中国睾丸痛诊疗指南(2025版)

中国睾丸痛诊疗指南(2025版)一、定义与流行病学睾丸痛是指原发于睾丸或累及睾丸的单侧/双侧疼痛不适，可分为急性睾丸痛（发作时长<6周）和慢性睾丸痛（发作时长≥6周），是泌尿外科门诊常见病症，占成年男性就诊总量的2.1%~4.4%，急诊泌尿系相关就诊中占比达11.8%。我国15~35岁男性急性睾丸痛病因中，睾丸扭转占18.2%~26.7%，急性附睾炎占41.5%~54.3%；慢性睾丸痛病因中，慢性附睾炎/前列腺炎占32.8%，精索静脉曲张占18.5%，睾丸鞘膜积液占8.2%，特发性慢性睾丸痛占21.7%。睾丸痛可严重影响患者生活质量，慢性睾丸痛患者抑郁评分异常率达42.3%，性功能异常发生率达37.1%。二、病因与分类（一）急性睾丸痛常见病因1.睾丸扭转：好发于12~18岁青少年，分为鞘膜内型（占90%以上，与睾丸引带发育异常、钟摆畸形相关）和鞘膜外型（罕见，多见于新生儿），发病诱因多为剧烈运动、阴囊外伤或寒冷刺激，我国青少年急性睾丸痛中睾丸扭转漏诊率可达16.3%，发病6小时内复位睾丸挽救率达90%~100%，超过24小时挽救率不足10%。2.急性附睾炎/急性睾丸炎：中青年男性多见，急性附睾炎多由泌尿生殖道感染逆行累及附睾所致，15~35岁性活跃人群中，近50%由沙眼衣原体或淋球菌感染引起，大于35岁人群以大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为主；急性睾丸炎多继发于流行性腮腺炎，腮腺炎病毒感染后1~2周并发睾丸炎比例达18%~30%，其中20%~30%可出现患侧睾丸萎缩。3.嵌顿性腹股沟疝：腹腔脏器经腹股沟管嵌顿坠入阴囊，牵拉精索导致睾丸放射性疼痛，占急性睾丸痛病因的3.1%~5.2%，多伴有腹股沟区不可复性肿块、肠梗阻表现。4.睾丸外伤：钝性伤占80%以上，多为阴囊闭合性损伤，可导致睾丸挫伤、破裂或脱位，开放性损伤多见于锐器伤或车祸伤，占睾丸外伤的15%左右。5.其他：睾丸附件扭转（占青少年急性睾丸痛的16%~23%，疼痛程度相对较轻）、急性精索静脉曲张血栓形成、输尿管结石放射痛等。（二）慢性睾丸痛常见病因1.炎症性疾病：慢性附睾炎、慢性前列腺炎、精囊炎、结核性附睾炎，其中慢性前列腺炎盆腔疼痛综合征累及睾丸占比达40%以上。2.解剖结构异常：精索静脉曲张（左侧占78%~92%，Ⅱ度以上精索静脉曲张睾丸痛发生率达62%）、睾丸鞘膜积液、腹股沟斜疝、精索鞘膜积液、附睾囊肿。3.肿瘤性疾病：睾丸生殖细胞肿瘤、附睾肿瘤，早期可表现为隐痛不适，占慢性睾丸痛病因的2.2%~4.5%。4.神经性因素：输精管结扎术后（术后慢性睾丸痛发生率约10%~29%，与神经瘤形成、精索内神经受压相关）、腹股沟疝修补术后（发生率3%~5%，与髂腹股沟神经损伤相关）、盆腔手术术后神经损伤、糖尿病性神经病变。5.系统性疾病：过敏性紫癜、结节性多动脉炎、睾丸淀粉样变、慢性铈中毒等。6.特发性慢性睾丸痛：经全面检查未发现明确病因的慢性睾丸痛，占慢性睾丸痛总数的15%~25%，可能与睾丸内神经敏感性增高、盆底肌痉挛相关。三、诊断流程与评估方法（一）病史采集1.起病特点：急性疼痛需明确发病时间、诱因、疼痛程度，慢性疼痛需明确疼痛性质（胀痛、绞痛、刺痛）、发作频率、加重缓解因素，6小时内发病的重度急性睾丸痛需首先排除睾丸扭转。2.既往史：有无阴囊外伤、手术史（输精管结扎、疝修补等），有无泌尿生殖道感染、腮腺炎、结核病史，有无性传播疾病暴露史，有无肿瘤病史。3.伴随症状：伴发热、尿道分泌物提示感染性疾病；伴恶心呕吐提示睾丸扭转、输尿管结石；伴阴囊肿块提示肿瘤、鞘膜积液、疝；伴排尿异常（尿频、尿急、会阴不适）提示慢性前列腺炎。（二）体格检查1.一般检查：测量生命体征，检查腹股沟区有无肿块、压痛，输尿管走行区有无叩痛。2.阴囊专科检查：位置抬高试验（Prehn试验）：睾丸扭转患者抬高阴囊后疼痛无缓解或加重，附睾炎患者抬高阴囊后疼痛多可缓解，该试验诊断灵敏度约76%，特异度约78%，不能作为唯一排除标准。精索扪诊：精索静脉曲张可扪及曲张静脉团，Valsalva试验阳性；睾丸扭转可触及精索增粗、呈麻绳样改变，睾丸位置抬高呈横位。睾丸附睾扪诊：急性附睾炎附睾肿大、明显触痛；睾丸肿瘤表现为睾丸质地变硬、增大、边界不清，无明显压痛；慢性附睾炎可触及附睾硬结。提睾反射：睾丸扭转患者提睾反射多消失，灵敏度约89%，是排除睾丸扭转的重要参考指标。（三）辅助检查1.彩色多普勒超声（CDFI）：是睾丸痛首选影像学检查，诊断睾丸扭转灵敏度达97.2%，特异度达98.6%，典型表现为患侧睾丸增大、回声不均，睾丸内血流信号明显减少或消失；急性附睾炎表现为附睾肿大、血流信号明显增多；可清晰显示精索静脉曲张、鞘膜积液、附睾囊肿、睾丸肿瘤等病变，建议作为所有睾丸痛患者的常规检查。2.实验室检查：血常规：急性附睾炎/睾丸炎可见白细胞计数、中性粒细胞比例升高，白细胞>10×10^9/L提示细菌感染可能性大。尿常规及尿培养：尿白细胞升高提示泌尿系感染，性活跃人群需常规行尿道分泌物衣原体、淋球菌核酸检测，阳性率可达45%以上。血清肿瘤标志物：怀疑睾丸肿瘤者需检测甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）、乳酸脱氢酶（LDH），诊断灵敏度可达85%以上。前列腺液常规：怀疑慢性前列腺炎者行前列腺液常规检查，白细胞>10个/HP、卵磷脂小体减少支持诊断。3.其他检查：增强CT/MRI：对于超声检查不明确、怀疑腹膜后占位、睾丸肿瘤转移、输尿管结石者选用，CT诊断输尿管结石灵敏度达95%以上。放射性核素阴囊扫描：对于不能耐受超声造影的患者，睾丸扭转表现为放射性冷区，诊断准确率约90%，目前已较少应用。神经阻滞试验：怀疑慢性神经源性睾丸痛者，可行精索内神经阻滞，疼痛缓解支持神经源性病因诊断。（四）鉴别诊断要点疾病类型好发年龄核心鉴别要点CDFI特征睾丸扭转12~18岁青少年突发剧痛，Prehn征阳性（+），提睾反射消失睾丸血流减少/消失急性附睾炎18~40岁性活跃人群渐进性疼痛，伴发热，尿道分泌物附睾血流增多睾丸附件扭转青少年疼痛较轻，可触及附睾上痛性小结节睾丸血流正常，附件可见低回声结节睾丸肿瘤20~40岁无痛性肿大，隐痛，质地变硬睾丸实性占位，血流丰富精索静脉曲张青少年/青壮年左侧坠胀隐痛，久站加重，平卧缓解精索静脉增粗>2mm，Valsalva反流（一）急性睾丸痛的治疗1.睾丸扭转急诊探查指征：怀疑睾丸扭转者需立即行手术探查，时间是挽救睾丸的核心因素，发病6小时内为黄金救治时间。手法复位仅用于发病早期（<6小时）、影像学明确扭转且医生操作经验丰富的情况，复位成功后仍需择期行睾丸固定术，避免再次扭转。手术方式：鞘膜内扭转行患侧睾丸固定+对侧睾丸预防性固定，因钟摆畸形多为双侧，对侧扭转发生率达30%~40%；若睾丸已经坏死，行患侧睾丸切除+对侧固定。目前研究证实，青少年睾丸扭转后对侧预防性固定不影响生育功能，可显著降低远期对侧扭转风险。预后：发病<6小时手术，睾丸挽救率90%~100%；6~12小时挽救率50%~70%；12~24小时挽救率20%~30%；>24小时挽救率<10%。2.急性附睾炎/睾丸炎一般治疗：卧床休息，托起阴囊，发病48小时内冷敷，48小时后热敷，避免性生活和剧烈运动。抗感染治疗：根据病因选择药物，性活跃年龄<35岁、怀疑淋球菌/沙眼衣原体感染者，推荐方案：头孢曲松250mg肌注单次给药+多西环素100mg口服每日2次，疗程10~14天；对衣原体感染也可选择阿奇霉素1g单次口服。年龄>35岁、肠道杆菌感染可能性大者，推荐口服左氧氟沙星0.5g每日1次，疗程10~14天，或根据尿培养药敏结果调整用药。流行性腮腺炎合并睾丸炎，为病毒感染，无需常规使用抗生素，予对症支持治疗，合并细菌感染时加用抗生素。外科干预：附睾炎合并附睾脓肿、睾丸梗死，需行脓肿切开引流或附睾切除；急性睾丸炎出现睾丸鞘膜积脓时，行切开引流。3.嵌顿性腹股沟疝一经确诊，应尽早急诊手术，复位嵌顿疝，评估肠管活性，存在坏死时行肠切除，择期或同期行疝修补术。4.睾丸外伤轻度闭合性挫伤予保守治疗，托住阴囊、止血止痛、预防感染；睾丸破裂、开放性损伤、脱位需急诊手术，尽量保留正常睾丸组织，彻底清创止血，仅在睾丸完全碎裂、血供完全丧失时行睾丸切除。（二）慢性睾丸痛的治疗遵循病因治疗为主，阶梯镇痛、个体化治疗的原则：1.病因治疗慢性附睾炎：反复发作者可根据药敏予抗感染治疗，疗程4~6周，对于反复发作、疼痛难以控制、无生育需求者，可行附睾切除。精索静脉曲张：Ⅱ度以上伴疼痛者，首选显微镜下精索静脉结扎术，术后疼痛缓解率达80%~90%，改善睾丸生精环境。慢性前列腺炎/盆腔疼痛综合征：按照《中国慢性前列腺炎诊断治疗指南（2024版）》规范治疗，予α受体阻滞剂（坦索罗辛0.2mg每日1次）、非甾体类抗炎药、生物反馈治疗、心理干预，多数患者睾丸痛可缓解。睾丸肿瘤：一经确诊，行根治性睾丸切除，根据病理分期后续放化疗或监视治疗。术后神经源性疼痛：输精管结扎术后或疝修补术后神经痛，保守治疗无效者，可选择显微镜下精索神经切断术或髂腹股沟神经松解术，疼痛缓解率达70%以上。2.保守治疗适用于病因不明确、不愿接受手术或手术禁忌的患者：药物治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDs）：一线用药，如塞来昔布200mg每日1~2次，布洛芬0.3g每日2次，疗程2~4周，注意胃肠道不良反应。抗抑郁/抗惊厥药物：对于合并情绪异常、神经病理性疼痛的慢性睾丸痛，可选用加巴喷丁300mg每日1次起始，逐渐加量至900~1800mg每日，或阿米替林12.5~25mg每晚1次，可降低神经敏感性，缓解疼痛。局部用药：精索内注射利多卡因+糖皮质激素，每周1次，连续3~4次，对于神经源性疼痛缓解率达50%以上。物理治疗：阴囊托举、局部热敷、经皮神经电刺激（TENS），可改善局部循环，缓解轻度疼痛。心理干预：慢性睾丸痛患者多合并焦虑抑郁，需辅以认知行为治疗、心理疏导，严重者联合精神科干预。3.有创治疗与手术治疗保守治疗3~6个月无效、疼痛严重影响生活质量者，可选择有创或手术治疗：精索神经阻滞：诊断与治疗兼具，有效率约60%，可重复操作。显微镜下精索去神经术：特发性慢性睾丸痛的首选手术方式，不切除睾丸，通过切断精索内传入神经缓解疼痛，术后疼痛完全缓解率达60%~75%，部分缓解率达15%~20%，对睾丸功能无明显影响。附睾/睾丸切除术：仅用于各种治疗无效、严重疼痛、无生育需求的患者，切除后仍有10%~15%患者残留疼痛，需严格掌握指征。五、特殊人群处理（一）青少年睾丸痛1.10~20岁青少年急性睾丸痛，首先排除睾丸扭转，不能因辅助检查延迟手术探查，若高度怀疑扭转，即使超声提示血流存在，也应尽早手术探查，避免漏诊导致睾丸坏死。2.睾丸扭转手术必须行对侧睾丸预防性固定，不推荐仅行患侧固定。3.青少年慢性睾丸痛最常见病因为精索静脉曲张，评估睾丸发育情况，若存在患侧睾丸体积缩小超过20%，即使疼痛较轻也建议手术治疗。（二）性活跃人群睾丸痛1.急性附睾炎常规筛查沙眼衣原体和淋球菌，性伴侣需同时检查治疗，治疗期间禁止性生活，避免交叉感染。2.规范足疗程抗感染治疗，避免转为慢性炎症。（三）保留生育需求患者1.尽量选择保留器官的手术，避免不必要的附睾、睾丸切除。2.精索静脉曲张手术优先选择显微镜下精索静脉结扎术，对睾丸血供影响小，改善生育预后。3.流行性腮腺炎合并睾丸炎，治疗后需定期监测睾丸体积和精液质量，出现睾丸萎缩及时评估生育功能。六、随访管理1.急性睾丸痛：术后1周随访，观察伤口愈合、睾丸血运情况，睾丸扭转保留睾丸者术后3个月、6个月复查超声，评估睾丸萎缩情况。急性附睾炎治疗后2周随访，症状消失、超声提示炎症消退为治愈。2.慢性睾丸痛：保守治疗者每1~3个月随访1次，评估疼痛程度（采用NRS疼痛数字评分法）、生活质量，调整治疗方案；手术治疗者术后1个月、3个月、6个月随访，评估疼痛缓解情况，观察睾丸功能变