中国糖尿病心血管病变诊疗指南2025版

中国糖尿病心血管病变诊疗指南2025版一、流行病学与疾病负担我国成人糖尿病患病率已从2015年的10.9%上升至2023年的12.8%，其中2型糖尿病（T2DM）占比超过90%。糖尿病合并心血管病变（CVD）是糖尿病患者致死致残的首要原因：约50.5%的T2DM患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），16.2%合并心力衰竭（HF）；糖尿病患者发生ASCVD的风险是非糖尿病患者的2~4倍，发生HF的风险是非糖尿病患者的2.5倍；确诊ASCVD的糖尿病患者全因死亡率较无ASCVD者升高2.3倍，发生急性心肌梗死（AMI）后30天死亡率、1年死亡率分别较非糖尿病患者高37%、63%。在风险分层方面，我国糖尿病患者中，极高危人群占比38.6%（合并ASCVD、HF或慢性肾脏病（CKD）G3~G5期），高危人群占比46.2%（年龄≥40岁、10年ASCVD风险≥10%或存在3项及以上主要危险因素），中低危人群仅占15.2%。规范开展糖尿病心血管病变的分层防控，可使ASCVD事件发生率降低25%~35%，HF住院率降低30%，全因死亡率降低18%，临床获益明确。二、风险筛查与评估（一）基线筛查所有糖尿病患者确诊时即应完成心血管风险筛查，内容包括：1.基本信息与危险因素采集：年龄、糖尿病病程、血压、吸烟史、体重指数（BMI）、腰围、家族性早发ASCVD病史；2.实验室检查：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂谱（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯）、肝肾功能、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）；3.基础影像学检查：常规12导联心电图、颈动脉超声。（二）靶器官损伤评估对于存在危险因素异常或基线筛查异常的患者，进一步开展靶器官损伤评估：1.冠状动脉粥样硬化评估：存在静息心电图缺血改变、典型胸痛/胸闷等心肌缺血症状、颈动脉斑块或狭窄、hs-CRP≥2mg/L的患者，推荐行冠脉CT血管造影（CTA）检查；对于疑诊不稳定型心绞痛、急性冠脉综合征（ACS）的患者，直接转诊行冠状动脉造影检查。2.心脏功能与结构评估：合并高血压、肥胖、血糖控制不佳或疑诊HF的患者，推荐完善超声心动图检查，测量左心室射血分数（LVEF）、左心室质量指数（LVMI）、舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度比值（E/e’），早期识别糖尿病性心肌病。3.下肢动脉与主动脉评估：所有50岁以上糖尿病患者均应常规测量踝肱指数（ABI），ABI＜0.9提示下肢动脉闭塞症，ABI＞1.3提示动脉钙化，可疑患者进一步行下肢动脉CTA检查；合并高龄、高血压的患者常规筛查主动脉钙化。（三）风险分层标准本指南沿用中国心血管病学会风险分层框架，结合糖尿病特点调整如下：分层定义极高危①合并明确ASCVD（冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化性疾病）；②合并HF；③合并CKDG3~G5期；④糖尿病合并1项及以上主要危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史）且年龄≥65岁高危①糖尿病病程≥10年，无ASCVD，但存在≥2项主要危险因素；②糖尿病合并靶器官亚临床损害（左心室肥厚、颈动脉斑块、eGFR下降、微量白蛋白尿）；③10年ASCVD风险≥10%中低危糖尿病病程＜10年，年龄＜40岁，无其他危险因素，10年ASCVD风险＜10%（一）降糖目标分层根据心血管风险分层设定个体化HbA1c控制目标：1.极高危合并ASCVD/HF：HbA1c控制目标为7.0%~8.0%，对于年龄≥75岁、预期寿命＜5年、反复发作低血糖者可放宽至7.5%~8.5%；2.高危患者：HbA1c控制目标为6.5%~7.5%；3.中低危年轻患者：HbA1c控制目标为＜6.5%，不建议追求更低HbA1c增加低血糖风险。空腹血糖控制目标：极高危患者4.4~7.8mmol/L，中高危患者4.4~7.0mmol/L；非空腹血糖目标＜10.0mmol/L。（二）心血管获益降糖药物的选择基于近年中国人群循证证据，本指南明确推荐：对于合并ASCVD、HF或高危心血管风险的T2DM患者，无论基线HbA1c是否达标，均应优先联合具有明确心血管获益的降糖药物：1.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：适应症：合并ASCVD、ASCVD高风险、HF（无论LVEF分类）、CKD的T2DM患者，均列为一线首选用药；循证证据：中国人群研究显示，达格列净可降低主要不良心血管事件（MACE）风险14%，降低HF住院风险38%，降低心血管死亡风险21%；恩格列净可降低全因死亡风险17%，降低进展性CKD风险35%；使用注意事项：估算肾小球滤过率（eGFR）≥20ml/min/1.73m²即可起始使用，起始治疗1~2周监测肾功能和血酮体，泌尿生殖系统感染风险增加，建议充分补水，经期、性生活前后注意局部清洁，酮症酸中毒少见，多发生在胰岛素缺乏、手术、感染人群，出现腹痛、恶心、呼吸困难需及时停药就诊。2.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：适应症：合并ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者，不耐受SGLT2i者首选；循证证据：周制剂司美格鲁肽可降低MACE风险26%，降低非致死性卒中风险39%，同时可降低体重平均8.1kg，显著改善肥胖患者心血管危险因素；利拉鲁肽可降低心血管死亡风险22%；使用注意事项：eGFR≥15ml/min/1.73m²可安全使用，主要不良反应为轻中度胃肠道反应，从小剂量起始逐渐加量可耐受，有甲状腺髓样癌病史、2型多发性内分泌腺瘤病患者禁用。3.对于需要联合用药的患者：SGLT2i联合GLP-1RA可进一步降低MACE风险18%，降低HF住院风险42%，对于合并肥胖、多重危险因素的极高危患者可首选联合治疗；二甲双胍作为基础用药，eGFR≥30ml/min/1.73m²可保留使用，剂量根据肾功能调整。（三）特殊情况降糖策略1.急性冠脉综合征/血运重建术后：急性期避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L），血糖控制目标7.8~10.0mmol/L，病情稳定后尽早恢复SGLT2i或GLP-1RA治疗；2.慢性HF：无论LVEF是否降低，均必须启用SGLT2i，避免使用噻唑烷二酮类药物，GLP-1RA可用于合并肥胖的HF患者，不推荐磺脲类药物作为常规用药，避免增加低血糖和体重增加风险；3.老年糖尿病心血管病患者：优先选择低血糖风险低的SGLT2i、GLP-1RA、DPP-4抑制剂（其中沙格列汀除外，其增加HF住院风险），避免大剂量使用胰岛素和磺脲类药物。四、血压管理策略糖尿病患者高血压患病率为60.8%，较非糖尿病患者高1.5~2倍，合并高血压的糖尿病患者ASCVD风险升高2倍，因此需严格控制血压：（一）控制目标1.极高危/合并ASCVD患者：血压控制目标为＜130/80mmHg，年龄≥80岁者可放宽至＜140/90mmHg；2.高危/中低危患者：血压控制目标为＜130/80mmHg；3.合并严重颈动脉狭窄、体位性低血压的患者，可适当放宽目标，避免脑灌注不足。（二）治疗方案1.生活方式干预为基础，包括限盐（每日钠盐摄入＜5g）、控制体重、规律运动、戒烟限酒；2.药物治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：对于合并糖尿病、尿白蛋白阳性的患者，ACEI/ARB可降低MACE风险20%，降低肾病进展风险30%，为一线首选用药；双侧肾动脉狭窄、eGFR＜30ml/min/1.73m²起始治疗需监测血钾和肌酐，肌酐升高幅度＞30%需停药观察；3.联合治疗：ACEI/ARB基础上单药血压不达标，优先联合钙通道阻滞剂（CCB），可进一步降低卒中风险22%；仍不达标者联合噻嗪样利尿剂（吲达帕胺），eGFR＜30ml/min/1.73m²更换为袢利尿剂；4.三药联合仍不达标加用β受体阻滞剂，合并冠心病、HF的患者优先选用选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔）；5.多数糖尿病合并高血压患者需要2~3种药物联合治疗，起始即可采用小剂量联合，提高血压达标率。五、血脂管理策略血脂异常是糖尿病合并ASCVD的核心致病性危险因素，我国糖尿病患者中仅34.5%的LDL-C达标，因此血脂管理为防控核心：（一）控制目标基于2023年中国血脂管理指南，结合糖尿病心血管风险分层设定目标：1.极高危患者：LDL-C＜1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降幅≥50%；如果LDL-C基线已＜1.4mmol/L，较基线降幅≥30%；2.高危患者：LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl），且较基线降幅≥50%；3.中低危患者：LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）；4.非HDL-C目标：在LDL-C达标基础上，极高危＜2.2mmol/L，高危＜2.6mmol/L，中低危＜3.4mmol/L。（二）治疗方案1.生活方式干预：所有患者均需坚持低脂饮食，减少饱和脂肪和反式脂肪摄入，规律运动，控制体重，戒烟；2.他汀类药物为基石用药：中等强度他汀（阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg）为起始常规剂量，对于不耐受他汀的患者可换用依折麦布；3.联合降胆固醇治疗：极高危患者：起始LDL-C≥2.6mmol/L，直接启动中等强度他汀联合依折麦布治疗；他汀联合依折麦布治疗4~6周后LDL-C仍不达标，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂；中国人群研究显示，他汀联合依折麦布可使LDL-C进一步降低25%，联合PCSK9抑制剂可进一步降低50%~60%，降低MACE风险24%；高甘油三酯血症：空腹甘油三酯≥1.7mmol/L首先生活方式干预，≥2.3mmol/L且合并ASCVD极高危者，在降LDL-C基础上加用高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物，可进一步降低剩余心血管风险10%~15%；甘油三酯≥5.6mmol/L首先降甘油三酯治疗，预防急性胰腺炎。六、抗血小板治疗抗血小板治疗是降低糖尿病心血管事件风险的核心措施，需严格把握适应症，减少出血风险：1.二级预防：所有确诊ASCVD的糖尿病患者，无禁忌症均需长期服用阿司匹林（75~100mg/d）；对阿司匹林不耐受者，换用氯吡格雷（75mg/d）；ACS、冠脉支架植入术后患者，采用阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗（DAPT），药物洗脱支架植入术后DAPT疗程至少6个月，ACS患者疗程至少12个月，极高缺血风险、低出血风险可延长至12个月以上；2.一级预防：对于心血管高危患者（10年ASCVD风险≥10%），年龄50~70岁，无出血高风险，可考虑小剂量阿司匹林（75~100mg/d）一级预防；对于中低危患者、年龄＞70岁或年龄＜50岁、出血高风险人群，不推荐常规使用阿司匹林一级预防；3.出血风险防控：使用抗血小板药物期间，需筛查出血危险因素：消化道溃疡、出血病史、联用抗凝药物、糖皮质激素等，高出血风险患者可预防性使用质子泵抑制剂（PPI）。七、生活方式干预生活方式干预是所有糖尿病心血管病变防控的基础，需长期坚持：1.饮食干预：推荐低钠、低精制碳水、高膳食纤维的DASH饮食模式，每日总热量摄入根据体重调整，维持BMI在18.5~23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性＜85cm；碳水化合物占总热量50%~55%，优先选择全谷物、非淀粉类蔬菜，避免添加糖；蛋白质占15%~20%，优先选择鱼类、去皮禽肉、豆制品；脂肪占20%~30%，减少饱和脂肪摄入，增加不饱和脂肪酸比例；2.运动干预：推荐每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车），每周≥2次抗阻运动，每次20~30分钟；合并ASCVD稳定期患者，运动前需评估心功能，避免剧烈运动；急性冠脉综合征发作后1~3个月，在康复医师指导下逐步恢复运动；合并严重下肢动脉病变者选择坐位或卧位运动，避免足部损伤；3.戒烟限酒：所有患者严格戒烟，包括避免二手烟暴露，可显著降低ASCVD风险35%以上；不推荐饮酒，如需饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g；4.情绪管理：避免长期焦虑、紧张，规律作息，保证每日7~8小时睡眠，合并睡眠呼吸暂停低通气综合征患者需积极干预，可改善血压和血糖控制。八、合并不同心血管病变的特异性诊疗（一）冠心病1.无症状心肌缺血：优化药物治疗，控制所有危险因素达标，维持LDL-C＜1.4mmol/L，规范使用SGLT2i/GLP-1RA、抗血小板药物；2.稳定型心绞痛：药物治疗基础上，存在大范围心肌缺血、药物控制不佳者行血运重建；3.急性冠脉综合征：按照指南规范行急诊冠脉介入治疗，尽早启动他汀、抗血小板、SGLT2i治疗，出院后坚持长期二级预防。（二）糖尿病性心肌病与心力衰竭1.早期筛查：糖尿病病程5年以上者每年行超声心动图检查，检测E/e’、LVMI，早期识别亚临床舒张功能不全；2.治疗：无论LVEF降低还是保留的HF，均起始SGLT2i治疗，按照HF指南联合ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，严格控制液体入量，维持体重稳定，避免使用噻唑烷二酮类、二肽基肽酶-4抑制剂（沙格列汀）等可能加重HF的药物。（三）外周动脉疾病（PAD）1.筛查：50岁以上糖尿病患者每年检测ABI，出现间歇性跛行、静息痛进一步检查；2.治疗：严格控制危险因素，坚持抗血小板、他汀治疗，运动锻炼改善间歇性跛行，严重狭窄有症状者行血运重建，日常注意足部护理，预防糖尿病足溃疡。（四）心律失常糖尿病患者心房颤动患病率为7.5%，合并冠心病者升高至15.2%，对于合并心房颤动的患者，评