中国颅内静脉窦血栓形成诊疗指南

中国颅内静脉窦血栓形成诊疗指南一、概述颅内静脉窦血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis，CVST）是一组由多种病因导致的脑静脉回流受阻性特殊脑血管病，占所有脑血管病的0.5%~1%，年发病率约为（2~5）/100万，发病年龄高峰为20~30岁，女性发病率约为男性的1.5~2倍，育龄期女性CVST中60%~80%与妊娠、产褥期及口服避孕药相关。与动脉性卒中相比，CVST病因复杂、临床表现多样，缺乏特异性，误诊漏诊率高达50%，急性期致死率可达6%~10%，严重威胁患者生命健康。二、病因与发病机制（一）病因分类CVST病因可分为感染性与非感染性两类：1.感染性病因：头面部局部感染是最常见的感染性病因，颜面部危险三角区感染可导致海绵窦血栓形成，占所有CVST的12%~18%；此外，中耳炎、乳突炎可累及乙状窦和横窦，颅内感染、系统性感染也可诱发CVST。2.非感染性病因：①遗传性血栓前状态：凝血因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏等，占所有CVST病因的20%~25%，其中年轻患者遗传性病因占比可达40%；②获得性血栓前状态：抗磷脂综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症）、弥散性血管内凝血等；③妊娠与产褥期：产褥期CVST风险较非妊娠女性升高10~50倍，多发生于产后1~3周；④药物相关：口服避孕药（雌激素含量≥50μg者风险升高10倍，低剂量雌激素避孕药风险升高2~3倍）、糖皮质激素、化疗药物、促红细胞生成素等；⑤创伤与手术：颅脑创伤、神经外科手术、颈静脉置管、腰椎穿刺等；⑥全身系统性疾病：恶性肿瘤（肿瘤相关CVST占10%~15%，以血液系统肿瘤最为常见）、脱水、营养不良、肾病综合征、系统性红斑狼疮、白塞病等；⑦特发性病因：约20%~25%的患者经全面检查仍无法明确病因。（二）发病机制CVST的核心病理生理改变为静脉窦闭塞导致脑静脉回流障碍，进而引起脑实质淤血、脑水肿、颅内压升高，严重者出现静脉性梗死、出血性转化，若血栓延伸至皮质静脉可诱发脑出血及蛛网膜下腔出血。当血栓累及深静脉系统（大脑内静脉、大脑大静脉）时，可迅速导致双侧丘脑水肿，病情进展凶险，预后极差。三、临床表现CVST临床表现差异极大，轻者可仅表现为轻微头痛，重者可突发昏迷甚至死亡，急性起病（发病<4周）占80%，亚急性起病（4周~3个月）占15%，慢性起病（>3个月）占5%，具体表现可分为以下几类：1.颅内压升高型：最为常见，占70%~80%，主要表现为头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿，约40%~50%患者出现视力下降，仅表现为孤立性颅内压升高者易误诊为特发性颅内压升高。2.局灶神经功能缺损型：占30%~40%，血栓累及皮层引流静脉时可出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语、癫痫发作，约30%~40%患者首发症状为癫痫，明显高于动脉性卒中。4.海绵窦综合征：表现为眶周疼痛、眼睑水肿、结膜充血、眼球突出、颅神经麻痹（动眼、滑车、外展、三叉神经眼支受累），可出现眼球活动障碍、瞳孔对光反射异常，多伴发热，感染性海绵窦血栓可并发脑脓肿、败血症。5.昏迷与脑疝型：约10%~15%患者急性起病，迅速出现意识障碍、癫痫持续状态，合并出血性梗死或大面积脑水肿时可诱发脑疝，短时间内死亡，此类患者多为静脉窦广泛闭塞或深静脉血栓形成。四、辅助检查（一）实验室检查1.常规检查：血常规、凝血功能、D-二聚体，D-二聚体<500μg/L对CVST的阴性预测值可达97%，对于低风险疑似患者可初步排除诊断，但慢性CVST患者D-二聚体可处于正常范围；感染性患者可见白细胞计数升高、C反应蛋白升高。2.病因学检查：对于无明确诱因的年轻患者，需常规进行血栓前状态筛查，包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ活性检测，凝血因子VLeiden、凝血酶原G20210A基因检测，抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体、狼疮抗凝物）检测，骨髓增殖性疾病相关JAK2V617F基因突变检测。3.腰椎穿刺：表现为颅内压升高，脑脊液常规可正常，出血性梗死者可见红细胞，感染性CVST可见白细胞轻度升高。（二）影像学检查影像学检查是CVST确诊的核心依据：1.CT检查：①CT平扫：急性期可见静脉窦内高密度影，即“束带征”，阳性率约20%~30%；静脉性梗死表现为低密度灶，可合并高密度出血灶；②CTV：可见静脉窦内充盈缺损，即“空三角征”，诊断CVST的敏感度为90%~95%，特异度为95%~99%，是急诊首选筛查方法。2.MRI联合MRV检查：是诊断CVST的首选方法，敏感度和特异度均可达95%以上：①MRI：急性期（发病<1周）静脉窦血栓表现为T1等信号、T2低信号；亚急性期（1~4周）T1、T2均为高信号；慢性期（>4周）血栓信号逐渐降低，可表现为静脉窦再通或窦腔不规则狭窄；②MRV：可直观显示静脉窦闭塞，显示血栓范围，增强MRV对小静脉血栓诊断价值更高。3.数字减影血管造影（DSA）：曾是CVST诊断的金标准，为有创检查，目前仅用于无创检查无法确诊、拟行血管内治疗的患者，DSA可直接显示静脉窦闭塞部位、范围、静脉回流延迟以及侧支循环情况。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程对于不明原因的头痛、颅内压升高、局灶神经功能缺损、癫痫发作，尤其是年轻患者、妊娠产褥期女性，需高度警惕CVST，诊断流程为：①初步筛查：D-二聚体检测联合头颅CTV/MRIMRV；②确诊：典型影像学表现即可确诊，疑难病例可行DSA检查；③病因评估：完成全面病因学检查明确诱因。（二）鉴别诊断1.动脉性缺血性卒中：CVST多伴头痛、颅内压升高，病情进展相对缓慢，癫痫发生率更高，影像学可明确鉴别；2.特发性颅内压升高：多见于肥胖年轻女性，仅表现为头痛、视乳头水肿，影像学静脉窦无血栓形成可鉴别；3.颅内占位性病变：表现为颅内压升高、局灶神经功能缺损，增强影像学可发现占位病灶，可明确鉴别；4.蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛，脑脊液呈均匀血性，CT可见蛛网膜下腔高密度影，可鉴别。六、治疗CVST治疗原则为：祛除病因、抗凝溶解血栓、降低颅内压、防治并发症。（一）基础治疗与病因治疗1.基础处理：维持水电解质平衡，控制出入量，避免脱水加重血液高凝状态，癫痫发作者给予抗癫痫药物预防再发，头痛严重者给予镇痛治疗。2.病因治疗：感染性CVST需足量足疗程应用敏感抗生素，根据血培养、脓液培养结果调整用药，疗程至少4~6周，合并脓肿者需外科引流；恶性肿瘤相关CVST需针对原发病治疗；脱水、营养不良者纠正水电解质紊乱；停用可疑诱发药物（口服避孕药等）；遗传性血栓前状态患者需长期规范抗凝。（二）抗凝治疗抗凝是CVST的一线基础治疗，无论是否合并颅内出血，无抗凝禁忌证者均应尽早启动抗凝：1.急性期抗凝：①低分子肝素（LMWH）：按体质量调整剂量，1mg/kg每12小时1次，或1.5mg/kg每日1次，优于普通肝素，出血风险低，无需监测凝血指标，推荐首选；②普通肝素：用于肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者，调整剂量使活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至正常值的1.5~2.5倍。急性期疗程为1~4周，急性期后序贯口服维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药（NOAC）。2.长期抗凝：①继发一过性诱因（口服避孕药、手术、产褥期）的CVST：抗凝疗程为3~6个月；②特发性CVST：抗凝疗程为6~12个月；③遗传性血栓前状态或抗磷脂综合征等持续高凝状态患者：疗程延长至12个月以上，评估出血风险后可考虑长期抗凝；④育龄期女性抗凝治疗期间需严格避孕，妊娠期间禁用华法林，需改用低分子肝素持续抗凝至分娩后。3.抗凝安全性：合并脑出血的CVST患者，早期抗凝并不会增加出血复发风险，也不升高病死率，只要无活动性出血、无抗凝禁忌证即可启动抗凝。（三）血管内治疗1.接触性溶栓治疗：经颈动脉或股静脉将导管置入静脉窦，持续灌注尿激酶或rt-PA，目前无高质量随机对照研究支持，仅用于抗凝治疗后病情仍持续进展、意识障碍加重的患者。2.机械取栓与血栓抽吸：用于急性期重症CVST（广泛静脉窦闭塞、发病不足1周、意识障碍进行性加重），可快速清除血栓，恢复静脉回流，尤其适合不能耐受溶栓的患者。3.支架置入术：对于静脉窦局部严重狭窄、经溶栓取栓后仍存在显著狭窄、静脉回流障碍无法缓解者，可考虑行静脉窦支架置入术，但目前仍缺乏大样本临床证据，需严格把握适应证。（四）降低颅内压治疗颅内压升高是CVST最常见的表现，轻度颅内压升高者可通过限制液体入量、卧床休息缓解，严重颅内压升高合并视乳头水肿、视力进行性下降者，需给予脱水降颅压治疗（甘露醇、甘油果糖、呋塞米等），若药物降颅压效果不佳，出现脑疝先兆时，需行去骨瓣减压术，可显著降低病死率。对于慢性CVST遗留持续性孤立性颅内压升高、药物治疗无法控制视力下降者，可行脑室腹腔分流术或视神经鞘减压术保护视力。（五）并发症治疗1.癫痫：早期癫痫发作者（发病2周内）需给予抗癫痫药物治疗，疗程可持续至癫痫控制后3~6个月；晚发性癫痫（发病2周后）或反复发作者，需长期规范抗癫痫治疗。2.深静脉血栓与肺栓塞：CVST患者约10%~15%合并系统性静脉血栓栓塞，需按静脉血栓栓塞症规范治疗。3.颅神经麻痹：海绵窦血栓导致的颅神经麻痹，病因控制后可辅以营养神经治疗，遗留功能障碍者可后期康复治疗。七、预后CVST总体预后较好，约70%~80%患者可完全恢复，不遗留后遗症，不良预后（死亡或重度残疾）发生率约为10%~20%。（一）不良预后预测因素包括：①年龄>50岁；②发病时意识障碍、昏迷；③合并颅内出血；④深静脉血栓形成；⑤恶性肿瘤相关病因；⑥延迟诊断与治疗；⑦入院时GCS评分<9分。（二）复发风险CVST总体复发率约为2%~5%，遗传性血栓前状态、特发性CVST、持续高凝状态患者复发风险升高至10%~15%，复发患者再次规范抗凝后预后仍较好。（三）远期后遗症约10%~15%患者遗留慢性