中国肺栓塞诊疗指南2025版

中国肺栓塞诊疗指南2025版一、定义与流行病学肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为最常见类型，本指南主要针对PTE。流行病学数据1.发病率：我国大陆地区PE年发病率为3.16/10万人~8.11/10万人，随着人口老龄化、人口流动增加、检测手段普及，近10年发病率年均升高10.6%，住院患者中PE检出率达0.4%~1.3%。2.病死率：未经治疗的PE全因病死率约为25%~30%，经规范诊疗后病死率可降至8%以下；高危PE院内病死率仍达15%~20%，中危PE病死率3%~8%，低危PE病死率<1%。3.危险因素：遵循Virchow三要素（血管内皮损伤、血液瘀滞、血液高凝状态），明确危险因素分为：强危险因素（OR＞10）：髋/膝关节置换术、脊髓损伤、大型外科手术（手术时间＞3h）、近期（＜3个月）心肌梗死、急性脑卒中、活动性恶性肿瘤（近6个月确诊或姑息治疗，OR=12.8）、中心静脉置管；弱危险因素（OR＜2）：肥胖（BMI＞30kg/m²，OR=1.8）、妊娠/产褥期、长期卧床（＞3d）、吸烟、慢性静脉疾病、年龄≥65岁（年龄每增加10岁，风险升高1.8倍）。二、诊断与危险分层诊断流程PE临床表现缺乏特异性，推荐采用“疑诊-确诊-危险分层”三步诊断流程：1.疑诊评估对于存在危险因素、出现不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、低血压的患者，首先行临床可能性评分：非手术患者推荐修正版Geneva评分：≤1分为低度可能性，PE发生率<10%；2~4分为中度可能性，PE发生率20%~30%；≥5分为高度可能性，PE发生率>65%。急诊可疑患者推荐Wells评分：≤2分为低度可能，>2分为高度可能。疑诊患者首选血浆D-二聚体检测，采用酶联荧光吸附法检测，临界值为500μg/L：低度疑诊患者D-二聚体<500μg/L可排除PE，无需进一步影像学检查；对于年龄≥80岁患者，推荐校正临界值为（年龄×10）μg/L，可提高阴性预测值至98.1%，减少不必要的影像学检查。2.确诊检查根据患者病情分层选择确诊手段：CT肺动脉造影（CTPA）：为目前首选确诊手段，诊断PE的敏感度为83%~95%，特异度为90%~96%，可清晰显示直径≥2mm的肺段及以上血栓，同时评估右心功能，适合绝大多数稳定患者；辐射剂量约5~10mSv，对于妊娠患者需严格把控指征，优先选择钆增强磁共振肺动脉造影（MRPA）避免辐射。核素肺通气/灌注（V/Q）显像：对于肾功能不全、对碘造影剂过敏患者为首选，诊断亚段PE的敏感度优于CTPA，正常V/Q显像可排除PE，阴性预测值97%。MRPA：诊断PE的敏感度90%，特异度98%，无辐射，适用于妊娠、年轻人群、造影剂过敏人群，但检查时间长、禁忌证多（起搏器、金属异物等），不作为常规首选。肺动脉造影：为诊断PE“金标准”，属于有创检查，敏感度98%，特异度98%，仅用于介入治疗同期诊断或其他检查无法确诊的疑难病例。3.危险分层基于早期死亡风险（出院前或30d全因死亡）分层，是后续治疗方案选择的核心依据：危险分层休克/低血压右心功能不全心肌损伤标志物升高30d病死率高危（高风险）是是是>15%中高危（中高风险）否是是3%~15%中低危（中低风险）否是/否否/是1%~3%低危（低风险）否否否<1%三、治疗1.高危PE的治疗高危PE存在血液动力学不稳定，早期死亡风险高，需快速启动再灌注治疗，不推荐常规抗凝治疗后观察：溶栓治疗：为首选再灌注方案，适应证：发病14d以内，无绝对禁忌证的高危PE。绝对禁忌证：活动性出血、近期（<3个月）颅内出血/脑血管事件、颅内恶性肿瘤、2周内大型开颅/脊柱手术、难以控制的高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>110mmHg）。推荐方案：尿激酶：2万IU/kg静脉滴注2h；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mg静脉滴注2h，体质量<50kg者减半，本方案出血风险低于100mg标准方案，疗效相当，为我国人群首选方案。溶栓后每4~6h监测活化部分凝血活酶时间（APTT），当APTT降至基线值2倍以内时启动规范肝素抗凝。溶栓后出血发生率约为10%，颅内出血发生率约1.5%~3%，一旦发生颅内出血需立即停用溶栓/抗凝，输注冷沉淀、血小板，予脱水降颅压治疗，必要时神经外科干预。外科肺动脉血栓摘除术：适合溶栓禁忌、溶栓失败（栓子仍梗阻近端肺动脉、血液动力学无改善）的患者，建议在有经验的中心开展，目前手术院内病死率约为12%~20%，较既往明显下降。经皮导管介入治疗：包括导管血栓抽吸、碎栓、局部溶栓，适合溶栓禁忌、不能耐受外科手术的高危患者，对于中心型PE疗效确切，术后30d生存率约80%~85%。2.中高危PE的治疗中高危PE无血液动力学不稳定，但存在右心功能不全合并心肌损伤，需密切监测，根据病情调整方案：首先予低分子肝素规范抗凝治疗，密切监测生命体征、右心功能、心肌损伤标志物；若观察期间出现血液动力学失稳，立即启动挽救性溶栓或介入治疗，挽救性溶栓出血风险低于预防性溶栓，院内病死率约8%~10%；不推荐常规对所有中高危PE进行预防性溶栓，仅对于年龄<75岁、无出血高风险、血栓负荷大（累及2个及以上肺叶）的患者可在充分评估获益风险后考虑，预防性溶栓可将中高危PE的恶化率从12%降至3%，但出血风险升高1.5倍。3.中低危与低危PE的治疗中低危与低危PE早期死亡风险低，以抗凝治疗为核心：低危PE可在门诊治疗，无需住院，我国门诊PE治疗研究显示，符合低危标准的门诊患者30d不良事件发生率<1.5%，安全性优于住院治疗，可降低医疗费用；抗凝方案首选直接口服抗凝药（DOAC）：利伐沙班15mgbid3周，后20mgqd；阿哌沙班10mgbid1周，后5mgbid；艾多沙班60mgqd（体质量<60kg者30mgqd），DOAC优于华法林，抗凝疗效相当，大出血风险降低25%，无需常规监测凝血，已经取代华法林成为非肿瘤患者PE初始及长期抗凝首选；对于活动性恶性肿瘤患者，首选低分子肝素抗凝：依诺肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd，低分子肝素较DOAC降低肿瘤患者PE复发风险约20%，大出血风险无显著差异；华法林：仅用于DOAC/低分子肝素禁忌患者，需维持INR在2.0~3.0之间，达标率>60%方可保证疗效。4.特殊情况PE的治疗妊娠合并PE：禁用DOAC和华法林（华法林致畸率10%~15%），首选低分子肝素抗凝，分娩前24h停用低分子肝素，改为普通肝素，产后12~24h可重启低分子肝素，产后6周后可换用华法林，哺乳期可安全使用低分子肝素和华法林；对于高危PE，可在充分防护下选择溶栓，推荐rt-PA50mg低剂量方案。PE合并癌症：活动性肺癌、胰腺癌、胃癌患者PE风险是普通人群的20倍，抗凝治疗期间出血风险也升高，对于无出血高风险的肿瘤患者，可在抗凝6个月后考虑DOAC维持治疗，低剂量DOAC（利伐沙班10mgqd）即可有效预防复发，大出血发生率约4%，低于低分子肝素。术后PE：骨科大手术后1个月内PE发生率约1%~4%，对于中高危术后PE，不推荐systemic溶栓，优先选择介入治疗，降低手术出血风险；慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）合并PE：急性发作后3~6个月评估肺动脉压力，对于符合手术指征的中央型CTEPH推荐肺动脉内膜剥脱术，不可手术者推荐肺动脉球囊扩张成形术，联合利奥西呱等靶向药物治疗。5.下腔静脉滤器植入指征下腔静脉滤器仅用于：①抗凝绝对禁忌的急性PE；②规范抗凝治疗后仍发生栓塞复发；③需要行肺切除术的高危PE；不推荐常规用于急性PE，可回收滤器需在2~4周内取出，永久滤器仅用于无法取出、终身存在抗凝禁忌的患者，永久滤器长期深静脉血栓复发率升高2倍，不推荐无指征植入。四、预防PE预防是降低病死率的核心，对于中高危人群需分级预防：1.危险分层评估采用Caprini评分对住院患者进行静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估：0分低危，1~2分中危，3~4分高危，≥5分极高危，不同分层预防方案如下：低危（0分）：推荐早期活动，无需药物预防；中危（1~2分）：推荐机械预防（梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置），无出血高风险者可联合低剂量低分子肝素预防；高危（3~4分）：推荐药物预防联合机械预防；极高危（≥5分）：推荐药物预防联合机械预防，药物预防维持至出院后28d。2.特定人群预防方案髋/膝关节置换术：推荐术前12h或术后12~24h启动低分子肝素，或术前6h启动阿哌沙班2.5mgbid，预防维持35d（全髋关节置换）、10d（全膝关节置换），可降低PE发生率60%以上；急性脑卒中卧床患者：发病后24h无活动性出血即启动低分子肝素预防，直至患者可下床活动；活动性恶性肿瘤住院患者：化疗期间推荐预防性低分子肝素，对于接受全身化疗的晚期肿瘤患者，低剂量利伐沙班10mgqd可降低PE风险60%，不增加致命性出血风险；长途旅行（飞行时间＞4h）：推荐多饮水、避免久坐，对于存在危险因素者推荐穿梯度压力弹力袜，不推荐常规药物预防。五、长期管理与随访PE治疗后需规范长期管理，降低复发风险和慢性并发症发生率：1.抗凝时长：一过性危险因素（手术、创伤、临时制动）诱发的PE：抗凝3个月即可停药；无明确诱因的首发PE：评估出血风险，出血低中危者推荐长期抗凝，出血高危者抗凝3~6个月停药后定期随访；复发PE：推荐终身抗凝；恶性肿瘤合并PE：抗凝至恶性肿瘤缓解或终身抗凝。2.随访方案：初始治疗后1个月随访：评估抗凝疗效、出血不良反应、调整抗凝方案，检测血常规、肝肾功能、D-二聚体；3个月随访：评估临床症状，对于存在持续呼吸困难、右心功能异常者复查CTPA和超声心动图，排查CTEPH；之后每6~12个月随访1次，长期抗凝患者每年监测出血风险，筛查隐匿性恶性肿瘤（约10%的不明诱因PE会在2年内发现恶性肿瘤）。3.复发预防：不明诱因PE停药后年复发率约3%~5%，复发后再次抗凝需终身维持，对于D-二聚体持续升高停药后复发风险升高3倍，推荐继续抗凝；对于存在抗磷脂综合征、蛋白C/S缺乏、凝血因子VLeiden突变等易栓症的患者，推荐终身抗凝。六、CTEPH诊断与处理急性PE后约2%~4%的患者会进展为CTEPH，主要表现为活动后呼吸困难、肺动脉高压，诊断标准为：急性PE后3个月，肺动脉平均压≥25mmHg，肺灌注缺损持续存在，排除肺动脉炎、先天性肺动脉