中国类风湿关节炎疼痛诊疗指南(2025版)

中国类风湿关节炎疼痛诊疗指南(2025版)一、诊疗背景与流行病学类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以对称性多关节炎症为主要表现的系统性自身免疫性疾病，疼痛是RA患者最常见、最影响生活质量的核心症状，贯穿疾病全程。我国RA患病率为0.28%~0.36%，总患病人群超500万，其中85%以上的活动期RA患者存在中度及以上慢性疼痛，40%的患者疼痛视觉模拟评分（VAS）≥4分，RA疼痛导致患者关节功能丧失风险升高2.7倍，抑郁发生率升高3.1倍，直接医疗支出较无疼痛患者升高46%。规范RA疼痛诊疗是控制疾病进展、改善患者预后的核心环节，本指南基于近年循证医学证据，结合我国临床实践，针对RA疼痛的评估与治疗制定推荐意见。二、RA疼痛的病因与分类（一）病因RA疼痛主要源于三类病理机制：①炎症性疼痛：滑膜炎症增生、炎性介质（肿瘤坏死因子-α[TNF-α]、白细胞介素-6[IL-6]、前列腺素E2等）释放刺激关节神经末梢，是活动期RA疼痛的主要原因，占RA疼痛病因的72%；②结构性疼痛：疾病进展导致关节软骨破坏、骨侵蚀、关节畸形不稳，压迫或牵拉神经及周围组织，是缓解期RA持续疼痛的主要原因，占RA疼痛病因的21%；③神经性疼痛：慢性炎症累及关节周围神经、中枢敏化，约7%的RA患者合并神经性疼痛，多见于长病程、控制不佳的患者。此外，10%~15%的RA疼痛为叠加性疼痛，即同时存在两种及以上病因。（二）分类1.按疼痛性质分类：①炎症性疼痛：多为持续性胀痛/酸痛，伴关节红肿热痛，活动后加重，休息不能完全缓解，炎症指标（C反应蛋白[CRP]、红细胞沉降率[ESR]）升高；②结构性疼痛：多为活动后痛、负重痛，静息后可缓解，炎症指标多正常；③神经性疼痛：多为烧灼痛、刺痛、放射痛，伴感觉异常，疼痛程度与炎症指标不匹配。2.按疼痛病程分类：①急性疼痛：发病时间<4周，多为疾病活动或关节发作诱发；②慢性疼痛：疼痛持续时间≥3个月，是RA疼痛的主要表现形式，我国RA患者慢性疼痛发生率达68%。三、RA疼痛的评估推荐疼痛评估是规范诊疗的基础，应在初诊、疾病活动度监测、治疗调整时常规开展，推荐采用“分层多维评估方案”：（一）疼痛程度评估推荐优先使用疼痛视觉模拟评分（VAS）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，该方法操作简便，灵敏度符合临床需求，适合各类人群。也可选择数字疼痛评分表（NRS），二者一致性达0.91，对认知功能障碍患者可使用Wong-Baker面部表情量表。推荐：所有RA疼痛患者初诊时常规行疼痛程度评估，疾病活动期每月评估1次，缓解期每3个月评估1次（推荐等级：1A）。（二）疼痛性质与病因评估1.常规检测炎症指标ESR、CRP，结合28关节疾病活动度评分（DAS28）明确疼痛是否与疾病活动相关：若DAS28>3.2且ESR/CRP升高，首先考虑炎症性疼痛；若DAS28≤2.8（临床缓解）仍存在持续疼痛，需进一步排查结构性疼痛与神经性疼痛。2.怀疑结构性疼痛者，行受累关节超声/磁共振成像（MRI）检查：超声对骨侵蚀的敏感度为83%，可清晰显示滑膜增生、关节积液、软骨破坏，适合常规筛查；MRI对骨髓水肿、软组织病变的敏感度达94%，用于超声无法明确诊断的病例。怀疑关节畸形不稳者加做X线正侧位摄片。3.怀疑神经性疼痛者，采用疼痛DETECT问卷（PD-Q）筛查：评分≥13分提示神经性疼痛可能，阳性患者可行神经电生理检查明确诊断。推荐：RA缓解期持续疼痛患者，常规行关节影像学检查明确病因，PD-Q筛查神经性疼痛（推荐等级：1B）。（三）疼痛对功能与心理影响评估慢性RA疼痛显著影响患者关节功能与心理健康，推荐初诊时常规采用健康评估问卷-残疾指数（HAQ-DI）评估关节功能，采用患者健康问卷-9项（PHQ-9）评估抑郁状态、广泛性焦虑障碍-7项（GAD-7）评估焦虑状态。我国数据显示，RA疼痛VAS≥4分的患者中，HAQ-DI≥1分（中度功能障碍）占62%，合并抑郁/焦虑占41%，合并心理疾病会加重疼痛感知，降低治疗应答率。推荐：中度及以上RA疼痛患者常规完成关节功能与心理状态评估（推荐等级：2A）。四、RA疼痛的治疗原则RA疼痛的核心治疗目标为：快速缓解疼痛、控制原发疾病、保护关节功能、改善生活质量。治疗遵循分层治疗原则：轻度疼痛以病因治疗为主，辅以基础镇痛；中度疼痛在病因治疗基础上联合镇痛治疗；重度疼痛需多模式联合镇痛；混合病因疼痛需针对不同病因同时干预。所有镇痛治疗均需建立在改善病情抗风湿药（DMARDs）规范治疗的基础上，不推荐单独使用镇痛药物控制RA疼痛。五、基于病因的分层治疗推荐（一）炎症性疼痛的治疗炎症性疼痛的核心是控制滑膜炎症，需尽早规范使用DMARDs，在此基础上根据疼痛程度选择镇痛方案：1.基础治疗：规范DMARDs治疗初治活动期RA：首选甲氨蝶呤（MTX），剂量10~15mg/周起始，4~8周递增至20~25mg/周，口服或皮下注射，对MTX禁忌或不耐受者，可选择来氟米特（10~20mg/d）或柳氮磺吡啶（2~3g/d）。我国一项多中心队列研究显示，MTX单治疗可使64%的活动期RA患者在3个月内达到疼痛缓解，DAS28缓解率达58%。中高疾病活动度且MTX应答不佳者：联合生物制剂或靶向合成DMARDs：TNF-α抑制剂（依那西普、阿达木单抗等）联合MTX可使75%的患者在6个月内达到疼痛VAS≤3分；IL-6受体抑制剂（托珠单抗）对合并全身炎症反应的RA疼痛应答率更高，一项Meta分析显示，托珠单抗治疗24周疼痛缓解率较TNF-α抑制剂高12%；JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼等）口服给药便捷，对MTX应答不佳患者的疼痛缓解率与生物制剂相当，适合不能耐受注射治疗的患者。推荐：所有炎症性RA疼痛患者尽早启动规范DMARDs治疗，中高活动度患者及时联合生物制剂/靶向合成DMARDs（推荐等级：1A）。2.镇痛药物治疗轻度疼痛（VAS1~3分）：在DMARDs治疗基础上，给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）。NSAIDs是控制RA炎症疼痛的一线镇痛药物，可快速改善关节疼痛，有效率达70%~80%。用药需遵循个体化原则，选择最低有效剂量、最短疗程，避免两种及以上NSAIDs联合用药。用药注意事项：胃肠道高风险患者（年龄>65岁、有消化性溃疡病史、合用糖皮质激素/抗血小板药）优先选择选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔等），胃肠道风险可降低50%以上；心血管高风险患者（高血压、冠心病、心力衰竭）慎用选择性COX-2抑制剂，尽量短期小剂量使用；肾功能不全患者（eGFR<30ml/min/1.73m²）禁用NSAIDs。中度疼痛（VAS4~6分）：NSAIDs治疗应答不佳者，可短期（≤3个月）使用小剂量糖皮质激素：推荐泼尼松≤10mg/d，或等效剂量其他糖皮质激素，关节腔内注射糖皮质激素适用于1~2个大关节炎症疼痛、全身用药效果不佳者，注射后疼痛缓解可持续3~6个月，每年注射不超过3次。Meta分析显示，小剂量糖皮质激素联合DMARDs可使中度炎症疼痛缓解率升高28%，但需注意监测不良反应，避免长期大剂量使用。重度疼痛（VAS≥7分）：在DMARDs强化治疗基础上，可短期使用弱阿片类药物镇痛，推荐曲马多，起始剂量50mg/d，逐步滴定至有效剂量，每日不超过400mg。不推荐长期使用阿片类药物，避免药物依赖与中枢不良反应。推荐：NSAIDs为炎症性RA疼痛一线镇痛药物，中度疼痛NSAIDs应答不佳者短期加用小剂量糖皮质激素，重度疼痛可短期联合弱阿片类药物（推荐等级：1A）。（二）结构性疼痛的治疗RA临床缓解后仍有30%~40%的患者存在慢性疼痛，其中约70%源于关节结构破坏，治疗分为非手术与手术治疗：1.非手术治疗基础干预：推荐规范进行关节功能锻炼，包括低强度有氧运动（步行、游泳、太极拳等）、关节活动度训练与肌力训练，我国研究显示，规律功能锻炼可使结构性疼痛VAS评分降低1.5~2分，关节功能改善率达52%，推荐每周锻炼3~5次，每次30分钟，避免关节过度负重与劳损。镇痛治疗：首选对乙酰氨基酚，每日剂量不超过2g，肝肾功能不全患者减量，镇痛效果不佳者可换用NSAIDs（低剂量、间断使用），也可选择外用NSAIDs制剂（双氯芬酸二乙胺乳膏、氟比洛芬凝胶贴膏等），外用药物全身不良反应发生率较口服降低60%，适合合并基础疾病的老年患者。关节腔注射治疗：对单关节持续性结构性疼痛，可注射玻璃酸钠，每周1次，5周为1个疗程，可起到润滑关节、减轻摩擦疼痛的作用，有效率达60%左右，疗效可维持6~12个月。推荐：结构性疼痛优先选择非手术干预，外用NSAIDs或口服对乙酰氨基酚为一线镇痛方案，规律功能锻炼可改善疼痛与关节功能（推荐等级：2A）。2.手术治疗对于关节结构破坏严重、疼痛持续不缓解（VAS≥4分）、关节功能明显障碍、非手术治疗3个月以上无效者，可选择外科手术治疗：膝、髋等大关节病变首选全关节置换术，术后90%以上患者可获得显著疼痛缓解，10年假体生存率达90%以上；对于关节畸形不稳但无严重骨破坏的患者，可选择关节镜下滑膜清理+矫形手术。推荐：严重结构性疼痛伴关节功能障碍者，符合手术指征者尽早行外科手术治疗（推荐等级：1B）。（三）神经性疼痛的治疗RA合并神经性疼痛首选药物治疗，一线用药为钙离子通道调节剂加巴喷丁与普瑞巴林：普瑞巴林起始剂量150mg/d，分2次服用，可滴定至300mg/d，最大剂量不超过600mg/d；加巴喷丁起始剂量300mg/d，逐步滴定至900~1800mg/d，分3次服用。二线用药为5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀，起始剂量60mg/d，最大剂量不超过120mg/d，尤其适合合并抑郁焦虑的神经性疼痛患者。药物治疗应答不佳者可联合经皮神经电刺激（TENS）等物理治疗，可使30%~40%的难治性神经性疼痛获得缓解。不推荐使用阿片类药物长期治疗RA神经性疼痛。推荐：RA神经性疼痛首选普瑞巴林/加巴喷丁治疗，合并心理疾病者优先选择度洛西汀（推荐等级：2B）。六、特殊人群RA疼痛的治疗推荐（一）老年RA患者（年龄≥65岁）老年RA患者多合并胃肠道、心血管、肾脏基础疾病，镇痛优先选择外用NSAIDs，需口服NSAIDs者选择选择性COX-2抑制剂，剂量减半，避免长期使用，用药期间监测肝肾功能与血压。糖皮质激素优先选择短效剂型，剂量不超过7.5mg/d泼尼松等效剂量，用药期间监测血糖、血压与骨密度，常规补充钙剂与维生素D。DMARDs选择需调整剂量，MTX需根据肌酐清除率调整，JAK抑制剂慎用，合并严重感染风险者优先选择TNF-α抑制剂。（二）RA合并妊娠患者妊娠期间RA活动疼痛，优先选择对乙酰氨基酚镇痛，可短期使用，避免大剂量长期使用；炎症控制不佳需用糖皮质激素者，选择泼尼松（通过胎盘灭活，对胎儿影响小），剂量不超过10mg/d；NSAIDs仅可在妊娠中期（12~28周）短期小剂量使用，妊娠早期与晚期禁用；DMARDs中，MTX、来氟米特、JAK抑制剂、生物制剂禁忌，可保留柳氮磺吡啶（每日剂量不超过2g），需抗凝治疗。（三）RA合并消化性溃疡/胃肠道出血史患者所有口服NSAIDs均需禁用，优先选择外用NSAIDs镇痛，必须全身用药者，选择选择性COX-2抑制剂联合质子泵抑制剂，用药期间定期监测大便潜血。（四）RA合并慢性肾脏病患者eGFR30~60ml/min/1.73m²者，慎用NSAIDs，优先选择对乙酰氨基酚，每日剂量不超过2g，间断使用；eGFR<30ml/min/1.73m²者，禁用NSAIDs，可选择外用镇痛药物，必要时短期使用弱阿片类药物，监测呼吸与意识状态。七、多学科联合与非药物治疗推荐对于难治性慢性RA疼痛（规范治疗3个月以上VAS仍≥4分），推荐开展多学科联合诊疗，由风湿免疫科、疼痛科、康复科、心理科共同制定治疗方案：1.康复治疗：除功能锻炼外，可选择热疗、冷疗、超声波治疗等物理因子治疗，可减轻局部炎症，缓解肌肉痉挛，使疼痛VAS评分降低1分左右，适合轻中度慢性疼痛。2.心理干预：合并抑郁焦虑的疼痛患者，推荐常规开展认知行为治疗（CBT），可改善患者疼痛应对方式，降低中枢敏化，我国研究显示CBT联合药物治疗可使疼痛缓解率升高22%，优于单纯药物治疗。3.介入治疗：药物治疗无效的顽固性单关节疼痛或神经性疼痛，可选择神经阻滞、射频消融等