中国腰椎间盘突出症疼痛诊疗指南(2025版)

中国腰椎间盘突出症疼痛诊疗指南(2025版)一、定义与流行病学腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation,LDH）是指腰椎间盘发生退行性改变后，纤维环部分或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变，是临床腰腿痛最常见的病因之一。我国成年人LDH患病率约为15.2%，30~50岁人群为高发年龄段，占发病人群的70%以上，男性发病率高于女性，农村地区患病率高于城市地区；约90%的LDH突出部位发生于L4~L5、L5~S1节段。最新2024年全国多中心抽样调查显示，我国无症状成年人腰椎间盘突出影像学检出率达30.9%，其中仅约32%的影像学异常人群会出现疼痛等临床症状，提示影像学突出与临床症状不平行，临床诊断需结合症状、体征与影像学表现综合判断。二、诊断与分型（一）诊断标准1.病史：存在慢性腰痛反复发作病史，部分患者有急性腰扭伤、腰部外伤或长期久坐、弯腰负重诱因；疼痛表现为腰骶部局部疼痛伴下肢放射痛，腹压增高（咳嗽、打喷嚏、排便）时疼痛加重，卧床休息后可不同程度缓解。2.症状：①腰痛：95%以上患者首发症状为腰痛，多为持续性钝痛，少数表现为痉挛样剧痛；②下肢放射痛：L4~L5突出表现为大腿后侧、小腿外侧、足背放射痛，L5~S1突出表现为大腿后侧、小腿后外侧、足跟、足外侧放射痛；③神经功能异常：受累神经支配区可出现麻木、肌力下降，严重者出现大小便功能障碍；④马尾综合征：中央型巨大突出压迫马尾神经，表现为鞍区感觉异常、大小便潴留或失禁、下肢肌力下降甚至不全瘫痪，属于临床急症。3.体征：①腰部体征：腰椎生理曲度变直或侧凸，腰部活动受限，病变节段棘突间隙旁1cm处深压痛，可诱发下肢放射痛；②神经系统体征：受累神经根支配区感觉减退、肌力下降、腱反射减弱或消失，L4神经根受累表现为膝腱反射减弱、小腿前内侧感觉减退，L5神经根受累表现为拇背伸肌力下降、小腿外侧和足背感觉减退，S1神经根受累表现为跟腱反射减弱、小腿后外侧和足外感觉减退；③特殊体征：直腿抬高试验阳性（正常直腿抬高可达60°以上，抬高小于60°并伴有下肢放射痛即为阳性）、直腿抬高加强试验阳性，股神经牵拉试验阳性提示高位LDH（L2~L4）。4.影像学检查：①腰椎X线平片：作为常规初筛检查，可观察腰椎生理曲度改变、椎间隙变窄、骨质增生、椎体滑脱、脊柱侧凸等间接征象，排除骨折、结核、肿瘤等骨性病变，敏感度约62%，特异度约75%；②CT：可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态，对钙化、骨性椎管狭窄显示优于MRI，诊断符合率约83%~90%；③MRI：是LDH诊断、评估的首选影像学检查，可清晰显示硬膜囊、神经根受压情况，分辨椎间盘突出程度、髓核变性情况，鉴别椎管内占位性病变，诊断符合率可达90%以上；③CT脊髓造影（CTM）、肌电图：仅用于存在MRI检查禁忌、需要鉴别神经源性疾病时应用。（二）病理分型按突出程度分为：1.膨出型：纤维环完整，髓核因退变向椎管内局限性隆起，纤维环完整无破裂，多数经保守治疗可缓解，占LDH的40%~50%；2.突出型：纤维环破裂，髓核突入椎管，仅后纵韧带完整，是临床有症状LDH最常见类型，占30%~40%；3.脱出型：纤维环完全破裂，髓核脱出穿破后纵韧带进入椎管，可游离于椎管内，占10%~15%，多数需要手术治疗；4.Schmorl结节及经骨突出型：髓核突入椎体松质骨内或经软骨板突入椎体，仅表现为腰痛，一般无需手术治疗。三、疼痛评估LDH疼痛诊疗需常规进行规范评估，包括：1.疼痛强度评估：推荐采用数字疼痛评分量表（NRS）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，初次诊断、每一次治疗后均需进行评估，记录疼痛变化；2.功能障碍评估：推荐采用Oswestry功能障碍指数（ODI），评估疼痛对日常生活能力的影响，0~20%为功能正常，21%~40%为轻度功能障碍，41%~60%为中度功能障碍，61%~80%为重度功能障碍，81%~100%为完全功能障碍；3.情绪与睡眠评估：推荐采用焦虑抑郁量表（GAD-7、PHQ-9）筛查合并的情绪障碍，采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠质量，慢性疼痛患者合并情绪异常发生率可达45%以上，需纳入常规评估；4.神经病理性疼痛评估：约25%~35%的LDH疼痛合并神经病理性疼痛，推荐采用IDPain量表或DN4量表筛查，神经病理性疼痛对常规镇痛药物反应差，需调整治疗方案。四、治疗原则LDH治疗遵循分级阶梯治疗原则：轻度疼痛（NRS1~3分）、无明显神经功能损伤首选生活方式调整+保守治疗；中度疼痛（NRS4~6分）、保守治疗无效者选择微创介入治疗；重度疼痛（NRS7~10分）、保守治疗3个月无效、合并进行性神经功能损伤或马尾综合征者选择手术治疗。（一）保守治疗保守治疗适用于：①病程短、症状轻，不影响日常生活工作者；②影像学提示轻度膨出或突出，无严重椎管狭窄者；③高龄、基础疾病多不能耐受手术者。保守治疗总有效率约70%~80%，规范保守治疗后80%以上患者症状可获得长期缓解。1.生活方式干预：是LDH保守治疗的基础，推荐：①急性期（疼痛发作7天内）严格卧床休息2~3天，避免久坐、弯腰负重、弯腰搬重物，避免久站，久坐每30分钟起身活动腰部；②纠正不良坐姿，保持腰椎正常生理曲度，座椅选择带腰部支撑的款式，高度与膝盖平齐；③腰围保护：急性期可佩戴腰围限制腰部活动，连续佩戴不超过2周，长期佩戴可导致腰部肌肉废用性萎缩，加重症状；④康复锻炼：疼痛缓解后尽早开始核心肌群锻炼，推荐进行腹式呼吸、五点支撑、小燕飞、游泳等运动，每周锻炼至少3次，每次30分钟以上，研究显示坚持核心肌群锻炼可使LDH复发率降低40%以上。2.药物治疗：①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是缓解LDH疼痛的一线用药，可有效减轻炎性反应、缓解疼痛，常用药物包括布洛芬（每次0.3g，每日2次）、塞来昔布（每次200mg，每日1~2次）、依托考昔（每次120mg，每日1次），疗程不超过2~3周，用药期间监测胃肠道不良反应、肝肾功能，有活动性消化道溃疡、严重心肾功能不全者禁用；②肌肉松弛剂：对于合并腰部肌肉痉挛的患者，可加用乙哌立松（每次50mg，每日3次），可缓解肌肉痉挛、减轻疼痛，有效率可达65%以上；③神经营养药物：对于合并神经损伤、麻木症状的患者，推荐使用甲钴胺（每次0.5mg，每日3次），疗程可延长至3个月，可促进神经功能修复；④阿片类镇痛药：对于重度疼痛、其他药物控制不佳的患者，可短期使用弱阿片类药物，如曲马多（每次50~100mg，每日2~3次），疗程不超过7天，避免长期用药导致药物依赖；⑤抗神经病理性疼痛药物：对于确诊合并神经病理性疼痛的患者，可加用加巴喷丁（起始每日300mg，逐渐滴定至每日900~1800mg）或普瑞巴林（起始每日75mg，逐渐滴定至每日150~300mg），可有效缓解神经痛、改善睡眠；⑥中成药与外用药物：可选用具有活血化瘀、通络止痛作用的外用贴剂、膏药，或口服中成药，作为辅助治疗缓解症状，外用药物全身不良反应少，适合老年患者使用。3.物理因子治疗：常用方法包括中频电疗、干扰电疗、冲击波、牵引、热敷、针灸、推拿等，可减轻局部炎性水肿、缓解肌肉痉挛、减轻神经根压迫，改善疼痛症状。推荐腰椎牵引重量从体重的1/3开始，逐渐增加至1/2体重，每次牵引20~30分钟，每日1次，10~14天为1疗程，中央型突出、严重椎管狭窄禁用牵引；暴力推拿按摩可加重神经损伤，不推荐用于重度突出患者。（二）微创介入治疗微创介入治疗适用于：①保守治疗1~3个月无效，疼痛仍中度以上；②不能耐受开放手术、不愿意接受开放手术的患者；③无严重腰椎不稳定、脱出游离型不推荐首选介入治疗。微创介入治疗创伤小、恢复快、可重复操作，总有效率约75%~85%，术后次日即可下地活动。1.经皮椎间孔镜下椎间盘切除术（PELD）：目前临床首选的微创介入手术方式，适用于绝大多数单节段侧方型LDH，包括脱出型LDH，通过建立经皮椎间孔工作通道，直接切除突出的髓核组织，解除神经根压迫，切口仅约7~10mm，对脊柱稳定性影响极小，术后疼痛缓解率可达85%~90%，5年复发率约5%~10%。2.经皮椎间盘化学溶解术：通过穿刺向病变椎间盘内注入胶原酶溶解退变髓核，适用于膨出型、轻度突出型LDH，总有效率约70%~80%，禁忌证包括过敏体质、马尾综合征、游离型突出。3.经皮激光椎间盘汽化减压术（PLDD）、射频消融髓核成形术：通过激光或射频汽化消融部分髓核，降低椎间盘内压力，减轻神经根刺激，适用于包容性椎间盘突出、以腰痛为主的患者，有效率约70%左右。4.硬膜外糖皮质激素注射治疗：经骶管或椎间孔注射糖皮质激素联合局部麻醉药，可减轻神经根周围炎性水肿，快速缓解疼痛，适用于急性期疼痛剧烈、无明显椎管狭窄的患者，可单次注射，有效持续时间可达3~6个月，1年内注射不超过3次，禁忌证包括感染、严重糖尿病、高血压控制不佳。（三）开放手术治疗开放手术治疗适用于：①规范保守治疗3个月以上无效，症状持续加重影响生活；②合并进行性神经功能损伤，肌力下降、大小便功能异常；③马尾综合征，需急诊手术；④合并严重腰椎管狭窄、腰椎滑脱、节段性不稳定者；⑤游离型脱出髓核、巨大突出压迫硬膜囊。1.单纯髓核摘除术：适用于单纯LDH，无腰椎不稳定、椎管狭窄患者，可通过开窗、半椎板或全椎板入路摘除突出髓核，直接解除神经根压迫，疗效确切，远期优良率约80%~85%，全椎板摘除对脊柱稳定性影响略大，术后发生节段性不稳定概率约10%~15%。2.融合内固定术：适用于LDH合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱、节段性不稳定、医源性脊柱不稳定患者，行髓核摘除后行椎间植骨融合内固定，可维持脊柱稳定性，远期优良率约85%~90%，5年相邻节段退变发生率约10%~20%。3.通道辅助下微创融合术（MIS-TLIF）：属于微创化开放融合手术，通过经肌间隙入路，减少肌肉剥离，创伤小、出血少、术后恢复快，疗效与开放融合相当，近年来临床应用逐渐增多，适应证同开放融合内固定术。五、特殊情况处理1.马尾综合征：属于临床急症，一旦确诊，需在48小时内急诊手术解除压迫，手术延迟超过48小时，术后大小便功能恢复优良率从65%下降至30%以下，预后显著变差。2.青少年LDH：青少年LDH多与外伤、先天性椎间盘发育异常有关，优先选择规范保守治疗，保守治疗无效再选择手术治疗，手术优先选择椎间孔镜髓核摘除，尽可能保留椎间盘功能，避免融合手术影响脊柱发育。3.妊娠期LDH：优先选择生活方式调整、物理治疗、外用药物，避免口服药物影响胎儿，分娩后多数患者症状可自行缓解，保守治疗无效者可分娩后再考虑有创治疗。4.复发性LDH：首次术后复发率约5%~15%，对于复发患者，优先选择微创椎间孔镜手术，可获得与首次手术相当的疗效，再手术总有效率约80%以上，合并脊柱不稳定者再行融合手术。5.多节段LDH：多节段LDH占所有LDH的约10%~15%，需明确责任节段，仅对责任病变节段进行手术处理，避免不必要的多节段融合，可提高疗效、减少手术创伤。六、预后与预防（一）预后LDH整体预后良好，80%以上患者经规范保守治疗可获得长期症状缓解，约10%~20%患者需要手术干预，手术治疗优良率可达85%~90%。影响预后的因素包括：病程超过1年、合并神经功能损伤、合并糖尿病、骨质疏松、长期吸烟、肥胖、核心肌群力量薄弱，此类患者预后较差，复发风险更高。（二）预防LDH预防重点在于纠正不良生活习惯，强化腰部核心肌群力量：①避免长期久坐、久站，避免长期弯腰负重，避免腰部突然发力扭转；②控制体重，BMI控制在18.5~23.9kg/m²，肥胖会增加腰椎负荷，升高发病风险；③戒烟，吸烟会加速椎间盘退变，降低椎间盘血供，升高复发风险；④坚持规律核心肌群锻炼，推荐每周3次以