中国缺铁性贫血诊疗指南2025版

中国缺铁性贫血诊疗指南2025版一、定义与流行病学缺铁性贫血（IronDeficiencyAnemia,IDA）是由于铁摄入不足、吸收障碍、需求增加或丢失过多导致体内储存铁耗尽，红细胞合成血红蛋白缺乏引起的小细胞低色素性贫血，是临床上最常见的贫血类型。根据2023年全国营养与慢性病监测数据，我国人群IDA患病率为10.2%，其中6~59月龄儿童患病率为17.7%，育龄期（15~49岁）女性患病率为19.1%，妊娠中晚期女性患病率高达31.4%，≥65岁老年人群患病率为8.8%。与2015年相比，儿童和育龄期女性IDA患病率下降2.1~3.5个百分点，但老年人群IDA患病率上升1.2个百分点，消化道肿瘤相关继发性IDA占老年IDA病例的32.7%，需高度重视。二、铁代谢生理与病因分类（一）铁代谢生理正常成年男性体内总铁含量约为50~55mg/kg，女性约为35~45mg/kg，其中储存铁占25%~30%（男性约1000mg，女性约300~400mg），功能性铁占70%~75%（主要存在于血红蛋白、肌红蛋白及含铁酶中）。人体每日仅从食物中吸收1~1.5mg铁，同时通过粪便、尿液、皮肤脱落细胞丢失等量铁，维持稳态平衡；妊娠女性每日需额外补充2~4mg铁满足胎儿生长需求。（二）病因分类1.铁摄入不足或需求增加：是青少年、妊娠女性IDA的首要病因，包括：婴幼儿辅食添加不及时、青少年偏食挑食、妊娠/哺乳期女性铁需求增加未额外补充、长期素食饮食结构不合理。我国育龄期女性每日平均膳食铁摄入仅为12~15mg，远低于推荐供给量（20mg/d），生物利用率仅10%~15%，无法满足生理需求。2.铁吸收障碍：常见于胃大部切除术、萎缩性胃炎、幽门螺杆菌（Hp）感染、长期服用质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂等抑酸药物，导致胃酸分泌不足，三价铁无法转化为可吸收的二价铁；乳糜泻、炎症性肠病等肠道疾病可损伤肠道吸收黏膜，减少铁吸收。研究显示Hp感染人群IDA发生风险是普通人群的1.95倍，根除Hp可显著提升铁剂治疗效果。3.铁丢失过多：是成年男性、绝经后女性IDA的最常见病因，包括：慢性消化道出血（消化性溃疡、消化道肿瘤、痔疮、憩室出血、钩虫病、非甾体抗炎药相关性黏膜损伤）、月经过多（我国定义为每个月经周期失血量>80ml，育龄期IDA女性中46%合并月经过多）、反复献血、慢性溶血、慢性肾病血液透析等。成年男性不明原因IDA中，约18%~30%合并消化道恶性肿瘤，需优先排查病因。三、临床表现IDA的临床表现包括贫血导致的组织缺氧症状，以及缺铁引起的组织细胞含铁酶活性降低相关的功能紊乱，多数患者起病隐匿，症状缺乏特异性：1.一般表现：乏力、头晕、头痛、心悸、气短、活动耐力下降、面色苍白，老年患者可出现心绞痛、心功能不全加重。2.组织缺铁表现：精神行为异常（烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖）、口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）、皮肤干燥、毛发干枯脱落、指甲薄脆易裂，严重者出现匙状甲（反甲）；儿童缺铁可导致生长发育迟缓、智力发育受损，认知功能损害不可逆。3.原发病表现：消化道出血可表现为黑便、血便，消化道肿瘤可伴消瘦、腹痛，月经过多可表现为经期延长、经量增大，泌尿系统出血可表现为肉眼血尿等。四、诊断标准与分期（一）诊断分期根据缺铁的病理生理进程，分为3个阶段：1.储存铁减少期（ID）：储存铁下降，血清铁蛋白（SF）<20μg/mL，血红蛋白（Hb）、血清铁（SI）正常，无贫血。2.缺铁性红细胞生成期（IDE）：储存铁耗尽，SF<20μg/mL，转铁蛋白饱和度（TSAT）<15%，可溶性转铁蛋白受体（sTfR）>8mg/L，Hb仍处于正常范围。3.缺铁性贫血期（IDA）：符合IDE诊断标准，同时Hb低于同年龄、同性别、同海拔正常参考值下限。我国成人Hb正常参考值下限：男性120g/L，非妊娠女性110g/L，妊娠女性100g/L；6月龄~6岁儿童110g/L，6~14岁儿童120g/L；高原地区Hb参考值下限相应升高。（二）明确诊断标准1.小细胞低色素性贫血：平均红细胞体积（MCV）<80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）<27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<320g/L。2.存在缺铁的实验室证据：满足以下任意2项即可：①SF<20μg/mL（合并炎症、慢性病时，SF<100μg/mL提示合并缺铁）；②TSAT<15%；③sTfR>8mg/L；④骨髓涂片染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15%。3.存在明确的缺铁病因，铁剂治疗有效。（三）鉴别诊断需与其他小细胞低色素性贫血鉴别：1.慢性病性贫血（ACD）：常继发于慢性感染、炎症、恶性肿瘤，SF正常或升高，TSAT正常或降低，血清铁调素升高，骨髓储存铁增多。2.地中海贫血：有家族遗传史，无缺铁病因，SF、TSAT正常或升高，血红蛋白电泳可见异常血红蛋白带，基因检测可明确诊断。3.铁粒幼细胞性贫血：为铁利用障碍性疾病，血清铁、SF显著升高，TSAT升高，骨髓可见环形铁粒幼细胞。五、病因检查原则明确IDA诊断后必须开展病因检查，尤其对无明确摄入不足病因的男性、绝经后女性，需优先排查慢性失血尤其是恶性肿瘤：1.育龄期女性：常规排查月经过多，结合病史询问饮食结构，排除摄入不足，对无月经过多者需排查消化道病因。2.成年男性及绝经后女性：首选胃肠镜检查，排查消化性溃疡、恶性肿瘤、憩室、痔疮等；对不能耐受胃肠镜者，可行腹部CT、胶囊内镜、粪便隐血试验、肿瘤标志物筛查。3.老年人群：除消化道检查外，需排查慢性肾病、慢性炎症性疾病、药物相关性黏膜损伤。4.高发地区人群：常规排查钩虫病，行粪便找虫卵检查。六、治疗IDA的治疗原则为：根除病因、补足储存铁。（一）病因治疗病因治疗是根治IDA、避免复发的核心：1.摄入不足者调整饮食结构，增加铁摄入；营养需求增加者规范补充铁剂。2.Hp感染者予四联根除治疗，胃黏膜损伤、萎缩性胃炎者规范治疗原发病，调整抑酸药物使用方案，减少不必要的长期抑酸治疗。3.月经过多者调整月经周期，治疗妇科疾病，必要时妇科手术干预。4.消化道出血者予止血治疗，溃疡病规范抑酸治疗，肿瘤患者根据分期行手术、放化疗等抗肿瘤治疗。（二）补铁治疗1.口服铁剂：为首选补铁方式，耐受性良好，安全有效。常用药物选择：首选亚铁制剂，包括琥珀酸亚铁（每片含元素铁100mg）、富马酸亚铁（每片含元素铁33mg）、多糖铁复合物（每粒含元素铁150mg）。多糖铁复合物胃肠道反应更低，适合老年、胃肠道不耐受人群；羧基麦芽糖铁口服制剂近年获批用于成人IDA，胃肠道不良反应发生率更低，生物利用率更高。使用方法：每日补充元素铁100~200mg，餐后30分钟服用，可减少胃肠道刺激；避免与浓茶、咖啡、钙剂、抗酸药同服，如需合用需间隔至少2小时；每日1次顿服比分次服用生物利用率更高，患者依从性更好。疗效监测：口服铁剂后，网织红细胞计数通常于3~5天开始上升，7~10天达高峰，2~3周降至正常；Hb于2周后开始上升，平均每周上升10~20g/L，一般2个月左右恢复正常。治疗期间每2周复查血常规评估疗效。疗程：Hb恢复正常后，仍需继续补充铁剂3~6个月，或至SF恢复至100μg/L以上，补足储存铁，避免复发。不良反应及处理：常见不良反应为恶心、上腹不适、便秘、黑便，约10%~15%患者因不良反应无法耐受口服铁剂；可从小剂量开始逐步增加剂量，或换用胃肠道刺激更小的制剂，仍不耐受者改为静脉铁剂治疗。2.静脉铁剂适应证：①口服铁剂不耐受；②口服铁剂吸收障碍（如胃大部切除术后、萎缩性胃炎、炎症性肠病、长期服用抑酸药物）；③需要快速补铁（如妊娠晚期贫血、围手术期贫血）；④持续失血无法控制，口服铁剂补充不足；⑤合并炎症性肠病、慢性肾病等慢性病，口服铁剂效果不佳。常用药物选择：蔗糖铁（总补铁量最大1000mg，分多次给药）、羧基麦芽糖铁（单次剂量可补充总铁需要量，给药方便）、异麦芽糖酐铁（低过敏反应，适合单次大剂量给药）。新一代静脉铁剂游离铁含量低，过敏反应发生率显著低于传统右旋糖酐铁，无需常规预试验。剂量计算：总补铁量（mg）=体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）（g/L）×0.24+储存铁量（500mg，储存铁补充至500mg，妊娠晚期可调整为1000mg）。安全性监测：给药期间需常规监测过敏反应，给药后观察30分钟，备好过敏急救设备及药物；不良反应包括头痛、恶心、低血压、肌肉酸痛，多数轻微可自行缓解，严重过敏反应发生率<0.1%。3.输血治疗仅用于严重贫血伴明显组织缺氧，或需要紧急手术的患者：Hb<60g/L，或合并明显心功能不全、心肌缺血时可输注红细胞悬液，妊娠晚期Hb<70g/L可考虑输注红细胞；输血仅能快速纠正贫血，无法补充储存铁，且存在输血相关不良反应，需严格掌握指征。（三）特殊人群治疗1.妊娠合并IDA所有妊娠女性首次产检需常规筛查血常规，高危人群（多胎妊娠、前次妊娠合并IDA、早孕期反应重）需同时检测SF。妊娠期间SF<30μg/mL即可诊断缺铁，无论Hb是否降低均应补充铁剂。非贫血妊娠缺铁：每日补充元素铁30~40mg；IDA妊娠：每日补充元素铁100~200mg，每2周复查血常规，妊娠中晚期重度贫血或口服不耐受者选择静脉补铁，可有效改善妊娠结局，降低早产、低出生体重、产后出血风险。分娩后仍需继续补铁3~6个月，补足储存铁。2.儿童IDA6月龄以内婴幼儿提倡母乳喂养，足月儿4月龄后需额外补充铁1mg/(kg·d)，早产儿出生后1周开始补充铁2~4mg/(kg·d)，直至1周岁；辅食优先添加铁强化谷物、红肉等富铁食物。确诊IDA后予元素铁2~6mg/(kg·d)，分2~3次餐前服用，同时补充维生素C促进铁吸收，Hb正常后继续补充1~3个月，补足储存铁。3.老年IDA老年IDA多继发于基础疾病，优先明确病因排查恶性肿瘤，合并慢性病贫血者SF<100μg/mL即可联合补铁；老年人群口服铁剂胃肠道不耐受发生率高，可优先选择低剂量口服补铁，或静脉补铁，同时监测铁代谢指标，避免铁过载。4.慢性肾病合并IDA非透析患者Hb<100g/L，TSAT<20%，SF<200μg/mL（透析患者<500μg/mL）即可启动补铁治疗，优先选择静脉铁剂，可同时联合促红细胞生成素（EPO）治疗，维持Hb在110~120g/L，避免超过130g/L。七、预防1.高危人群筛查：6月龄儿童、育龄期女性、妊娠女性、老年人群、素食人群、慢性胃病、慢性肾病患者为IDA高危人群，每年至少筛查1次血常规，高危人群同时检测SF。2.饮食调整：提倡均衡饮食，增加血红素铁（红肉、猪肝、猪血、鱼类）摄入，搭配新鲜果蔬补充维生素C促进铁吸收，避免长期过度饮茶、咖啡。婴幼儿及时添加辅食，纠正青少年偏食挑食习惯。3.预防性补铁：妊娠女性从妊娠12周开始常规每日补充元素铁30mg，多胎妊