中国痛风诊疗指南

中国痛风诊疗指南一、流行病学痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍导致的异质性疾病，以高尿酸血症（HUA）、反复发作性急性关节炎、痛风石沉积、关节畸形、慢性关节炎、尿酸性肾结石和慢性肾损害为主要临床特征。中国最新流行病学数据显示：我国18岁及以上人群HUA患病率为16.7%，痛风患病率为1.1%，其中男性患病率显著高于女性（男性痛风1.9%，女性0.2%），沿海地区患病率高于内陆地区，城市地区高于农村地区，近年来患病年龄逐步年轻化，40岁以下发病患者占比超过50%。HUA是痛风发作的核心危险因素，血清尿酸（SUA）浓度越高、持续时间越长，发生痛风的风险越高：SUA<360μmol/L时，痛风年发病率仅为0.1%；SUA≥600μmol/L时，痛风年发病率升至10.6%；约90%的HUA患者终身无临床症状，仅约10%会发展为临床痛风。二、分类与病因病机（一）分类根据病因将痛风分为两类：1.原发性痛风：占所有痛风病例的90%以上，由遗传因素和环境因素共同致病，多数为尿酸排泄障碍（占原发性痛风80%~90%），少数为尿酸生成增多，具体病因尚未完全明确。2.继发性痛风：占所有痛风病例的不到10%，主要病因包括：①肾脏疾病导致尿酸排泄减少；②骨髓增殖性疾病、血液病导致尿酸生成增多；③噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、低剂量阿司匹林、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等药物抑制尿酸排泄；④高嘌呤饮食、肥胖等外源性因素诱发。（二）发病机制尿酸是嘌呤代谢的终产物，正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性>420μmol/L（7mg/dl），女性>360μmol/L（6mg/dl）即可诊断为HUA。当SUA浓度超过饱和溶解度（37℃时约为408μmol/L，6.8mg/dl），单钠尿酸盐（MSU）结晶会析出并沉积在关节、滑膜、软骨、肾脏、血管壁等组织，激活先天免疫中的NLRP3炎症小体，诱发促炎因子释放，产生急性炎症反应，导致痛风性关节炎急性发作；长期慢性MSU结晶沉积会诱发慢性炎症、组织纤维化，形成痛风石，导致关节破坏、肾功能损伤。三、临床表现（一）无症状性高尿酸血症仅表现为SUA水平升高，无关节疼痛、痛风石、肾损害等临床症状，可持续数年至数十年，部分患者终身不发作，此阶段已存在MSU沉积风险，SUA越高、持续时间越长，进展为痛风的风险越高。（二）急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状，临床特点包括：①诱因：多于饮酒、高嘌呤饮食、剧烈运动、突然受凉、手术、外伤、药物（利尿剂等）后诱发；②发作时间：80%以上发作于夜间，可因关节疼痛惊醒；③受累关节：首次发作多为单关节炎，第一跖趾关节最常见（占第一发作病例的70%以上），其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节；④症状特点：关节红、肿、热、痛，疼痛进行性加重，24~48小时达到高峰，多呈刀割样或咬噬样，难以忍受，多数患者发作具有自限性，数天至2周内可自行缓解，缓解后受累关节局部皮肤可出现脱屑和瘙痒；⑤全身症状：少数患者可伴随发热、头痛、寒战等全身症状。（三）痛风发作间歇期急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，仅表现为发作后局部皮肤色素沉着，多数患者在1年内复发，发作频率逐渐增加，受累关节增多，发作持续时间延长。（四）慢性痛风性关节炎与痛风石未经规范治疗的患者，反复发作后进入慢性阶段，MSU结晶反复沉积形成痛风石，典型部位为耳廓、第一跖趾关节、指、腕、肘、膝关节周围，痛风石可表现为大小不一的黄白色赘生物，破溃后可排出白色豆腐渣样MSU结晶；慢性炎症累及多个关节，导致关节骨质破坏、关节间隙狭窄，出现持续性关节疼痛、肿胀、畸形，甚至关节功能丧失。（五）痛风性肾损害约1/3的痛风患者会出现肾脏损害，临床分为三种类型：①慢性尿酸盐肾病：表现为夜尿增多、小分子蛋白尿、水肿、高血压，逐渐进展为慢性肾功能不全；②尿酸性肾结石：约10%~25%的痛风患者会出现尿酸性肾结石，表现为肾绞痛、血尿、排尿困难，严重者可诱发肾盂积水、肾盂肾炎；③急性尿酸性肾病：多见于肿瘤放化疗后，大量尿酸结晶阻塞肾小管，导致急性肾衰竭。四、辅助检查（一）血清尿酸检测正常嘌呤饮食3天后，空腹检测SUA，非同日两次检测结果超标即可诊断HUA，是痛风诊断的基础指标，注意：痛风急性发作期，由于应激反应促进尿酸排泄，部分患者SUA可处于正常范围，发作后1~2周复查可恢复真实水平。（二）关节液检查偏振光显微镜下观察到MSU结晶（呈负性双折光的针状或梭形结晶）是诊断痛风的金标准，鉴别其他结晶性关节炎（如焦磷酸钙沉积病的正性双折光菱形结晶），推荐对所有未明确诊断的急性关节炎患者行关节腔穿刺检查。（三）影像学检查1.X线检查：慢性痛风患者可见穿凿样骨质破坏、骨皮质侵蚀、关节间隙狭窄，对早期痛风诊断价值有限。2.超声检查：可发现关节软骨表面“双轨征”、痛风石、滑膜增生、骨侵蚀，对早期MSU沉积诊断敏感度较高，无创、价格低廉，可用于痛风筛查和随访。3.双源CT（DECT）：可特异性识别MSU结晶，敏感度和特异度可达90%以上，对于隐匿部位痛风石、不典型发作的痛风诊断价值高，是目前无创诊断痛风的首选影像学方法。（四）其他检查24小时尿尿酸检测：可用于区分尿酸排泄障碍型（尿酸排泄<800mg/d，普通饮食）和尿酸生成增多型（尿酸排泄≥800mg/d，普通饮食）痛风，指导降尿酸药物选择；肝肾功能、血糖、血脂、尿常规：用于评估基础脏器功能，筛查合并代谢综合征，指导降尿酸药物选择。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前推荐采用2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风分类标准，该标准将诊断分为两步：第一步，确认存在至少一个外周关节或滑囊肿胀、疼痛、压痛，符合准入条件；第二步，通过评分进行分类诊断，最高得分23分，总分≥8分即可诊断为痛风：①SUA水平：<4mg/dl（<240μmol/L）得-4分，4~<6mg/dl（240~<360μmol/L）得0分，6~<8mg/dl（360~<480μmol/L）得2分，8~<10mg/dl（480~<600μmol/L）得3分，≥10mg/dl（≥600μmol/L）得4分；②影像学特征：超声未见双轨征或DECT未见MSU结晶得0分，超声见双轨征或DECT见MSU结晶得3分，存在穿凿样骨质破坏得4分；③临床特征：发作关节红肿疼痛、1~2天内疼痛达到高峰、男性、既往发作过类似关节炎各得1分，首次发作累及第一跖趾关节得2分。若通过偏振光显微镜或DECT确认存在MSU结晶，可直接确诊为痛风。（二）鉴别诊断1.急性痛风性关节炎需要与以下疾病鉴别：化脓性关节炎：多伴全身高热、寒战，关节腔穿刺液为脓性，培养可发现致病菌，无MSU结晶，SUA正常。蜂窝织炎：多为软组织感染，边界不清，无明显关节腔内压痛，SUA正常，伴白细胞升高。晶体性关节炎：假性痛风（焦磷酸钙沉积病）多见于老年膝关节，X线可见软骨钙化，偏振光显微镜下为正性双折光菱形结晶，SUA正常。反应性关节炎：多有前驱肠道或泌尿道感染史，累及下肢大关节，不对称，HLA-B27多阳性，SUA正常，无MSU结晶。2.慢性痛风性关节炎需要与以下疾病鉴别：类风湿关节炎：多为对称性双手近端指间关节、掌指关节受累，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，SUA正常，无MSU结晶，影像学为骨质疏松对称性关节破坏。骨关节炎：多见于中老年人负重关节，疼痛活动后加重，SUA正常，影像学为退行性改变，无MSU沉积。六、治疗痛风治疗分为非药物治疗、急性发作期治疗、间歇期和慢性期降尿酸治疗、并发症治疗四个阶段，治疗目标是：SUA长期达标，预防急性发作，溶解痛风石，保护脏器功能，改善长期预后。（一）非药物治疗非药物治疗是痛风长期管理的基础，所有患者均需要终身坚持：1.饮食管理：限制高嘌呤食物摄入（动物内脏、海鲜、肉汤、火锅等），嘌呤摄入量控制在每日150mg以内；限制酒精摄入，禁啤酒、白酒，可少量饮用红酒；限制果糖摄入，禁用含糖饮料、高果糖水果；推荐多吃新鲜蔬菜、低GI谷物，适量摄入低嘌呤动物蛋白（低脂奶、鸡蛋、淡水鱼）；体重控制：体质指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，肥胖者需要逐步减重，减重速度过快可能诱发痛风急性发作。2.生活方式调整：每日饮水量维持在2000ml以上，以白水为主，促进尿酸排泄；规律运动，避免剧烈运动和突然受凉，每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等）；戒烟，避免二手烟暴露。3.危险因素管理：积极控制体重、血压、血糖、血脂，避免使用会升高SUA的药物，如需使用需定期监测SUA。（二）急性发作期治疗治疗原则：尽早（发作24小时内）启动抗炎止痛治疗，维持足量足疗程，急性期不启动降尿酸治疗，若患者已经长期规律服用降尿酸药物，不需要停用，发作控制后继续降尿酸治疗。推荐一线用药为三类，根据患者合并症情况选择：1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是急性发作首选药物，起效快，可快速缓解疼痛，常用药物：依托考昔120mg/日、双氯芬酸钠150mg/日、塞来昔布200mg/日，疗程至疼痛完全缓解，一般不超过7~10天；注意事项：活动性消化道溃疡/出血、严重肾功能不全、严重心功能不全患者禁用，老年患者、有消化道溃疡病史患者需要加用胃黏膜保护剂，避免两种NSAIDs联用。2.秋水仙碱：抗炎机制为抑制MSU诱导的炎症反应，小剂量疗法安全性良好，不良反应明显低于传统大剂量方案，推荐方案：首剂1mg，1小时后服用0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~3次维持，疗程至疼痛缓解；禁忌证：严重肝肾功能不全、骨髓功能抑制患者禁用，老年患者需要减量，常规剂量下不良反应轻微，可见轻度胃肠道反应。3.糖皮质激素：用于NSAIDs和秋水仙碱禁忌、无效，或合并全身症状的急性发作患者，推荐方案：关节腔内注射糖皮质激素（曲安奈德、复方倍他米松）用于单关节发作，全身给药可选择泼尼松30~40mg/日，用药3~5天后逐渐减量停用，避免长期使用糖皮质激素；注意事项：糖尿病患者需要监测血糖，消化性溃疡患者需要警惕出血风险。（三）间歇期与慢性期降尿酸治疗1.降尿酸治疗启动指征所有确诊痛风患者均建议启动降尿酸治疗，具体指征：①急性痛风发作≥2次，或发作1次但合并下列任意一项：年龄<40岁、SUA≥480μmol/L、存在痛风石/关节损害/肾结石/肾功能损害、合并高血压/糖尿病/高脂血症/冠心病/脑卒中/心力衰竭；②无症状性HUA，若SUA≥540μmol/L，无论是否合并并发症，均建议启动降尿酸治疗；若SUA≥480μmol/L，合并高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病、脑卒中、心力衰竭中任意一项，也需要启动降尿酸治疗。2.降尿酸目标值降尿酸治疗需要长期维持，根据患者病情设定目标值：①一般患者：SUA控制在<360μmol/L；②合并痛风石、慢性痛风性关节炎、反复发作（每年发作≥2次）、尿酸性肾结石/肾损害患者：SUA控制在<300μmol/L，有利于促进痛风石溶解，减少复发；不推荐SUA长期控制在<180μmol/L，过低SUA可能增加神经系统疾病风险。3.降尿酸药物选择根据SUA分型、合并症、肝肾功能选择药物：(1)抑制尿酸生成药物：适应证：尿酸生成增多型痛风、尿酸排泄障碍型痛风对促尿酸排泄药物不耐受、慢性肾功能不全患者，是目前一线降尿酸药物。①别嘌醇：价格低廉，作用确切，不良反应：超敏反应可导致重症剥脱性皮炎，死亡率高，超敏反应与HLA-B5801基因阳性高度相关，推荐中国汉族患者使用别嘌醇前常规检测HLA-B5801，阳性者禁用；起始剂量：100mg/日，逐渐加量，最大剂量600mg/日，慢性肾功能不全患者需要根据eGFR减量，eGFR<15ml/min/1.73m²禁用。②非布司他：抑制尿酸生成作用强于别嘌醇，安全性良好，主要经肝脏代谢，轻中度肾功能不全不需要调整剂量，适应证：别嘌醇不耐受、HLA-B5801阳性、轻中度肾功能不全患者；起始剂量：20~40mg/日，每2~4周监测SUA，不达标则加量，最大剂量80mg/日；注意事项：既往合并心脑血管疾病患者，需要监测心功能，避免大剂量使用。(2)促进尿酸排泄药物：适应证：尿酸排泄障碍型痛风，肾功能正常或轻度异常，无尿酸性肾结石、尿酸结石患者，禁用于重度肾功能不全、活动性尿路结石患者。①苯溴马隆：作用确切，半衰期长，每日一次给药，起始剂量：25~50mg/日，逐渐加量，最大剂量100mg/日，轻中度肾功能不全（eGFR≥20ml/min/1.73m²）可使用；不良反应：轻度胃肠道反应，少见肝毒性，用药期间需要监测肝功能，大量饮水，同时碱化尿液，避免尿酸结晶沉积。②丙磺舒：不良反应较多，目前临床较少使用。(3)新型降尿酸药物：尿酸氧化酶（拉布立酶、普瑞凯希），可以将尿酸分解为可溶性尿囊素排出体外，降尿酸作用强，用于难治性痛风、大量痛风石、肿瘤溶解综合征患者，价格较高，不良反应为过敏反应，长期使用可能产生抗体导致疗效下降。4.降尿酸治疗注意事项降尿酸治疗初期，SUA快速下降会导致沉积的MSU结晶溶解，释放炎症因子，诱发痛风急性发作，称为“溶晶痛”，因此推荐降尿酸治疗初期（前3~6个月），常规预防性使用小剂量秋水仙碱（0.5mg每日1~2次），预防急性发作，秋水仙碱不耐受者可使用小剂量NSAIDs或小剂量糖皮质激素。降尿酸治疗需要定期监测SUA，每2~4周调整一次药物剂量，达标后长期维持剂量治疗，不可自行停药