气和深呼气的胸围差，<2.5cm提示胸廓活动受限。4.枕墙距：患者足跟、背部、枕部贴墙站立，若枕部无法贴墙，测量枕部与墙面的距离，>0cm提示颈椎活动受限或驼背畸形。5.指地距：患者直立，最大程度弯腰伸臂，测量指尖与地面的距离，数值越大提示脊柱活动度越差。三、辅助检查（一）实验室检查1.HLA-B27：不作为确诊的单独依据，但对疑似病例具有重要支持诊断价值；10%左右的典型AS患者HLA-B27呈阴性，需结合影像学结果判断。2.炎症指标：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）是评估疾病活动度的核心指标，70%左右的活动期AS患者ESR、CRP升高，且与影像学进展风险正相关；部分活动期患者可出现轻度贫血、免疫球蛋白IgA升高。（二）影像学检查1.X线检查：骶髂关节正位片是诊断AS的常规检查，骶髂关节炎的纽约分级标准为：0级正常；1级可疑异常；2级轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变；3级明显异常，存在骨质侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄/部分强直；4级完全性关节强直。脊柱X线晚期可见方形椎、韧带骨赘形成、竹节样变、脊柱后凸畸形。2.CT检查：分辨率高于X线，可清晰显示骶髂关节的微小骨质破坏、硬化，适合X线检查可疑、无法明确诊断的患者，对2级及以上骶髂关节炎的诊断准确率可达90%以上。3.MRI检查：是早期诊断AS的最敏感手段，可显示X线、CT无法发现的活动性炎症病变，包括骶髂关节骨髓水肿、滑膜增厚、附着点炎，对于腰背痛持续3个月以上、X线骶髂关节正常的疑似患者，MRI发现骶髂关节活动性炎症是确诊的重要依据；全身MRI可全面评估中轴、外周的炎症负荷，指导治疗方案选择。4.肌肉骨骼超声：可清晰显示外周附着点炎、外周关节炎的滑膜增生、积液，无辐射、可动态检查，适合外周病变的筛查及随访评估。四、诊断标准（一）1984年修订纽约标准（适合典型中晚期AS诊断）1.临床标准：①下腰背痛持续至少3个月，活动后症状改善，休息后无缓解；②腰椎矢状面（前屈、后伸）和额状面（侧屈）活动受限；③胸廓活动度低于同年龄、同性别健康人群。2.放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级，或单侧骶髂关节炎≥3级。诊断分级：肯定AS：符合放射学标准+至少1项临床标准；可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准但无任何临床标准。（二）2009年ASAS中轴型脊柱关节炎分类标准（适合早期/放射学阴性患者诊断）适用于起病年龄<45岁、腰背痛持续≥3个月的疑似患者，满足以下任意一条即可分类为中轴型脊柱关节炎（其中放射学阳性者即为AS）：①影像学提示骶髂关节炎（X线提示骶髂关节炎≥2级，或MRI提示骶髂关节活动性炎症）+至少1项脊柱关节炎（SpA）特征；②HLA-B27阳性+至少2项SpA特征。SpA特征包括：炎性腰背痛、关节炎、附着点炎（跟腱）、急性前葡萄膜炎、指/趾炎、银屑病病史、炎症性肠病（克罗恩病/溃疡性结肠炎）病史、非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗反应良好、SpA家族史、HLA-B27阳性、CRP升高。五、鉴别诊断1.机械性腰背痛（腰肌劳损、腰椎间盘突出症）：好发于各年龄段，多有劳累、外伤史，疼痛活动后加重、休息后缓解，无夜间痛、晨僵，炎症指标正常，HLA-B27阴性，影像学无骶髂关节炎表现，腰椎CT/MRI可见椎间盘突出、神经根受压。2.髂骨致密性骨炎：好发于育龄期女性，多在产后发病，表现为腰骶部钝痛，劳累后加重，休息后缓解，无脊柱活动受限，炎症指标正常，HLA-B27阴性，影像学可见髂骨侧对称性硬化，无骨质破坏、关节间隙改变。3.弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：好发于50岁以上男性，可出现脊柱强直、活动受限，但无骶髂关节炎，HLA-B27阴性，炎症指标正常，X线可见前纵韧带广泛钙化，至少4个连续椎体前外侧骨化，无方形椎、韧带骨赘等典型AS表现。4.类风湿关节炎：好发于中年女性，以对称性外周小关节（腕、掌指、近端指间关节）受累为主，无骶髂关节炎，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体阳性，HLA-B27多为阴性。5.骶髂关节结核：多单侧受累，有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，可有其他部位结核病灶，炎症指标升高，HLA-B27阴性，影像学可见骶髂关节骨质破坏、椎旁脓肿，抗结核治疗有效。6.银屑病关节炎：约20%的银屑病关节炎可出现中轴关节受累，但患者多有银屑病皮肤/指甲病变，外周关节多累及远端指间关节，可伴指/趾炎，HLA-B27阳性率约50%，结合银屑病病史可鉴别。六、治疗（一）一般治疗1.患者教育：明确AS为慢性可控性疾病，需长期规范管理，避免自行减药、停药；避免长时间弯腰负重、久坐久站，避免脊柱外伤，严格戒烟——研究显示吸烟可升高AS疾病活动度，加快影像学进展，降低药物治疗应答率，戒烟患者的治疗有效率较吸烟患者高30%以上。2.运动治疗：是AS的基础治疗，疗效与药物相当，需贯穿疾病全周期。推荐运动类型：游泳、太极拳、八段锦、腰背肌功能锻炼（小燕飞、五点支撑）、扩胸运动、深呼吸训练，每日坚持30分钟以上中等强度运动，每周至少5天，可有效维持脊柱、胸廓活动度，改善疼痛，延缓疾病进展。避免剧烈对抗性运动、过度弯腰运动。3.物理治疗：腰骶部、受累关节的热疗、超声波治疗、经皮神经电刺激，可改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。4.姿势管理：站立时保持挺胸抬头、收腹平视的姿势，睡硬板床，使用高度≤5cm的低枕，避免长期蜷缩姿势，预防驼背畸形。（二）药物治疗1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为AS治疗的一线首选药物，适用于所有活动期AS患者。足量、规律使用NSAIDs不仅可缓解疼痛、晨僵症状，还可延缓脊柱、骶髂关节的影像学进展。推荐优先选用选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布等），胃肠道不良反应较非选择性NSAIDs降低60%以上。用法：塞来昔布200mg/次，每日2次；依托考昔120mg/次，每日1次，连续使用2~4周评估疗效，有效者可维持治疗，根据疾病活动度调整剂量；无效者可换用另一种NSAIDs，或升级为生物制剂治疗。不良反应监测：长期用药需定期监测肝肾功能、大便潜血，合并胃溃疡、心血管疾病的患者需谨慎使用，必要时联用胃黏膜保护剂。2.传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）：仅对AS的外周关节炎有效，对中轴病变无明确疗效。①柳氮磺吡啶：适用于合并外周关节炎的AS患者，剂量为每日2~3g，分2~3次口服，起效时间为2~3个月，不良反应包括胃肠道反应、皮疹、血细胞减少、肝功能异常，磺胺类药物过敏者禁用。②甲氨蝶呤：对外周关节炎的疗效与柳氮磺吡啶相当，每周10~15mg口服，可联用叶酸5mg/周减少不良反应，用药期间需定期监测血常规、肝功能。③沙利度胺：对部分难治性中轴AS有一定疗效，起始剂量为每晚50mg，可逐渐加量至100~200mg/晚，不良反应包括嗜睡、便秘、外周神经炎，具有明确致畸性，备孕期、妊娠期女性禁用。3.生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）：为中轴型AS的核心治疗药物，适用于NSAIDs治疗4周无效、存在预后不良因素（起病年龄<16岁、髋关节受累、CRP持续升高、早期脊柱活动受限、影像学进展快）的患者，尽早使用可显著降低致残率。①TNF-α抑制剂：为首选生物制剂，常用药物包括依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗，治疗12周的ASAS20应答率可达70%~80%，长期使用可使60%以上的患者达到临床缓解，延缓影像学进展。使用前需排查活动性结核、乙型肝炎、丙型肝炎、恶性肿瘤、严重感染，用药期间需定期监测感染征象。②IL-17A抑制剂：包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗，适用于TNF-α抑制剂治疗无效或不耐受的患者，ASAS20应答率可达60%~70%，结核感染风险低于TNF-α抑制剂，不良反应以上呼吸道感染、中性粒细胞减少为主。③IL-23抑制剂：如乌司奴单抗，对难治性AS的有效率约为55%，适合合并银屑病、炎症性肠病的AS患者。4.靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）：JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼）为口服制剂，适用于生物制剂治疗无效或不耐受的中轴AS患者，ASAS20应答率约为50%~60%，不良反应包括感染、血脂升高、血栓形成风险，合并心血管疾病、高龄患者需谨慎使用。5.糖皮质激素：不推荐全身长期使用糖皮质激素，仅可用于合并急性前葡萄膜炎、严重外周关节炎的患者，短期小剂量（泼尼松≤10mg/日）使用，或局部关节腔注射、眼部局部用药，长期全身使用可加重骨质疏松，升高脊柱骨折风险。6.抗骨质疏松治疗：所有AS患者均需常规补充钙剂（每日1000~1200mg）和维生素D（每日800~1000IU），每年监测1次骨密度，骨量减少患者可加用双膦酸盐治疗，骨质疏松患者需强化抗骨质疏松治疗，降低骨折风险。（三）手术治疗适用于晚期出现严重结构破坏、功能障碍的患者：①严重脊柱后凸畸形，平视受限、影响生活者，可行脊柱截骨矫形术，改善脊柱曲度；②髋关节强直、疼痛明显、活动受限，保守治疗无效者，可行人工髋关节置换术，恢复关节功能，改善生活质量。术后需继续规范药物治疗控制原发病，避免病变复发。（四）并发症针对性治疗1.急性前葡萄膜炎：需立即眼科就诊，局部使用糖皮质激素滴眼液、散瞳剂，严重者可短期口服糖皮质激素，或联用TNF-α抑制剂治疗，避免反复发作导致视力损伤。2.心血管病变：每年常规筛查心电图、心脏超声，主动脉瓣关闭不全严重者需行心脏瓣膜置换术，高度房室传导阻滞者需安装心脏起搏器。3.肺部病变：戒烟，预防呼吸道感染，合并肺纤维化者需加用抗纤维化药物，定期监测肺功能。4.肾脏病变：合并IgA肾病者可使用糖皮质激素、羟氯喹治疗，避免使用肾毒性药物，定期监测尿常规、肾功能。七、疗效评估与达标治疗策略AS的治疗目标为达到临床缓解或低疾病活动度，即Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）评分<4分，ESR、CRP正常，无明显疼痛、晨僵，脊柱、关节功能维持正常，无影像学进展。常用疗效评估标准：1.ASAS20应答：患者疼痛、功能、总体评价、炎症4项核心指标中至少3项改善≥20%，且绝对值改善≥10分，剩余1项无≥20%的恶化；2.ASAS40应答：4项核心指标中至少3项改善≥40%，且绝对值改善≥20分，剩余1项无≥20%的恶化；3.部分缓解：4项核心指标评分均<2分（0~10分评分法）。活动期患者每1~3个月评估1次疗效，未达标的患者需及时调整治疗方案，升级治疗强度。八、预后分层1.预后良好因素：起病年龄>30岁，症状较轻，发病1年内确诊，规范治疗