中国肾小球疾病诊疗指南2025版

中国肾小球疾病诊疗指南2025版一、流行病学与疾病分类（一）流行病学根据2020-2024年全国慢性肾脏病（CKD）监测网络数据，我国18岁以上人群肾小球疾病患病率为2.78%，据此估算患病人数约3150万，其中原发性肾小球疾病占比62.3%，继发性肾小球疾病占比35.7%，遗传性肾小球疾病占比2.0%。近10年疾病谱发生显著变化：IgA肾病占原发性肾小球疾病比例从45.2%升至52.1%，膜性肾病占比从21.3%升至29.4%，微小病变肾病占比稳定在10%~12%；继发性肾小球疾病中，糖尿病肾病占比从31.5%升至42.8%，高血压肾损害占比升至23.2%，狼疮性肾炎占比稳定在11.7%。肾小球疾病是我国终末期肾病（ESRD）的首位病因，占血液透析患者病因的31.8%。（二）疾病分类本指南采用病因+病理结合的分类体系：1.原发性肾小球疾病：包括IgA肾病、膜性肾病（原发性）、微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、膜增殖性肾小球肾炎；2.继发性肾小球疾病：包括糖尿病肾病、狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎肾损害、过敏性紫癜性肾炎、高血压肾损害、病毒相关性肾小球肾炎（乙肝、丙肝）、淀粉样变肾损害；3.遗传性肾小球疾病：包括Alport综合征、薄基底膜肾病、常染色体显性遗传多囊肾病、遗传性FSGS。二、诊断与评估规范（一）临床评估1.基础检查：所有疑似肾小球疾病患者需完善：①尿常规+尿沉渣镜检，红细胞管型、变形红细胞提示肾小球源性血尿；②尿白蛋白肌酐比值（UACR）、24小时尿蛋白定量，UACR≥30mg/g、24h尿蛋白≥0.15g定义为蛋白尿；③肾功能检查：估算肾小球滤过率（eGFR）采用CKD-EPI公式，血肌酐统一采用溯源至IDMS的检测方法；④血常规、肝功能、血脂、血糖、电解质；⑤肾脏超声，评估肾脏大小、结构，排查梗阻性肾病，单侧肾脏缩小提示肾动脉狭窄，双肾萎缩提示慢性肾功能不全。2.继发性病因筛查：根据年龄、临床表现选择项目：所有患者常规筛查抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、抗磷脂抗体、补体C3/C4、ANCA、乙肝五项、丙肝抗体、抗HIV、快速血浆反应素试验；中老年患者加查血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血清游离轻链、肿瘤标志物排查浆细胞病、副肿瘤性肾小球病；年轻患者（<40岁）合并听力异常、肉眼血尿家族史者加查遗传性肾病基因检测。（二）病理诊断规范1.肾活检指征：①原发性肾病综合征；②无症状性蛋白尿持续≥1g/24h；③肾小球源性血尿合并蛋白尿≥0.5g/24h；④不明原因的急性肾损伤或慢性肾功能不全，肾脏大小正常或无明显萎缩；⑤继发性肾小球疾病明确病理类型、评估活动度；⑥移植肾肾功能异常原因待查。2.肾活检禁忌证：绝对禁忌证：未控制的严重高血压（收缩压≥160mmHg、舒张压≥100mmHg）、未纠正的凝血功能障碍（INR>1.5，血小板<80×10^9/L）、活动性肾脏感染、孤立肾、肾脏小肿瘤合并出血风险高、精神疾病无法配合；相对禁忌证：肾脏位置过高、多囊肾、慢性肾功能不全双肾皮质萎缩<9mm。3.病理报告要求：需包含光镜（HE、PAS、Masson、六胺银染色）、免疫荧光（IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、纤维蛋白相关抗原）、电镜检查结果，明确病理分型、病变活动性/慢性性评分，如IgA肾病牛津分级MEST-C评分、狼疮性肾炎ISN/RPS分型、肾间质纤维化肾小管萎缩评分，为临床治疗提供依据。（三）预后风险分层基于临床病理参数，将肾小球疾病患者分为低危、中危、高危三层：低危：蛋白尿<0.5g/24h，eGFR正常，病理慢性病变<20%，10年ESRD发生率<5%；中危：蛋白尿0.5~3.0g/24h，eGFR60~89ml/min/1.73m²，病理慢性病变20%~50%，10年ESRD发生率5%~30%；高危：蛋白尿>3.0g/24h，eGFR<60ml/min/1.73m²，病理慢性病变>50%，合并高血压，10年ESRD发生率>30%。三、核心治疗原则（一）基础支持治疗所有肾小球疾病患者均需启动基础支持治疗，核心目标为降低蛋白尿、保护肾功能：1.RAS阻断剂：蛋白尿≥0.3g/24h，无论是否合并高血压，均推荐使用ACEI或ARB，血压控制目标：尿蛋白<1g/24h者血压<130/80mmHg，尿蛋白≥1g/24h者血压<125/75mmHg；使用过程中监测血肌酐，血肌酐升高≤30%可继续使用，升高超过30%停药查找原因，双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）禁用；不推荐ACEI联合ARB。2.血压血糖血脂管理：优先选择ACEI/ARB作为基础降压药，血糖控制目标：合并糖尿病者糖化血红蛋白<7%，老年、合并严重并发症者放宽至7.5%~8.0%；血脂控制目标：LDL-C<2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者<1.8mmol/L，生活方式干预不达标者启动他汀类药物治疗。3.生活方式干预：推荐低盐饮食（钠盐摄入<5g/d），优质低蛋白饮食（CKD1~2期蛋白质摄入0.8~1.0g/kg/d，CKD3~5期未透析者0.6~0.8g/kg/d，补充复方α-酮酸），戒烟限酒，体重控制（BMI18.5~23.9kg/m²），避免肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类、含马兜铃酸的中草药）。（二）原发性肾小球疾病靶向治疗1.IgA肾病根据牛津分型合并风险分层制定方案：低危（蛋白尿<0.5g/24h，eGFR正常）：仅予RAS阻断剂，每6个月复查；中高危（蛋白尿持续≥1g/24h，经3~6个月RAS阻断剂治疗仍未达标）：建议糖皮质激素治疗，方案：泼尼松0.5mg/kg/d，使用8周后逐渐减量，总疗程6~12个月；eGFR<30ml/min/1.73m²者不推荐常规激素；病理提示活动病变（如细胞性新月体>10%、血管炎样病变）：给予甲泼尼龙冲击治疗（500mg/d静脉滴注，连用3天）后改为口服激素联合免疫抑制剂；2025版指南推荐：对激素依赖/抵抗、蛋白尿持续≥1g/24h的患者，使用布地奈德迟释制剂，16mg/d晨起空腹服用，可减少全身激素不良反应，用药3个月评估，蛋白尿下降≥50%提示有效，可维持治疗6~9个月；靶向治疗方面，进展高危的IgA肾病，可选择SGLT2抑制剂，循证医学证据显示可降低ESRD风险28%，无论是否合并糖尿病均可使用；此外，针对补体通路的依库珠单抗可用于补体激活相关的进展型IgA肾病。2.原发性膜性肾病基于抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体滴度和蛋白尿分层：低危（PLA2R抗体阴性，蛋白尿<3.5g/24h，肾功能正常）：仅予RAS阻断剂+SGLT2抑制剂，每3个月监测PLA2R抗体和蛋白尿，60%低危患者可获得自发缓解；中高危（PLA2R抗体滴度>1:40，蛋白尿持续≥3.5g/24h，或蛋白尿3.5~6g/24h经3~6个月基础治疗无下降）：启动免疫抑制治疗，首选方案：利妥昔单抗（375mg/m²，每周1次，连用4次，或1g每2周1次，共2次），研究显示，利妥昔单抗治疗12个月完全缓解率32%，部分缓解率56%，优于传统激素联合环磷酰胺方案，不良反应发生率降低40%；高危（PLA2R抗体滴度>1:160，蛋白尿>8g/24h，eGFR下降）或利妥昔单抗无效者，可选择激素联合环磷酰胺（激素泼尼松1mg/kg/d隔日使用，环磷酰胺2mg/kg/d，累计剂量不超过10g），或钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司0.05~0.1mg/kg/d，谷浓度5~10ng/ml）联合小剂量激素；2025版新增：抗CD19单抗奥妥珠单抗可用于利妥昔单抗耐药的原发性膜性肾病，缓解率可达60%以上。3.微小病变肾病初发成人微小病变：首选泼尼松1mg/kg/d（最大剂量60mg/d），8~12周后逐渐减量，总疗程9~12个月，约80%患者可获得完全缓解；激素禁忌者可选择钙调磷酸酶抑制剂；激素依赖/复发：可选择小剂量激素维持，或钙调磷酸酶抑制剂，或环磷酰胺，或利妥昔单抗，利妥昔单抗可降低复发率60%，优于传统免疫抑制剂；激素抵抗：需重新评估病理，排除合并FSGS，后续按照FSGS方案治疗。4.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）特发性FSGS：经过3~6个月基础治疗后蛋白尿仍≥1g/24h者，启动泼尼松1mg/kg/d，缓慢减量，总疗程6~12个月，不推荐长期大剂量激素；激素抵抗者，推荐钙调磷酸酶抑制剂联合小剂量激素，治疗6个月无效者，换用利妥昔单抗治疗。（三）继发性肾小球疾病治疗规范1.糖尿病肾病筛查：所有2型糖尿病患者确诊时、1型糖尿病患者病程5年以上，每年筛查UACR和eGFR；治疗：基础RAS阻断剂+SGLT2抑制剂为核心方案，无论基线糖化血红蛋白水平，eGFR≥20ml/min/1.73m²的糖尿病肾病患者均推荐使用SGLT2抑制剂，可降低ESRD风险34%，降低心血管不良事件22%；SGLT2抑制剂不耐受者，选择GLP-1RA，也具有明确的肾脏保护作用；尿白蛋白≥30mg/g者，需严格控制血压<130/80mmHg，血脂达标，减少蛋白质摄入至0.8g/kg/d。2.狼疮性肾炎基于ISN/RPS分型治疗：Ⅰ型/Ⅱ型：尿蛋白<0.5g/24h者，仅予羟氯喹+小剂量激素；尿蛋白≥1g/24h者，加用硫唑嘌呤或钙调磷酸酶抑制剂；Ⅲ型/Ⅳ型：诱导期治疗：首选糖皮质激素联合环磷酰胺（每月0.5~1.0g/m²，共6个月），或激素联合吗替麦考酚酯（1.5~2.0g/d），二者诱导缓解率相近，吗替麦考酚酯感染不良反应更低；维持期：缓解后改为吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤联合小剂量激素（泼尼松<10mg/d），维持治疗至少3年，所有无禁忌的患者均需长期服用羟氯喹200~400mg/d，可降低狼疮活动和复发风险；2025版推荐：贝利尤单抗联合吗替麦考酚酯用于高活动度的Ⅲ/Ⅳ型狼疮性肾炎，可提高完全缓解率15%，降低复发率；难治性狼疮性肾炎可选择利妥昔单抗治疗。3.ANCA相关性血管炎肾损害诱导缓解：激素联合环磷酰胺是一线方案，活动期给予甲泼尼龙冲击治疗（500mg/d，连用3天）后改为口服泼尼松1mg/kg/d逐渐减量，环磷酰胺2mg/kg/d口服，或0.75g/m²静脉每月1次；利妥昔单抗联合激素是同等推荐的一线方案，尤其适用于复发型、老年合并基础疾病不能耐受环磷酰胺的患者，缓解率不劣于环磷酰胺；维持缓解：持续缓解后，采用利妥昔单抗每6个月维持治疗，或硫唑嘌呤维持，总疗程至少24个月，复发风险高者可延长维持时间。四、并发症管理（一）感染肾小球疾病尤其是肾病综合征患者，由于低蛋白血症、免疫抑制治疗，感染风险是普通人群的5~8倍，肺部感染占感染并发症的45%，是首位死亡原因。管理建议：①肾病综合征患者清蛋白<20g/L时，可预防性使用抗生素；②接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗，避免在免疫抑制活动期接种减毒活疫苗；③免疫抑制治疗期间出现发热，首先排查感染，不盲目加量激素，根据病原学结果使用敏感抗菌药物，避免使用肾毒性抗菌药物。（二）血栓栓塞膜性肾病、肾病综合征患者血栓栓塞发生率可达10%~40%，深静脉血栓中肾静脉血栓占比超过30%，风险分层管理：①低危（蛋白尿<3.5g/24h，无其他危险因素）：不需要预防性抗凝；②中危（蛋白尿3.5~6g/24h，清蛋白25~30g/L）：给予低分子肝素预防性抗凝；③高危（蛋白尿>6g/24h，清蛋白<25g/L，合并肥胖、吸烟、既往血栓史）：长期抗凝治疗，首选直接口服抗凝药（DOAC），华法林用于合并肾功能不全eGFR<30ml/min者，抗凝疗程至少持续至蛋白尿缓解、清蛋白恢复至30g/L以上。（三）急性肾损伤肾小球疾病合并急性肾损伤的常见原因：肾前性容量不足（大量利尿、蛋白丢失）、肾实质病变活动（新月体形成、血管炎）、药物肾损伤、肾静脉血栓。处理原则：①及时停用肾毒性药物，纠正容量不足；②病理证实病变活动者，及时给予激素冲击联合免疫抑制剂；③符合透析指征者及时给予肾脏替代治疗，多数患者肾功能可部分或完全恢复。五、随访管理所有肾小球疾病患者均需建立长期随访体系，根据疾病风险分层制定随访频率：