中国骨盆骨折临床诊疗指南（2025版）

中国骨盆骨折临床诊疗指南（2025版）一、分型与损伤机制（一）Tile分型基于骨盆垂直方向稳定性，是目前临床最常用分型系统：1.A型（稳定型）：骨折累及骨盆环但无移位，骨盆后方韧带复合体完整，垂直方向无不稳，占骨盆骨折的45.2%。A1型为髂骨翼骨折；A2型为髂骨翼轻微移位骨折、髂前后支单处骨折；A3型为骶尾骨横形无移位骨折。2.B型（部分稳定型，旋转不稳、垂直稳定）：后方韧带复合体部分断裂，骨盆仅存在旋转方向不稳，占比32.1%。B1型为开书型损伤，单侧耻骨联合分离<2.5cm，骶髂前方韧带断裂、后方韧带完整；B2型为侧方挤压型损伤，单侧骨盆内旋不稳，后方韧带部分断裂；B3型为双侧部分不稳定损伤。3.C型（不稳定型，旋转+垂直均不稳）：后方韧带复合体完全断裂，骨盆垂直方向存在明显移位，占比22.7%。C1型为单侧不稳定骨折；C2型为双侧不稳定骨折，一侧部分不稳、一侧完全不稳；C3型为双侧完全不稳伴髋臼骨折。本指南推荐Tile分型作为术前计划制定的核心依据。（二）Young-Burgess分型基于损伤受力方向分型，指导创伤机制评估：1.侧方挤压（LC）型：占比64.3%，为侧方暴力向内挤压骨盆，造成耻骨支横形骨折、骶骨压缩骨折，严重者可出现对侧开书损伤，合并腹盆腔脏器损伤风险较低；2.前后挤压（APC）型：占比21.6%，为前后方向暴力，耻骨联合分离为主，损伤程度从韧带部分撕裂到完全性骶髂关节脱位，合并盆腔血管损伤风险为LC型的2.3倍；3.垂直剪切（VS）型：占比7.2%，为纵向暴力导致骨盆完全移位，垂直方向不稳，合并神经损伤、大血管损伤概率达42.6%，病死率高达16.5%；4.复合损伤（CM）型：占比6.9%，为两种以上暴力共同作用，损伤程度最重，并发症发生率最高。二、诊断（一）初步评估与急救筛查骨盆骨折多为高能量损伤，约78.5%合并全身多发伤，按照损伤控制外科（DCS）原则优先完成气道-呼吸-循环（ABC）评估：1.循环评估：收缩压<90mmHg、心率>120次/分提示失血性休克，高能量骨盆骨折合并休克患者，腹膜后血肿出血占比82%，需第一时间启动液体复苏与骨盆束缚固定。2.体格检查：常规检查会阴部瘀斑（提示骨盆前环损伤）、下肢不等长（提示垂直移位）、骨盆分离挤压试验（不稳定骨折阳性率达92.1%，急性期避免反复操作）、肛门指诊（排查直肠损伤、骶神经损伤）、泌尿生殖道检查（排查尿道膀胱损伤）。（二）影像学检查1.X线检查：作为初始筛查手段，常规拍摄骨盆正位、入口位、出口位三位片，对不稳定骨盆骨折的诊断灵敏度为84.3%，特异度为91.7%，可快速明确骨盆环整体移位方向。入口位显示骨盆前后移位、骶骨压缩，出口位显示垂直移位、骶骨孔破坏。2.CT平扫+三维重建：为术前诊断金标准，对骨折分型准确率达96.8%，可清晰显示后方结构骨折细节、骶骨骨折累及骶孔情况、关节脱位程度，三维重建可直观显示骨盆环整体畸形，为手术方案制定提供精准依据。所有计划手术治疗的患者均需术前完成CT检查。3.血管造影（CTA/DSA）：对于血流动力学不稳定、怀疑盆腔动脉出血的患者，CTA诊断动脉性出血灵敏度92.5%、特异度98.1%，可同时明确出血位置，指导后续栓塞治疗。DSA为诊断治疗一体化技术，活动性出血速率>0.5ml/min即可显影，同时可完成栓塞止血。4.MRI检查：指征为怀疑存在韧带损伤、骶神经受压、盆腔脏器损伤的患者，对后方韧带复合体完整性诊断灵敏度达98.2%，可清晰显示骶神经根受压程度，为神经减压提供依据。（三）合并损伤诊断1.出血损伤：高能量不稳定骨盆骨折失血性休克发生率为35.8%，C型骨盆骨折合并主要动脉损伤概率为12.3%，需动态监测血红蛋白、血流动力学变化，结合影像学明确出血来源。2.泌尿生殖道损伤：耻骨联合分离>2.5cm合并前尿道损伤概率22.7%，后尿道损伤合并率为10.3%，膀胱损伤合并率为4.8%，常规行导尿试验、逆行尿道造影明确诊断。3.神经损伤：骨盆骨折总神经损伤发生率为10%~15%，C型骨折合并骶神经损伤概率达28.4%，主要表现为坐骨神经、股神经、骶丛神经功能障碍，常规完成神经功能评分，结合影像学明确损伤部位。4.腹盆腔脏器损伤：合并腹腔脏器损伤概率为12.1%，其中肠损伤发生率为2.3%，主要为开放性骨盆骨折、合并骶骨移位严重者，需常规腹腔穿刺、腹部CT检查排查。三、急诊处理（一）早期稳定骨盆环对于怀疑不稳定骨盆骨折患者，院前阶段即给予骨盆兜或床单束缚固定，可缩小骨盆容积、减少出血，降低早期病死率15%~20%。束缚位置为股骨大转子水平，避免捆绑胸廓或腹部，压力维持在20~30mmHg为宜。（二）液体复苏与出血管理遵循损伤控制复苏原则：对于失血性休克患者，早期采用1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板，纠正凝血功能障碍，避免过量输注晶体液，降低腹腔间隔室综合征发生风险。血流动力学不稳定患者，收缩压维持在80~90mmHg即可，等待止血干预，避免过度提升血压加重出血。（三）盆腔出血的急诊干预1.外固定支架：对于急诊血流动力学不稳定的C型骨盆骨折，急诊行骨盆外固定支架固定可快速稳定骨盆，缩小盆腔容积，降低出血速度，手术时间<30分钟，可使80%以上患者血流动力学获得稳定。2.血管栓塞治疗：CTA明确动脉性出血患者，急诊行DSA栓塞治疗止血成功率达90%以上，对于静脉性出血，骨盆稳定后多可自行止血，栓塞后仍持续出血需考虑手术探查止血。（四）合并损伤急诊处理合并尿道断裂患者，早期行膀胱造瘘，二期处理尿道损伤；合并膀胱破裂、直肠损伤患者，急诊行剖腹探查、修补造口手术，避免感染扩散。四、治疗原则（一）稳定型骨盆骨折（A型）大部分A1、A2型无明显移位骨折，采用非手术治疗，卧床休息4~6周，逐步下床功能锻炼，预后良好，优良率达95%以上。对于移位>1cm的髂骨翼骨折、移位明显的尾骨骨折合并顽固性疼痛患者，可选择手术切除或内固定治疗。（二）部分稳定型骨盆骨折（B型）对于耻骨联合分离>2.5cm、旋转畸形明显影响功能、合并骶骨移位压迫神经者，需手术治疗恢复骨盆环连续性与稳定性，保守治疗仅适用于无明显旋转畸形、临床症状轻微的老年低能量损伤患者。（三）不稳定型骨盆骨折（C型）所有C型骨盆骨折均建议手术治疗，恢复骨盆环解剖对位与稳定性，降低远期慢性疼痛、畸形愈合、神经功能障碍发生率，保守治疗远期优良率仅为42%，显著低于手术治疗的78%。（四）特殊人群治疗原则1.老年骨质疏松性骨盆骨折：对于老年低能量不稳定骨盆骨折，无法耐受长期卧床者，建议早期手术固定，降低卧床并发症发生率，老年患者术后1年病死率与卧床时间正相关，卧床超过2周病死率达18.3%，早期手术可将病死率降至8.5%以下。2.开放性骨盆骨折：首先处理创面感染、合并脏器损伤，创面清创后行外固定支架固定，控制感染后二期改为内固定，病死率可达10%~30%，重点预防脓毒症。3.儿童青少年骨盆骨折：因骨骺未闭合，优先选择闭合复位弹性固定，避免损伤骨骺，影响骨盆发育，严重移位骨折再选择切开复位内固定。五、手术治疗（一）手术时机遵循损伤控制原则，分为三个阶段：1.急诊阶段：伤后24小时内，针对血流动力学不稳定患者行外固定支架固定+血管栓塞止血，处理危及生命的合并损伤；2.definitive手术阶段：伤后3~7天，患者血流动力学稳定、凝血功能纠正、全身情况允许后，行definitive骨盆骨折复位固定手术，此时手术出血量较伤后立即手术降低25%左右，感染发生率降低12%；3.对于合并严重多发伤，如重型颅脑损伤、严重胸外伤患者，可延迟至伤后2~3周，全身情况稳定后再行手术，伤后超过3周手术复位难度增加3倍，不建议延迟超过4周。（二）前环损伤固定技术1.耻骨联合分离：采用耻骨联合前方钢板固定，适用于分离>2.5cm的开书型损伤，可达到解剖复位，固定强度可靠，优良率达92%以上，并发症发生率低于5%。2.耻骨支骨折：逆行髓内螺钉固定：适用于单处或多处耻骨支移位骨折，经皮操作创伤小，手术时间短，出血少，对闭孔区域干扰小，愈合率达96%；钢板固定：适用于移位明显、合并耻骨联合损伤患者，可选择前路腹股沟切口或腹直肌旁切口显露固定；改良Stoppa入路：可同时显露双侧耻骨支、髋臼前柱，适用于复杂前环损伤，目前已成为前环损伤主流入路。（三）后环损伤固定技术1.骶髂关节前方钢板固定：适用于骶髂关节脱位、经骶骨侧块骨折，经前方入路可直接显露复位，直视下固定，适用于合并髋臼前柱损伤需要同时处理的患者，神经损伤发生率约3.2%。2.经皮骶髂螺钉固定：是目前后环不稳定骨折首选固定方式，适用于复位后良好的骶骨骨折、骶髂关节脱位，在透视或导航辅助下置入螺钉，创伤小，出血少，固定强度优于其他方式，解剖复位下固定失败率低于2%。导航或机器人辅助置钉准确率达98%以上，明显高于徒手置钉的89%，对于骶骨畸形、解剖变异患者推荐使用导航/机器人辅助。3.骶骨棒固定：适用于双侧骶骨骨折、耻骨联合分离的侧方挤压损伤，经后方双侧髂骨穿棒固定，固定强度可靠，目前多用于特定类型损伤，并发症发生率约5%。4.三角固定技术：即前环外固定+后环骶髂螺钉固定，或后方腰骶椎固定+髂骨钉连接固定，适用于严重垂直不稳定骨盆骨折，合并腰骶结合部损伤，可提供更强的生物力学稳定性，垂直移位丢失率从18%降至4%以下。5.骶神经减压术：对于骶骨骨折移位压迫骶神经、出现明确神经功能障碍的患者，复位骨折同时行骶管减压、神经根松解，术后神经功能恢复率达65%~80%，显著高于未减压患者的30%。（四）复杂骨盆骨折的整复技术对于移位明显的陈旧性、复杂骨盆骨折，推荐采用术前牵引、术中顶推、牵引复位、髂骨钳夹复位等技术，结合数字化术前模拟、3D打印导板辅助，可提高复位质量，解剖复位率可达85%以上，远期功能优良率与复位质量直接相关，解剖复位患者优良率达82%，非解剖复位仅为41%。六、并发症防治（一）早期并发症1.失血性休克：最常见早期死亡原因，病死率约10%~15%，预防措施包括早期骨盆束缚、液体复苏、及时外固定或栓塞止血，纠正凝血功能障碍，尽早控制出血。2.脂肪栓塞综合征：发生率约2%~5%，多见于长骨骨折合并骨盆骨折，表现为呼吸窘迫、中枢神经症状、皮下瘀斑，预防措施为早期稳定骨折，治疗以呼吸支持、糖皮质激素应用为主，病死率约10%。3.盆腔感染：多见于开放性骨盆骨折、合并直肠尿道损伤，预防措施为早期彻底清创、通畅引流、合理应用抗生素，控制污染来源如直肠造口，已经形成脓肿者及时切开引流。4.静脉血栓栓塞症（VTE）：骨盆骨折患者DVT发生率约15%~25%，PE发生率约2%~5%，预防措施：伤后12小时内出血控制后，常规给予低分子肝素抗凝，对于高风险患者，术前可放置下腔静脉滤器，早期活动促进静脉回流。（二）晚期并发症1.畸形愈合与骨不连：发生率约5%~10%，多见于不稳定骨折保守治疗、复位固定不良患者，表现为慢性疼痛、下肢不等长、步态异常，症状明显者需行截骨矫形、植骨内固定治疗。2.慢性疼痛：发生率约20%~30%，其中约10%为中重度疼痛，主要原因为畸形愈合、骶神经卡压、骶髂关节创伤性关节炎，轻度疼痛可采用药物、物理治疗，严重疼痛针对病因处理，神经卡压行减压，关节炎行关节融合。3.神经功能障碍：残留神经功能障碍发生率约5%~10%，主要表现为下肢运动感觉异常、大小便功能障碍，早期减压可提高恢复率，后期需要康复治疗、神经营养药物治疗，严重功能障碍需对症处理。4.泌尿生殖功能障碍：合并尿道损伤患者后期可出现尿道狭窄、性功能障碍，需泌尿外科长期随访处理，女性患者可出现盆底功能障碍，必要时行盆底修复治疗。5.应力性骨折内固定失败：发生率约2%~3%，多见于骨质疏松患者、固定强度不足，预防措施为合理选择固定方式，骨质疏松患者适当延迟负重时间，失败后需翻修手术。七、康复治疗术后康复遵循循序渐进原则，个性化制定方案：1.术后1~2周：卧床期间行下肢肌肉等长收缩训练、关节被动活动，预防肌肉萎缩、深静脉血栓，稳定型固定患者可在床上坐起，逐步练习髋关节主动活动。2.术后3~6周：部分稳定型骨折（B型）术后6周可逐步扶拐部分负重行走，C型不稳定骨折术后6~8周开始部分负重，负重量从10~15kg逐步增加。3.术后8~12周：影像学检查显示骨折愈合后，逐步过渡到完全负重行走